2023慢性病管理實施方案【精選7篇】

慢性病防控管理方案怎么寫？看下吧。為確保事情或工作高質(zhì)量高水平開展，往往需要預先制定好方案，方案是闡明具體行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的企劃案。方案的格式和要求是什么樣的呢?以下是小編幫大家整理的2023慢性病管理實施方案，大家一起來看看吧。

2023慢性病管理實施方案（篇1）

一、指導思想

以“十二五”規(guī)劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展為載體，提高我院醫(yī)務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區(qū)、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結(jié)合。

二、目標

慢性病管理的.最終目標不是治愈疾?。ㄒ驗楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態(tài)，獨立生活，回歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。

三、組織領(lǐng)導

成立20__年“慢性病管理”實施領(lǐng)導小組

組長：

副組長：

成員：

領(lǐng)導小組下設(shè)安全月活動指揮辦公室，設(shè)在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關(guān)活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。

五、活動內(nèi)容和安排

（一）宣傳發(fā)動階段：7月10日—7月20日

1、召開全院護理人員會議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20__年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。

2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20__年“慢性病管理”實施方案》。

3、各科室認真學習并領(lǐng)會實施方案。

（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日

影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。

（三）實施階段：8月1日—9月30日

1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領(lǐng)導下，醫(yī)護合作，制定切實可行的實施方案。

2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。

3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。

4、對基層醫(yī)療機構(gòu)進行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。試點科室要為基層衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復服務提供技術(shù)指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

5、試點科室及時對本科室醫(yī)護人員進行慢病管理相關(guān)知識培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的`診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

6、慢性病管理試點科室，注重開展社區(qū)調(diào)查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（四）總結(jié)推廣階段：10月1日—12月30日

1、總結(jié)階段：

試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開全體護士長會議，進行經(jīng)驗交流。

2、推廣階段：

將試點科室好的經(jīng)驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

六、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導，推進方案實施。

在開展慢性病管理的過程中，領(lǐng)導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵等措施，大力加強醫(yī)護人員動員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。

（二）履行部門職責，落實綜合措施。

加強部門間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監(jiān)督的工作機制，協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。

2023慢性病管理實施方案（篇2）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

一、工作目標

1、完成20__年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、建檔工作目標

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標

1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者

2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

4、對高危人群的干預有記錄及效果

2023慢性病管理實施方案（篇3）

為貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，促進公共衛(wèi)生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術(shù)指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

（一）對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；

（二）推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險；

（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上；

（四）開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。

二、工作范圍和內(nèi)容

（一）工作范圍

在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。

（二）工作內(nèi)容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點：實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。

對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經(jīng)率不低于90%。

基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。

4、根據(jù)全民健康生活方式行動總體方案（20__—20__）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、實施時間

自20__年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

四、工作評估和績效考核

按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對管理率、隨訪率等相關(guān)指標進行評估考核。

2023慢性病管理實施方案（篇4）

為進一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務項目》（20__版）服務要求，結(jié)合我市實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標：

1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；

2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；

3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

①對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關(guān)資料；

②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

二、建檔和健康管理目標

1、高血壓：

1）高血壓患者健康管理率≥50%

2）高血壓規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范要求：

①檔案記錄（面訪4次）

②體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

③電話復核一致率≥80%

3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

2、糖尿?。?/p>

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

①檔案記錄（至少4次面訪）

②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）

③電話復核一致率≥80%

3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%

三、具體實施方法

1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護人員負責，統(tǒng)一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統(tǒng)一匯總和篩查；

2、截止20__年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。

3、由全科醫(yī)生團隊每日下沉社區(qū)進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態(tài)管理及維護。

2023慢性病管理實施方案（篇5）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1）、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。

2）、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3）、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的.規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4）、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5）、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6）、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調(diào)查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導和考核

１、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

2023慢性病管理實施方案（篇6）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20__年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

20__年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛(wèi)生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導4月7號世界衛(wèi)生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。

一、老年人管理、督導

1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

二、高血壓管理、督導

1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導

1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導

1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。

2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。

五、健康教育

1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。

2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應對的宣傳教育。

六、死因監(jiān)測管理、督導

1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6‰。

2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。

3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。

2023慢性病管理實施方案（篇7）

為進一步完善右江區(qū)慢性病防控服務體系，有效推進慢性病防控工作規(guī)范開展，切實提高居民健康水平，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)實施方案（試行）的通知》桂衛(wèi)疾控[20_]27號和《百色市右江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)20_年右江區(qū)迎接自治區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)復審工作方案的通知》（右政辦電〔20_〕103號）文件要求，特制定本實施方案，本方案有效期暫定為5年。

一、目標要求

通過強化政府慢性病防控服務職能，健全服務網(wǎng)絡、優(yōu)化資源配置、理順管理體制、提升服務能力，構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工合作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的整合性慢性病綜合防控體系，推動利通區(qū)國家慢性病綜合防控示范區(qū)（以下簡稱示范區(qū)）建設(shè)規(guī)范開展。具體要求如下：

(一）完善體系

明確右江區(qū)轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控服務職能，加強村（社區(qū)）慢性病防控服務平臺建設(shè)，按照百色市衛(wèi)健委劃分的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病防控職能，建立信息共享、互聯(lián)互通的工作機制，積極打造右江區(qū)慢性病防控機制。

（二）提升效能

加強專業(yè)慢性病防控機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高人才隊伍建設(shè)水平；加強慢性病防控服務投入機制，完善慢性病防控機構(gòu)的運行體系，強化對慢性病防控機構(gòu)和防控項目的考核評價，提高慢性病防控隊伍的服務能力，推進我區(qū)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

二、加強組織領(lǐng)導

右江區(qū)轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)要把發(fā)展和完善慢性病防控體系建設(shè)作為重要工作來抓，提供必要的支持性政策，促進慢性病防控服務體系建設(shè)，保障開展慢性病防控所需的人員、經(jīng)費、業(yè)務用房和適宜設(shè)備，進一步提高慢性病防控水平，更好地滿足居民的健康保障需求。成立由局主要任組長、各醫(yī)療單位負責人為成員的右江區(qū)慢性病防控工作領(lǐng)導小組，全面負責我區(qū)慢性病綜合防控工作的組織實施、協(xié)調(diào)管理等工作，定期召開會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決工作過程中存在的問題。右江區(qū)衛(wèi)生健康局慢性病防控工作領(lǐng)導小組成員名單如下：

組? 長：

副組長：

成? 員：

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由羅丁寧區(qū)衛(wèi)生健康局副局長擔任，副主任由陸建章區(qū)疾控中心主任擔任，示范區(qū)辦公室負責我區(qū)慢性病綜合防控工作的組織實施、協(xié)調(diào)管理等工作，定期召開會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決工作過程中存在的問題。

三、健全慢性病防控服務體系

（一）合理分工

1．公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)職責。主要負責協(xié)助組織實施全區(qū)慢性病防控規(guī)劃，履行慢性病防控服務職能，開展基本慢性病防控和重點慢性疾病監(jiān)測，承擔轄區(qū)慢性病防控業(yè)務管理、人員培訓、技術(shù)指導、督導評估等工作。?

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的慢性病防控服務職能。在保障基本人力配置和運作經(jīng)費的前提下，逐步調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)的慢性病防控職能，強化基本慢性病、重點慢性病的監(jiān)測、干預及早診早治等防控職能。

3．提高各級醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控監(jiān)測協(xié)作能力。加強慢性病防控專業(yè)機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通協(xié)作，以項目帶動防治技術(shù)合作，以信息化驅(qū)動衛(wèi)生資源共享，全面提升慢性病防控監(jiān)測效率。

4.示范區(qū)工作職責具體分工如下

右江區(qū)衛(wèi)生健康局：主要負責示范區(qū)建設(shè)組織領(lǐng)導，承擔示范區(qū)領(lǐng)導小組辦公室職責，協(xié)調(diào)各部門、單位開展規(guī)范開展慢性病防控工作，落實慢性病防控工作經(jīng)費；制定實施慢性病防控服務體系建設(shè)的方案，明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責；負責督導慢性病防控服務體系的有效運行，建立完善慢性病防控服務體系的運行、質(zhì)控、績效評價機制；開展無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)工作，動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；定期組織督導考核各醫(yī)療衛(wèi)生單位工作運行情況，落實獎罰措施，確保各項工作落實到位；建立分級制度，依托信息平臺實現(xiàn)主分級診療，推進家庭醫(yī)生簽約服務；建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務、診療信息互聯(lián)互通。應用互聯(lián)網(wǎng)、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務；每5年制定含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報告，并在政府網(wǎng)站上發(fā)布協(xié)調(diào)組織慢性病綜合防控工作與社區(qū)文化建設(shè)、健康城市建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務與公共產(chǎn)品等相關(guān)項目有機銜接整合；組織開展健康社區(qū)、健康單位、健康企業(yè)、健康學校、健康家庭、健康餐廳、健康小屋、健康主題公園等健康支持性環(huán)境建設(shè)工作；組織開展4次健康主題日大型宣傳活動，內(nèi)容包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等；組織開展居民重點慢性病核心知識調(diào)查，確保知曉率≥60%，開展18歲以上高血壓、糖尿病知曉率調(diào)查，分別達到60%和50%以上；負責督促檢查全區(qū)慢性病患者自我管理小組活動，確保社區(qū)覆蓋率達到50%；積極爭取項目，開展心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；對全區(qū)35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作進行指導檢查，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區(qū)年度平均水平的5%；規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔；每5年開展一次慢性病防控社會因素調(diào)查，總結(jié)有創(chuàng)新、特色案例。

右江區(qū)疾控中心、區(qū)人民醫(yī)院：協(xié)助區(qū)衛(wèi)健局做好示范區(qū)領(lǐng)導小組辦公室工作，負責示范區(qū)建設(shè)各項工作的技術(shù)指導工作；負責對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和對口支援，建立有效的合作關(guān)系；區(qū)疾控中心有獨立的慢性病防控科室，配備專職人員，專職人員占本機構(gòu)專業(yè)人員總數(shù)的比例≥10%。

衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健院：協(xié)助區(qū)衛(wèi)健局做好示范區(qū)領(lǐng)導小組辦公室工作，負責示范區(qū)建設(shè)各項工作的技術(shù)指導工作。

右江區(qū)人民醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院：設(shè)置單獨的科室負責慢性病防控工作，有專職的公共衛(wèi)生人員承擔慢性病防控工作，每年組織對基層醫(yī)療機構(gòu)的慢病專業(yè)培訓不少于2次；基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有單獨的科室負責慢性病防控工作；基層醫(yī)療機構(gòu)有專職的公共衛(wèi)生人員承擔慢性病防控工作；基層醫(yī)療機構(gòu)每年接受上級培訓不少于4次；基層醫(yī)療機構(gòu)每年組織對村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)護人員的培訓不少于2次；設(shè)置自助式健康檢測點，并提供個性化健康指導,并要求轄區(qū)村衛(wèi)生室設(shè)置自助式健康檢測點，覆蓋率達到40%以上；組織各村開展慢病自我管理小組活動，覆蓋率達到100%；建立35歲首診測血壓制度，首診測血壓率≥90%，并開展簡短戒煙服務培訓；開展血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等4種技術(shù)，提供服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率≥50%；提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%，高危人群納入健康管理率≥30%；開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務；落實家庭醫(yī)生簽約服務，一般人群30%、重點人群60%。簽約團隊負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務；加強高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提供18歲以上人群知曉率，高血壓、糖尿病知曉率分別達到60%和50%；加強對全區(qū)35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區(qū)年度平均水平的5%；建設(shè)中醫(yī)服務區(qū)，開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識的宣傳及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣；嚴格按照自治區(qū)醫(yī)保藥品報銷目錄優(yōu)先配備使用基本藥物；協(xié)助疾控中心開展慢病宣傳和各項監(jiān)測工作；指導轄區(qū)鎮(zhèn)、街道辦、居委會開展慢病示范區(qū)建設(shè)工作。

（二）完善平臺

1.發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的基層網(wǎng)底作用。優(yōu)化慢性病防控人員結(jié)構(gòu)，使其成為落實慢性病防控的基礎(chǔ)平臺。逐步建立慢性病防控片區(qū)責任制，以網(wǎng)格化分片包干的形式將基本和重點慢性病防控工作落實到基層醫(yī)療機構(gòu)。區(qū)慢性病防控專業(yè)機構(gòu)的人員要定期到基層醫(yī)療機構(gòu)督導指導，與基層慢性病防控工作人員共同為居民提供慢性病防控服務。

2.提高基層慢性病防控機構(gòu)規(guī)范化管理水平。在市疾控中心的配合指揮下制定培訓方案，對基層慢性病防控機構(gòu)落實慢性病綜合防控工作實施培訓，實現(xiàn)基本和重點慢性病防控工作的規(guī)范化管理。

（三）明確功能定位

明確醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控服務職能。根據(jù)國家慢性病防控規(guī)劃要求，各醫(yī)療機構(gòu)必須規(guī)范履行慢性病防控服務職能，承擔慢性病監(jiān)測報告、慢性病健康教育與健康促進等慢性病防控服務。要合理配置慢性病防控內(nèi)設(shè)機構(gòu)，完善慢性病防控服務管理制度，落實慢性病防控工作責任，確保人員、措施到位。

四、持續(xù)提升服務能力

（一）完善慢性病防控服務投入保障機制

1．建立健全慢性病防控服務經(jīng)費保障機制，逐步增加基本和重點慢性病防控工作內(nèi)容，爭取政府資金支持，根據(jù)實際需要，合理安排重大慢性病防控項目所需資金。

2．推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室機構(gòu)慢性病防控能力標準化建設(shè)。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室機構(gòu)慢性病監(jiān)測檢 測相關(guān)基本設(shè)備配置。

3．鼓勵社會力量參與慢性病防控服務，政府對其提供的慢性病防控服務以購買服務的方式給予補償，形成多元化的慢性病防控服務提供模式。

（二）完善慢性病防控人才隊伍保障機制

1.加強慢性病防控技術(shù)隊伍建設(shè)，科學編制我區(qū)疾病預防控制機構(gòu)慢性病專業(yè)隊伍建設(shè)標準，保障慢性病專業(yè)人員配置比例。基層醫(yī)療機構(gòu)選派優(yōu)秀人員到市級公共衛(wèi)生指導單位、醫(yī)療機構(gòu)學習交流的方式，建立跨學科、多學科聯(lián)合培養(yǎng)機制，促進人才在公共衛(wèi)生學科之間、慢性病防控與臨床醫(yī)學等其他相關(guān)學科之間相互磨合，培養(yǎng)造就一批復合型慢性病防控人才隊伍，進一步優(yōu)化我區(qū)慢性病防控機構(gòu)人才結(jié)構(gòu)。

2．推進機構(gòu)人事制度改革。繼續(xù)推進崗位設(shè)置和績效工資制度改革，嚴格按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理、按崗定薪，提高慢性病防控機構(gòu)人才資源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計委統(tǒng)一安排，建立互聯(lián)互通的慢性病防控服務網(wǎng)絡。以衛(wèi)生信息共享和交換系統(tǒng)為平臺，以數(shù)字化居民健康數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，提高全區(qū)慢性病防控服務效率。

（四）完善慢性病防控服務協(xié)作機制

建立社會參與慢性病防控的新格局。調(diào)動機關(guān)、學校、社區(qū)、企業(yè)和居民參與慢性病防控的積極性，強化廣播電影電視、報刊雜志、網(wǎng)站等新聞媒體慢性病防控公益宣傳職責，完善全民健康促進和健康教育網(wǎng)絡，普及群眾性健康常識，提高市民自我保健能力。完善基層醫(yī)療機構(gòu)與轄區(qū)村（居）委會的溝通協(xié)作關(guān)系，促進慢性病防控工作的實施。

五、強化督導考核制度

區(qū)衛(wèi)健局將慢性病綜合防控工作納入考核項目中，明確職責分工，同督導、同考核，以促進慢性病防控服務體系的持續(xù)完善。