腎病綜合征最好的治療方法
腎病綜合征是以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。那么，對于腎病綜合征要如何治療呢?接下來，學(xué)習(xí)啦小編就和大家分享腎病綜合征最好的治療方法，希望對大家有幫助!
腎病綜合征最好的西醫(yī)治療方法
腎病綜合征是腎內(nèi)科的常見疾患，常用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療。原則為控制水腫，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制感染及并發(fā)癥。合理使用腎上腺皮質(zhì)激素，對復(fù)發(fā)性腎病或?qū)に啬退幷邞?yīng)配合使用免疫抑制藥，治療不僅以消除尿蛋白為目的，同時(shí)還應(yīng)重視保護(hù)腎功能。
1、一般對癥處理
(1)休息與活動：腎病綜合征發(fā)生時(shí)應(yīng)以臥床休息為主，在一般情況好轉(zhuǎn)后。水腫基本消退后可適度床上及床邊活動，以防肢體血管血栓形成。病情基本緩解后可逐步增加活動，緩解病情半年無復(fù)發(fā)者可考慮增加室內(nèi)輕工作，盡量避免各種感染。
(2)飲食：宜進(jìn)清淡、易消化食物，每天攝取食鹽1～2g，禁用腌制食品，少用味精及食堿。發(fā)病的早期、極期，應(yīng)給予較高的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，每天1～1.5g/kg有助于緩解低蛋白血癥及所致的并發(fā)癥。對于慢性非極期腎病綜合征，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白攝入量，每天0.8～1.0g/kg。能量供給每天以30～35kcal/kg體重為宜。嚴(yán)重高脂血癥患者應(yīng)當(dāng)限制脂類的攝入量，采用少油低膽固醇飲食。同時(shí)注意補(bǔ)充銅、鐵、鋅等微量元素，在激素應(yīng)用過程中，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及鈣劑。
2、利尿消腫治療
(1)噻嗪類利尿藥：主要作用于髓襻升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，3次/d口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。
(2)潴鉀利尿藥：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的病人。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿藥合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯20mg，3次/d。長期服用須防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應(yīng)慎用。
(3)襻利尿藥：主要作用于髓襻升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用襻利尿藥時(shí)須謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。
(4)滲透性利尿藥：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時(shí)造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉(706代血漿，分子量均為2.5萬～4.5萬Da)，250～500ml靜脈滴注，隔天1次。隨后加用襻利尿藥可增強(qiáng)利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)病人應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球?yàn)V過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。
(5)提高血漿膠體滲透壓：血漿或人血白蛋白等靜脈滴注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如接著立即靜脈滴注呋塞米60～120mg(加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注1h)，能獲得良好的利尿效果。當(dāng)病人低蛋白血癥及營養(yǎng)不良嚴(yán)重時(shí)亦可考慮應(yīng)用人血白蛋白。但由于輸入的血漿和其制品均將于24～48h內(nèi)由尿中排出，故血漿制品不可輸注過多過頻，否則因腎小球高濾過及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。對伴有心臟病的病人應(yīng)慎用此法利尿，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。
(6)其他：對嚴(yán)重頑固性水腫病人，上述治療無效者可試用短期血液超濾治療，實(shí)施本療法能迅速脫水，嚴(yán)重腹水病人還可考慮在嚴(yán)格無菌操作條件下放腹水，體外濃縮后自身靜脈回輸。
對腎病綜合征病人利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。
3、抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療
(1)糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)
激素治療可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則是：
①起始足量，
②緩慢減藥，
③長期維持。常用方案一般為潑尼松1mg/(kg?d)，口服8周，必要時(shí)可延長至12周，足量治療后每1～2周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量，最后以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量，再服半年至1年或更長。激素的用法可采取全天量1次頓服，或在維持用藥期間兩天量隔天一次性頓服，以減輕激素的不良反應(yīng)。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴注。
臨床上根據(jù)病人對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，將其分為“激素敏感型”(用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，各自的進(jìn)一步治療措施有所區(qū)別。運(yùn)用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達(dá)到飽和，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮激素抗炎的最大效應(yīng)，另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應(yīng)也均較常規(guī)劑量更為明顯。因而它可用來治療對常規(guī)激素?zé)o效的難治性腎病綜合征，可使部分病人得以緩解。
長期應(yīng)用激素的病人易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，須加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)處理。
(2)細(xì)胞毒藥物
這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。
①環(huán)磷酰胺(CTX)：是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為每天每千克體重2mg，分1～2次口服，或200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔天靜脈注射。累積量達(dá)6～8g后停藥。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。近來也有報(bào)道環(huán)磷酰胺(CTX)0.5～0.75g/(m2?次)靜脈療法治療容易復(fù)發(fā)的腎病綜合征，與口服作用相似，但副作用相對較小。
?、诘妫簽樽钤缬糜谥委熌I病綜合征的藥物，治療效果較佳。但因較強(qiáng)的局部組織刺激作用，嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和較強(qiáng)的骨髓抑制作用，目前臨床上應(yīng)用較少。在其他細(xì)胞毒藥物無效時(shí)，仍應(yīng)推薦使用。此藥多在睡前從靜脈滴注的三通頭中推注，給藥前可先用鎮(zhèn)靜止吐藥，如異丙嗪，注畢續(xù)滴5%葡萄糖液100～200ml沖洗血管以防靜脈炎。一般常由1mg開始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累積量達(dá)每千克體重1.5～2.0mg(80～100mg)后停藥。
?、燮渌罕蕉∷岬?mg，3次/d口服，共服用3個(gè)月，毒性較氮芥小，療效亦較差。此外，硫唑嘌呤、長春新堿及塞替派亦有報(bào)道使用，但療效均較弱。
(3)環(huán)孢素：
能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。常用量為5mg/(kg?d)，分兩次口服，服藥期間須監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，共服半年左右。主要不良反應(yīng)為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。該藥價(jià)格昂貴，有較多不良反應(yīng)及停藥后易復(fù)發(fā)，使其應(yīng)用受到限制。
(4)霉酚酸酯(MMF)：
霉酚酸酯(MMF)藥理作用與硫唑嘌呤相似，但有高度的選擇性，因而骨髓抑制及肝細(xì)胞損傷等不良反應(yīng)少，初起用于抗移植排異，效果良好，臨床試用該藥治療特殊類型的狼瘡性腎炎及系統(tǒng)性血管炎，也取得明顯療效。然而，霉酚酸酯(MMF)費(fèi)用昂貴，用它治療難治性腎病綜合征僅有少數(shù)無對照的臨床報(bào)道，應(yīng)用前景如何有待進(jìn)一步研究。霉酚酸酯(MMF)誘導(dǎo)劑量為1～2g/d，持續(xù)治療3個(gè)月后減量，至0.5g/d后維持治療6～12個(gè)月。
(5)他克莫司(FK506，普樂可復(fù))：
FK506的治療作用與環(huán)孢素(CsA)相似，但腎毒性作用小于環(huán)孢素(CsA)的一種新型的免疫抑制藥。成人起始治療劑量為0.1mg/(kg?d)，血藥濃度保持在5～15ng/ml，療程為12周。如病人腎病綜合征緩解，尿檢蛋白轉(zhuǎn)陰性，藥量可減至0.08mg/(kg?d)，再持續(xù)治療12周。6個(gè)月后減至0.05mg/(kg?d)維持治療。
應(yīng)用激素、細(xì)胞毒藥物及其他新型免疫抑制藥治療腎病綜合征可有多種方案，原則是增強(qiáng)療效的同時(shí)，最大限度地減少副作用。最近，國外學(xué)者根據(jù)對以往臨床研究的總結(jié)，認(rèn)為應(yīng)用激素治療與否、應(yīng)用的時(shí)間與療程等應(yīng)結(jié)合病人的年齡、腎小球病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區(qū)別，并已提出了一些新的推薦治療方案。我國還須結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步實(shí)踐并總結(jié)。
(6)非特異性降尿蛋白治療：
除上述特殊的免疫抑制治療難治性腎病綜合征外，還可通過非特異性降尿蛋白治療，減少病人的尿蛋白。有時(shí)聯(lián)合這些非特異性治療方法可能會達(dá)到意想不到的臨床效果。
①ACEI或ARB：臨床試驗(yàn)證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或其受體拮抗藥(ARB)可通過血流動力學(xué)變化和非血流動力學(xué)機(jī)制減少糖尿病腎病和慢性進(jìn)展性腎臟病病人的尿蛋白。腎功能正常者，?？蛇x用組織親和性較好的ACEI-貝那普利(洛汀新)10～20mg/d，腎功能減退者可選用雙通道的ACEI-福辛普利(蒙諾)10～20mg/d。纈沙坦或氯沙坦等ARB藥物也可選用。
②降脂治療：由于腎病綜合征常合并高脂血癥，增加血漿黏度和紅細(xì)胞變性，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球血流動力學(xué)的改變，脂代謝紊亂，腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致腎內(nèi)縮血管活性物質(zhì)釋放增加，腎小球內(nèi)壓升高，尿蛋白增加，高膽固醇和高LDL血癥，氧化LDL清除降解減少，一方面促進(jìn)單核和(或)巨噬細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞生長因子，另外還可能影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增加，尿蛋白增多。因而降脂治療可降低蛋白尿。
?、鄹嗡鼗虻头肿痈嗡兀焊嗡鼗虻头肿痈嗡刂委熌I病綜合征，一方面可以降低病人的血漿黏度和紅細(xì)胞變性，改善高凝傾向和腎小球血流動力學(xué)異常，另一方面可增加腎臟GBM的陰電荷屏障，減少尿蛋白的漏出，此外，還有報(bào)道肝素有潛在的抗醛固酮作用，可緩解病人的臨床癥狀。普通肝素用法：100mg(12500U)溶于5%葡萄糖水500ml中持續(xù)靜脈滴注6～8h，或使病人的PT延長2倍，1次/d，2周為1個(gè)療程。低分子肝素：0.4ml皮下注射，1～2次/d，2～4周為1個(gè)療程，以后根據(jù)病情還可重復(fù)使用。
?、芊翘禺愋钥寡姿幬铮悍翘禺愋钥寡姿幰誀奚I小球?yàn)V過率為代價(jià)來減低尿蛋白的排泄，此外它還有抑制前列腺素合成、加重水腫、高鉀血癥、過敏間質(zhì)性腎炎和腎毒性等副作用，因而限制了它在腎病綜合征病人中的臨床運(yùn)用。高選擇性的環(huán)氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥已經(jīng)問世，運(yùn)動試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)新型的環(huán)氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥能減少尿蛋白，而無明顯副作用。然而，臨床療效如何，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
⑤血漿置換及蛋白吸附療法：血漿置換療法首先用于治療重癥狼瘡，其機(jī)制是通過血漿置換裝置清除機(jī)體內(nèi)的自身抗體、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體及炎癥介質(zhì)等，使病人臨床癥狀緩解。該療法可去除血漿中的某些GBM毒性因子，因而使病人尿蛋白減少，臨床腎病緩解或部分緩解。用免疫吸附療法治療FSGS和移植腎病復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于單純的血漿置換療法。
?、薮髣┝棵庖咔虻鞍嘴o脈療法(IVIgG)：IVIgG療法首先用于治療特發(fā)性血小板減少性紫癜，以后臨床發(fā)現(xiàn)使用該法對特殊類型的SLE也有明顯療效。近來，臨床報(bào)道運(yùn)用該法治療膜性腎病導(dǎo)致的難治性腎病綜合征取得一定療效。用法：0.4～1.0g/(kg?d)連續(xù)靜脈滴注3～5天后，改為0.3～0.4g/周或每月1次治療，療程10個(gè)月。
(7)目前，國內(nèi)外對不同腎小球病理類型引起的腎病綜合征常采取以下治療方法：
?、傥⑿〔∽冃湍I病及輕度系膜增生性腎小球腎炎：常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)者可再使用激素，療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物。應(yīng)力爭達(dá)到完全緩解。
?、谀ば阅I病：尤其是特發(fā)性膜性腎病，是成人原發(fā)性腎小球疾病的常見病理類型之一，因其病情變化緩慢預(yù)后差別較大，而藥物治療相對不敏感，存在腎功能逐漸惡化及自發(fā)緩解兩種不同的傾向。在諸多危險(xiǎn)因素中，大量尿蛋白及其持續(xù)時(shí)間是最主要的因素，尿蛋白>4g/d超過18個(gè)月，6g/d超過9個(gè)月，8g/d超過6個(gè)月，以及起病時(shí)即>10g/d的病人發(fā)展為終末期腎衰竭(ESRF)幾率明顯增加，同時(shí)，約25%的病人可自然緩解。多年來大量循證醫(yī)學(xué)研究資料提示單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療無效，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物可能有效。首先受關(guān)注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg?d)，27天后改為口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg?d)，30天，循環(huán)上述治療3次，總療程半年，結(jié)論認(rèn)為該方案具有降低尿蛋白及保護(hù)腎功能的作用。此外Ponticelli等又對比了甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺：甲潑尼龍1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg?d)，30天后改為口服環(huán)磷酰胺0.5mg/(kg?d)共30天，循環(huán)該治療3次，總療程半年。兩種方案均有效，后者優(yōu)于前者。
另有學(xué)者采用環(huán)孢素(CSA)治療，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg?d)半年以上，認(rèn)為對那些因?yàn)槊庖咭种扑幇l(fā)生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可達(dá)34%～48%的緩解率。臨床因考慮CSA的腎毒性而不愿選用，經(jīng)研究認(rèn)為CSA用量>5mg/(kg?d)者，或用于已有廣泛腎間質(zhì)纖維化病人，當(dāng)血Cr>354tLmol/L有一定的腎毒性，建議不用該治療。近來，也有霉酚酸酯(MMF)治療膜性腎病的報(bào)道：潑尼松20～60mg/d聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，觀察6個(gè)月，認(rèn)為治療是有效的。以上方案要注意高齡病人在治療時(shí)酌情減量，一味盲目用藥，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，甚至導(dǎo)致病人死亡。此外，以上方案均須進(jìn)一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予積極防治。
?、劬衷钣不阅I小球腎炎：原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)也是腎臟疾病的常見病理類型，臨床多表現(xiàn)為腎病綜合征(NS)，以往認(rèn)為原發(fā)性FSGS療效差，一般5～10年即進(jìn)入ESRF。近年來，大量回顧性研究結(jié)果顯示，延長激素療程可增加FSGS的緩解率：潑尼松(強(qiáng)的松)初始劑量1mg/(kg?d)，一般維持2～3個(gè)月后逐漸減量，獲得完全緩解的平均時(shí)間為3～4個(gè)月，因此成人FSCS所導(dǎo)致的NS在經(jīng)過6個(gè)月的潑尼松治療[1mg/(kg?d)]仍未緩解者，才稱之為激素抵抗。對于老年人，大部分學(xué)者主張隔天潑尼松治療[1.0～1.6mg/(kg?d)]持續(xù)治療3～5個(gè)月。對于激素依賴、抵抗和復(fù)發(fā)者潑尼松加間斷環(huán)磷酰胺沖擊治療可增加緩解率，環(huán)磷酰胺總量不宜大于12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等藥物的使用以及采用血漿置換白蛋白吸附法治療FSGS。
?、芷渌合的っ?xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎常較快地發(fā)生腎功能不全，預(yù)后差。通常對已發(fā)生腎功能不全者，不再給予激素及細(xì)胞毒藥物治療，而按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應(yīng)用下列治療方案：先給足量激素及細(xì)胞毒藥物(或可同時(shí)加用抗凝藥及抗血小板藥)積極治療，療程完成后無論療效如何均及時(shí)減撤藥，以避免嚴(yán)重副作用，隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)病人腎病綜合征雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。
腎病綜合征最好的中醫(yī)治療方法
中藥治療：單純中醫(yī)、中藥治療腎病綜合征療效出現(xiàn)較緩慢，一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。
(1)辨證施治：腎病綜合征病人多被辨證為脾腎陽虛，可給予健脾溫腎的方劑(如真武湯)治療。
(2)拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用：久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，可給予滋陰降火的方劑，?？蓽p輕激素的副作用，激素減量過程中輔以中藥補(bǔ)腎溫陽及補(bǔ)益氣血方劑，?？蓽p少病情反跳、鞏固療效，應(yīng)用細(xì)胞毒藥物時(shí)配合給予補(bǔ)益氣血中藥，可減輕骨髓抑制的副作用。
(3)其他：雷公藤總苷20mg，口服3次/d，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用， 并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后方可恢復(fù)。本藥毒性作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。
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