4.腔內(nèi)熱療

　　(1)激光治療：有關(guān)前列腺激光治療的技術(shù)很多，早期常用的激光源有兩類：釹-釔鋁石榴石和鈥-釔鋁石榴石激光。有多種凝固壞死技術(shù)被采用。如 TRUS引導(dǎo)下經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)(TULIP)。在TULIP術(shù)中把光纖置于尿道內(nèi)，在TRUS引導(dǎo)下從膀胱頸慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通過超 聲監(jiān)測。傳統(tǒng)的Nd∶YAG和半導(dǎo)體激光組織穿透較深，選擇性組織吸收強(qiáng)，止血效果好，但組織熱損傷大，術(shù)后水腫明顯，在作為BPH治療時(shí)效果不夠理想。 鈥激光(holmium laser)是近來應(yīng)用于泌尿外科的新的激光技術(shù)。HoLRP的激發(fā)遞質(zhì)是稀有金屬鈥及1個(gè)YAG晶體，具有切割和電凝的雙重作用。holmium laser是一種不可見光，位于光譜的近紅外區(qū)，水在這個(gè)波長的吸收系數(shù)較大，水對(duì)其吸收較強(qiáng)。而組織內(nèi)主要由水分組成，因而holmium laser能量主要集中在組織表層，穿透深度僅4mm。holmium laser可對(duì)軟組織進(jìn)行精確氣化和凝固。激光的止血速度比電刀快60倍，在有效深度內(nèi)可引起血管內(nèi)皮組織變性，腫脹，致使管腔狹窄乃至完全封閉，即使大 于1mm的血管也可止血。Gilling等用holmium laser或Ho和Nd∶YAG發(fā)出的激光治療BPH 364例。IPSS與Qmax顯著改善，術(shù)后插管時(shí)間不到1天，所有患者均未輸血。新西蘭研究小組不久發(fā)現(xiàn)Nd∶YAG激光是多余的，僅有holmium laser就可在不接觸的模式下有效止血。Gilling等隨機(jī)選擇120例患者對(duì)holmium laser與TURP進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，結(jié)果顯示：holmium laser組與TURP組相比平均手術(shù)時(shí)間較長(42.1min∶25.78min)，但平均留置尿管時(shí)間短(20min∶37.2min)，平均住院時(shí)間短(26.4min∶47.4min)，術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短(35.7min∶99.6min )。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪Qmax，術(shù)后6個(gè)月壓力-流量分析兩組相近，IPSS評(píng)分兩組相同。holmium laser能獲得TURP一樣的排尿通道，達(dá)到TURP的效果。綠激光(PVP)是1996年開始應(yīng)用于BPH治療的微創(chuàng)技術(shù)。PVP應(yīng)用 Greenlight PV激光系統(tǒng)對(duì)前列腺進(jìn)行汽化治療。Kuntzman等最先在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，隨后Malek為1組患者進(jìn)行治療。該治療方法汽化效果較好，不止血，時(shí)間短，術(shù)后幾乎不沖洗，留置尿管時(shí)間短，患者術(shù)后兩天即可恢復(fù)正常工作和生活。對(duì)高齡高?；颊哂葹檫m用。但該激光僅對(duì)軟組織有效，不能用于腔內(nèi)碎石。組織汽化，沒有組織可供病理檢查，對(duì)其遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。

　　(2)微波治療：微波熱療(TUMT)通常經(jīng)尿道置入導(dǎo)尿管施行，同時(shí)要置入冷卻裝置來減輕高溫對(duì)尿道黏膜的損傷。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)中都充分證 明TUMT可造成前列腺顯著的病理改變。Bostwick和Larson在13只狗體內(nèi)用16～45W的熱療使狗前列腺內(nèi)部溫度高于45℃，研究其熱療效果，發(fā)現(xiàn)急性期組織改變的特點(diǎn)是環(huán)繞尿道的前列腺組織發(fā)生凝固性壞死并伴出血，17天后的亞急性期表現(xiàn)是出血壞死被吸收，24～38天仍可見到早期就已有 的前列腺尿道部囊狀擴(kuò)張，所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也觀察TUMT在不同時(shí)期的病理變化，從另一個(gè)角度證實(shí)TUMT后前列腺的顯著病理 變化。他們所采用的微波技術(shù)使前列腺內(nèi)熱輻射溫度平均達(dá)到47℃。Brehmer等用TUNEL法分析發(fā)現(xiàn)壞死灶周圍的細(xì)胞呈凋亡狀態(tài)，他們認(rèn)為未達(dá)到壞死程度的熱療溫度可引起組織凋亡。

　　在北美的很多臨床研究和歐洲的多數(shù)實(shí)驗(yàn)都證實(shí)：高溫技術(shù)可以改善癥狀評(píng)分、提高尿流率。但同激光治療一樣，此技術(shù)仍需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效和成本效益比。近年來許多研究者對(duì)TUMT的療效進(jìn)行研究，并與TURP的療效和安全性進(jìn)行比較。Ransoy等報(bào)道治療后AUA癥狀評(píng)分下降了 56%，Qmax增加45%，從9.3ml/s上升到13.4ml/s。術(shù)前97%患者受癥狀困擾，而術(shù)后1年只有25%患者仍有明顯癥狀。Javle也得到了令人鼓舞的治療效果。Larson等用Vrologix Targis導(dǎo)管治療169例患者，6個(gè)月后隨訪結(jié)果是平均AUA評(píng)分下降50%，平均Qmax增加51%(從7.8ml/s上升到11.8ml /s)，TUMT后無需重新治療。Bute對(duì)115例TUMT治療組與安慰劑對(duì)照組進(jìn)行比較，隨訪3個(gè)月，Madsen癥狀評(píng)分下降55%，而對(duì)照組下降 28%，平均Qmax上升58%，對(duì)照組上升17%。其他一些研究者也有類似的結(jié)果。Moloin等指出安慰劑治療也確實(shí)有效。Dahlstrand等將 TUMT與TURP進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)TURP改善癥狀評(píng)分的效果更顯著一些，達(dá)90%，而TUMT為78%。Qmax 從8.6ml/s上升到17.6ml/s，而TUMT從8.6ml/s上升到12.3ml/s。隨訪2年仍無改變。Ancoma等也對(duì)兩種治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TURP改善癥狀評(píng)分為74%，TUMT為56%，Qmax TURP可達(dá)19.1ml/s而TUMT只達(dá)到15ml/s。30個(gè)月結(jié)果無明顯變化。D’Annod等認(rèn)為TUMT不能顯著改善客觀的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。關(guān) 于TUMT時(shí)效穩(wěn)定性研究還沒有取得一致的效果。TUMT是一種安全易為患者接受的治療方法，并發(fā)癥較少。隨著技術(shù)的改進(jìn)，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成為一種替代其他療法的重要技術(shù)。

　　(3)射頻治療(RF)：熱療的另一技術(shù)是利用頻率較高的交變電場產(chǎn)生的射頻電流作為加熱源，與微波不同，射頻必須有兩個(gè)能構(gòu)成回路的電極，一個(gè)置于后尿道，一個(gè)置于大腿根部。RF治療的溫度須超過45℃，否則不會(huì)取得滿意的治療效果。RF引起的熱損傷的形成主要集中在腺瘤部位，這樣可以保持尿道黏 膜的完整性，術(shù)后排尿刺激癥狀并不嚴(yán)重。從一項(xiàng)關(guān)于RF治療資料的回顧分析可見，RF可以明顯消除癥狀，可輕微改善尿流率，減少剩余尿。目前還沒有設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)，還不能證明其遠(yuǎn)期效果和有效時(shí)間，RF治療遠(yuǎn)不能取代TURP，只能作為一種補(bǔ)充治療，選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，不要以手術(shù)效果不佳的代價(jià)換取較高的安全性和較少的并發(fā)癥。