肝內(nèi)膽管結(jié)石最佳治療方法
肝膽管結(jié)石亦即肝內(nèi)膽管結(jié)石，是指肝管分叉部以上原發(fā)性膽管結(jié)石，那么，對于患上肝內(nèi)膽管結(jié)石該怎么治療呢?接下來，學習啦小編就和大家分享肝內(nèi)膽管結(jié)石最佳治療方法，希望對大家有幫助!
肝內(nèi)膽管結(jié)石最佳西醫(yī)治療方法
肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，是外科臨床上的一個難題。由于認識上，解剖上，病理上，技術(shù)上多方面的原因，致使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，還存在很多問題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認真對待。
1、肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的難點 由于肝膽管結(jié)石的病理十分復雜，在思想認識上它是區(qū)別于膽囊結(jié)石的另一病種，不能按照治療膽囊結(jié)石的原則和方法來處理肝膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石可以采用口服或穿刺滴注溶石藥治療，并取得一定效果，肝內(nèi)膽管結(jié)石目前尚無理想的溶石藥;膽囊結(jié)石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內(nèi)膽管結(jié)石就不能廣泛切除膽管，加以肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)外病灶分散，往往合并肝內(nèi)外膽管狹窄和擴張，從技術(shù)上講有時難以一次在手術(shù)中完全予以處理。有時病人處于急性膽管炎、休克等危重狀態(tài)，急癥手術(shù)，術(shù)前情況不清或僅允許進行應急措施，遺留肝內(nèi)病變。肝膽管結(jié)石合并肝硬化、門脈高壓癥，手術(shù)治療非常困難等原因，致使肝膽管結(jié)石的外科治療，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后殘余結(jié)石和膽管狹窄。國內(nèi)統(tǒng)計肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率高達40%～70%，遺留肝內(nèi)膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術(shù)。嚴重的是很多病人隨著手術(shù)次數(shù)的增加，病理情況更加復雜，膽管狹窄更易發(fā)生，又需再次手術(shù)。因此增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。
2、肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的原則 隨著醫(yī)療實踐的提高和診療技術(shù)的進步，系統(tǒng)方法提高了處理肝膽管結(jié)石，必須堅持整體性，綜合性與辯證性原則的認識。影像學檢查和肝門解剖立體成像的概念，使傳統(tǒng)的肝外手術(shù)轉(zhuǎn)為肝內(nèi)手術(shù)成為可能。對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，運用肝外科技術(shù)，處理肝門部和肝內(nèi)大膽管，以達到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結(jié)石外科治療原則，即取凈結(jié)石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結(jié)石的復發(fā)。
3、作好術(shù)前準備，避免急癥手術(shù) 按照治療原則進行系統(tǒng)規(guī)劃與整體設計。對肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，盡量不在急癥時，特別是病理情況不甚清楚情況下進行手術(shù)。可以采取中西醫(yī)結(jié)合方法，給予適當抗生素，經(jīng)鼻膽道管進行膽管減壓，或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，度過急癥期。術(shù)前積極治療各種并發(fā)癥，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內(nèi)外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據(jù)病變和實際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術(shù)。如為已行多次手術(shù)的病例，更應慎重考慮，周密設計，爭取成為最后一次手術(shù)。
4、組合手術(shù)與后續(xù)治療
(1)組合手術(shù)：肝膽管結(jié)石外科治療的要求，很難用某一手術(shù)方式，在一次手術(shù)中徹底解決，必須采取多種手術(shù)方式組合起來，進行互補，以滿足治療的需要。例如位于左葉結(jié)石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時合并肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術(shù)，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補，只要肝外膽管下端無狹窄，盡量以膽管成形術(shù)來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結(jié)石，且合并肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內(nèi)1～2級肝管，解除膽管狹窄和取凈肝內(nèi)結(jié)石，現(xiàn)在用超聲碎石鏡直接進入肝內(nèi)膽管進行碎石，因為有電視監(jiān)視，可以到達3～4級膽管進行碎石。并且它是邊碎邊吸，大多數(shù)病例可在術(shù)中全部清除結(jié)石，加上術(shù)后膽道鏡治療，提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。
如果肝外膽管狹窄已不能利用，或為再次手術(shù)患者，處理肝內(nèi)結(jié)石及解除膽管狹窄以后，則宜行肝門膽管或肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。重要一點是如肝內(nèi)遺留病灶，特別是肝內(nèi)膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術(shù)，則術(shù)后不但未解決膽汁通暢引流，而且會增加腸膽反流，發(fā)生膽道感染或嚴重膽管炎，或使結(jié)石復發(fā)，是臨床上常見的再手術(shù)的原因。
(2)后續(xù)治療：即在手術(shù)中置入肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)導管，這種導管可以是單純導管，也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據(jù)肝內(nèi)外有無殘留結(jié)石，有無膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內(nèi)、外膽管狹窄或吻合口內(nèi)的支撐導管，氣囊導管，皆需要保留較長時間，一般6～12個月。對于需要長期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。
膽管內(nèi)導管術(shù)后可以起到多方面的作用：
?、龠M行感染膽汁的引流;
?、谥文懩c吻合口;
③支撐和擴張膽管狹窄;
?、芡ㄟ^導管進行滴注藥物，抗炎、止血、溶石;
?、萃ㄟ^導管以聲頻液壓震蕩碎石;
?、藿?jīng)導管竇道用膽道鏡取殘余結(jié)石或碎石治療;
?、呓?jīng)導管進行膽道造影，觀察肝內(nèi)外膽管的病理情況，決定下一步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術(shù)治療的繼續(xù)和補充，只有組合手術(shù)與后續(xù)治療很好的結(jié)合起來，才能提高肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的效果。
5、肝膽管結(jié)石幾個困難問題的處理
(1)肝膽管結(jié)石并發(fā)肝硬化門脈高壓癥：肝膽管結(jié)石肝臟的病理變化，主要是膽管周圍的肝組織和匯管區(qū)，隨著慢性炎癥的發(fā)展，肝組織纖維化，門靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區(qū)內(nèi)肝動脈明顯擴張，內(nèi)徑增粗，門靜脈血流受到壓迫，回流血減少，肝組織萎縮，是產(chǎn)生門脈高壓癥的原因。加上反復發(fā)作的膽管炎和膽管周圍炎，膽汁淤滯，肝細胞損害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門脈高壓癥也愈加發(fā)展。所以，肝膽管結(jié)石病人的門脈高壓癥是繼發(fā)的，是長期膽管梗阻，嚴重黃疸肝硬化的結(jié)果。此類病人除一般門體間側(cè)支循環(huán)外，肝門肝外膽道區(qū)域有大量的靜脈網(wǎng)和曲張靜脈，手術(shù)的最大困難是手術(shù)中難以控制的大出血，是導致手術(shù)失敗的主要原因。如果為再次手術(shù)，則難度更大。
處理原則：對于這種復雜病例首先是加強手術(shù)前準備，控制感染，改善肝功能，然后分期手術(shù)。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門靜脈壓力，為減少手術(shù)出血作準備。第2步在術(shù)后3～6個月，根據(jù)情況再作肝膽管結(jié)石的徹底手術(shù)。
(2)肝膽管結(jié)石多次手術(shù)的再手術(shù)：肝膽管結(jié)石由于它的病理復雜性，手術(shù)后膽石的殘留率和復發(fā)率很高，或因以前手術(shù)方式不當，復發(fā)性化膿性膽管炎屢屢發(fā)作，以致多次手術(shù)并使病理情況更加復雜化。當需要再手術(shù)時，無疑增加了手術(shù)的難度。
處理原則除參照膽道再手術(shù)有問題外，主要注意以下幾點：
①術(shù)前加強全身情況的改善，全面分析病人再手術(shù)的原因，重點是解決殘余結(jié)石，膽管狹窄，建立或修復通暢的膽流，矯治以前手術(shù)的缺陷，改善或設置防膽腸反流措施，減少術(shù)后膽道感染和結(jié)石復發(fā)。
?、谑中g(shù)選擇適當?shù)氖中g(shù)入路，通過肝臟包膜以解剖顯露肝橫裂深部膽管，有時會遇到難以控制的出血，對于肝臟包膜粘連增厚，血管叢增多時，盡量從肝包膜外分離，出血以電凝止血，仔細辨認組織，切忌盲目鉗夾，需要時可予縫扎止血。同時要考慮到肝膽管結(jié)石病人的肝臟轉(zhuǎn)位，肝門結(jié)構(gòu)的移位，可以邊穿刺邊分離，找到肝外膽管。
?、坌g(shù)中配合B超，術(shù)中造影，肝門實在難以解剖時，可經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石或引流。
(3)肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的處理：肝膽管結(jié)石術(shù)后仍有殘余結(jié)石，是外科治療中的一個難題。雖然隨著外科技術(shù)的不斷改進，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率仍然很高。黃志強等統(tǒng)計國內(nèi)19個省市4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后，殘石發(fā)生率為30.36%，還有報告術(shù)后殘石率高達90%。
治療原則：
?、俜e極治療因殘石引起的并發(fā)癥，例如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等。
?、谛g(shù)后帶有膽道導管者，于術(shù)后4～6周，可經(jīng)導管竇道用膽道鏡碎石和取石。其方法：A.如有膽管狹窄者，先以經(jīng)竇道進行膽道鏡或氣囊導管擴張。也可配合十二指腸鏡行乳頭括約肌切開術(shù)，解決膽總管下端的狹窄;B.膽道鏡取石，膽道鏡經(jīng)導管竇道要細心輕柔，根據(jù)術(shù)前診斷和膽管內(nèi)的情況，如膽管炎癥，有絮狀物，判定殘石的部位，或在B超引導下，進入肝內(nèi)膽管。對于大塊結(jié)石，可先用碎石鉗咬碎，然后夾出。肝內(nèi)膽管取凈后，再檢查肝外膽道，直至膽總管下端開口。如一次不能取凈，可以多次取石。每次間隔時間3～5天，遇有術(shù)后膽管炎者，則應在炎癥控制以后再行取石。每次取石以后，都應把導管重新放到膽管內(nèi)，一方面便于引流，而且為以后再次取石創(chuàng)造條件。對于4級以上肝內(nèi)膽管，膽道鏡不能進入時，可先行聲頻液壓震動碎石，使末梢膽管結(jié)石松動至大膽管再行取石?；蛘哂眉毮懙犁R到膽管開口處，用取石鉗進到遠端膽管內(nèi)取石。
難以處理的殘余結(jié)石是因為T形管或肝內(nèi)導管管徑太細，或為導管的竇道盤旋曲折，膽道鏡不能進入。此種情況要先用導絲引入導管，間隔3～5天更換較粗導管，逐漸擴張，或由導絲引導進入膽道鏡，進行取石。其次就是殘余結(jié)石的膽管支開口狹窄，此種狹窄多為相對狹窄或膜狀狹窄，用膽道鏡直接擴張多可通過。如狹窄比較嚴重，膽道鏡難以擴張時，則需進入導絲引導擴張管，先行擴張，以后再用膽道鏡取石。再者因為殘余結(jié)石位于肝右葉后段支或尾段支，膽管開口成角，膽道鏡難以找到或難以進入。此種情況應在術(shù)前參考B超、CT、ERCP等影像學檢查，研究殘石位置，并在B超導向下由竇道進入膽道鏡尋找膽管開口，如開口角度過小，可使膽道鏡側(cè)行彎曲進入取石。
?、坌g(shù)后已無膽道導管者的殘余結(jié)石，治療就比較困難。所以在病人術(shù)后拔除膽道引流管以前，常規(guī)要進行膽道造影或膽道鏡檢查，確認沒有殘石和膽管狹窄時，才可拔管。如在已無膽道引流管情況下，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，治療方法包括：
A.服用排石中藥，適合于肝內(nèi)外膽管無狹窄，結(jié)石不是過大(0.5～1.0cm)，膽石位于大膽管或膽總管者。采用疏肝利膽方劑，加以電極板，射流震蕩儀，循經(jīng)按摩儀，經(jīng)穴壓迫或針刺排石等。
B.膽石位于膽總管時，可經(jīng)十二指腸鏡網(wǎng)籃取石，需要時先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。
C.經(jīng)皮穿刺選擇性膽管置管(SPTCD)，通過該導管可滴注溶石劑，如6-偏磷酸鈉、依地酸二鈉、膽酸、肝素、橘油、豬膽汁等。此種情況再配合聲頻液壓震蕩碎石，可提高清除殘石效果。
D.應用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡或經(jīng)口膽道鏡，進行取石和置內(nèi)支撐管治療膽管狹窄。
肝內(nèi)膽管結(jié)石最佳中醫(yī)治療方法
肝內(nèi)膽管結(jié)石多由氣滯血瘀、濕濁壅滯所致，濕熱易阻遏氣機，氣滯不能行血，使肝經(jīng)血瘀，經(jīng)絡閉阻，日久膽汁運行不暢，瘀久形成結(jié)石;肝經(jīng)氣滯血瘀， 經(jīng)絡不通，不能疏泄脾胃，日久脾失健運，不能運化水濕，濕濁內(nèi)生、壅滯而成結(jié)石。因此，治療以行肝膽之氣;活血化瘀、祛濕為主要手段。中藥枳殼、香附、厚 樸、佛手行氣化濕，穿山甲、當歸、郁金、川牛膝、丹參活血化瘀、通經(jīng)絡，雞內(nèi)金化結(jié)石，柴胡疏肝行氣，炒白芍柔肝止痛?，F(xiàn)代藥理研究顯示，雞內(nèi)金、枳殼、 香附、厚樸、佛手有興奮胃腸功能，可促進膽汁分泌;穿山甲、丹參、川牛膝、當歸、郁金有改善血液循環(huán)、解痙的作用;柴胡有鎮(zhèn)痛解熱的作用;白芍有鎮(zhèn)靜的作用。
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