海口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分,我國自2007年設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市以來,極大擴(kuò)展了醫(yī)療保險(xiǎn)的總體覆蓋面,取得了良好的效果。下文是?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，歡迎閱讀!
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第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)療保障體制改革，建立以大病統(tǒng)籌為主，覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和海南省人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)應(yīng)當(dāng)遵循如下原則：
(一)由政府組織實(shí)施，居民個(gè)人(家庭)和政府共同籌資，以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助，權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的籌資原則。
(二)保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則。
(三)自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌的原則。
(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
(五)統(tǒng)籌安排，嚴(yán)格監(jiān)管，確?；疬\(yùn)行安全原則。
(六)做好與各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，整體推進(jìn)的原則。
第三條 參加居民醫(yī)保(以下簡稱參保)的居民，享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和待遇，以及對居民醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利;有按時(shí)繳納居民醫(yī)保費(fèi)和遵守居民醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。
第四條 實(shí)行每年一次性繳費(fèi)制度，保障期為一年。
第五條 成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人事勞動(dòng)保障局。市人事勞動(dòng)保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局為居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各區(qū)政府和市人事勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、教育、監(jiān)察、民政、房產(chǎn)、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門根據(jù)各自職責(zé)，協(xié)調(diào)做好居民醫(yī)保的實(shí)施工作。
第二章 居民醫(yī)保參保范圍
第六條 居民醫(yī)保參保對象為：
(一)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
(二)60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民。
(三)本市轄區(qū)內(nèi)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后，可參加居民醫(yī)保的。
(四)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒)。
(五)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生。
(六)本市未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的在校在冊中、小學(xué)生。
(七)本市在校在冊大學(xué)生、中專生、技校生。
第七條 已享受異地退休金、養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員，不納入本市居民醫(yī)保范圍，其醫(yī)療保障按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 居民醫(yī)保基金的籌集和管理
第八條 建立居民醫(yī)?；稹＞用襻t(yī)?；鸢ㄗ≡航y(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金，住院統(tǒng)籌基金和普通門診統(tǒng)籌基金可以相互調(diào)節(jié)。統(tǒng)籌基金支出不足時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市政府批準(zhǔn)，從風(fēng)險(xiǎn)基金中列支。
居民醫(yī)?；饘?shí)行居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)，中央、省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助，多方籌資，合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。鼓勵(lì)、倡導(dǎo)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人扶持資助居民醫(yī)保，所籌資金全部納入居民醫(yī)?；鹳~戶。
第九條 繳費(fèi)時(shí)間
居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。每年繳費(fèi)時(shí)間為9月至12月，逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費(fèi)后，不辦理退保手續(xù)。大中專在校學(xué)生參保繳費(fèi)后，按學(xué)年享受待遇。其他居民參保繳費(fèi)后，從次年1月1日起按自然年度享受居民醫(yī)保待遇。
已經(jīng)參保繳費(fèi)建立居民醫(yī)保關(guān)系的居民，可到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局駐各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦所、基層勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所(站)、農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)或通過手機(jī)、固定電話、小靈通繳費(fèi)。
第十條 籌資標(biāo)準(zhǔn)
成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，未成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。在校學(xué)生按未成年人標(biāo)準(zhǔn)籌資。
第十一條 資金來源
居民醫(yī)?；鸢▊€(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、單位補(bǔ)助、社會(huì)捐助和基金利息等。
(一)成年居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年70元，財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助110元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助12元，市財(cái)政補(bǔ)助32元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助26元)。
(二)未成年居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元，財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助90元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助9元，市財(cái)政補(bǔ)助22元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助19元)。
(三)本市轄區(qū)內(nèi)農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，所需財(cái)政補(bǔ)助資金按有關(guān)規(guī)定，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外，由省財(cái)政和省農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān)。
(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年5元給予補(bǔ)助;對其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象等困難人群參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年30元給予補(bǔ)助。上述人群個(gè)人繳費(fèi)除中央財(cái)政補(bǔ)助以外的不足部分由市財(cái)政補(bǔ)助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支。
(五)城鎮(zhèn)未喪失勞動(dòng)能力的殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每年35元繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)不足部分(即35元)由市財(cái)政補(bǔ)助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支。
(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予全額或部分補(bǔ)助。
(七)社會(huì)捐助資金和保險(xiǎn)基金利息納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌賬戶。
第十二條 補(bǔ)助資金核定撥付
居民醫(yī)保費(fèi)中市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分和農(nóng)墾財(cái)政補(bǔ)助部分，統(tǒng)一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實(shí)際參保人數(shù)為依據(jù)，列入年度財(cái)政預(yù)算安排，并于每年第一季度將財(cái)政補(bǔ)助資金足額劃撥至市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。中央、省財(cái)政補(bǔ)助部分由省財(cái)政及時(shí)預(yù)撥至市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，區(qū)級財(cái)政不按時(shí)撥付的，由市財(cái)政直接扣款劃撥，次年結(jié)算時(shí)，多退少補(bǔ)。
第十三條 繳費(fèi)程序
居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)由各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。
城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，持戶口薄(低保對象、優(yōu)撫對象和殘疾人要出具相關(guān)證件)到所在社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理站申請登記和繳費(fèi)，家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保，不能選擇性參保。
社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人進(jìn)行身份甄別，對符合參保條件的人員在收取其參保費(fèi)后應(yīng)出具海南省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的《海南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)通用繳款書》憑證，發(fā)放《?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》(以下簡稱為居民醫(yī)保手冊、卡)。
參保居民持居民醫(yī)保手冊、卡按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受居民醫(yī)保待遇。
第十四條 居民醫(yī)?；鸸芾?/p>
建立健全居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，加強(qiáng)管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?/p>
居民醫(yī)?；鸺{入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩⒎忾]運(yùn)行。居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶在市財(cái)政部門指定的國有控股銀行開設(shè)。各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將居民個(gè)人參保費(fèi)存入居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。
第十五條 統(tǒng)籌方式
居民醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)籌。區(qū)級補(bǔ)助資金和農(nóng)墾補(bǔ)助資金必須達(dá)到100%，各區(qū)居民參保率必須達(dá)到90%以上。
第十六條 基金分配
(一)住院統(tǒng)籌基金：按當(dāng)年度籌資總額的70%提取。
(二)普通門診統(tǒng)籌基金：按當(dāng)年度籌資總額的25%提取。
(三)風(fēng)險(xiǎn)基金：按當(dāng)年度籌資總額的5%提取，累計(jì)提取金額不得超過當(dāng)年度籌資總額的20%，超過部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃入住院統(tǒng)籌基金或普通門診統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在全市調(diào)劑不足時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市政府批準(zhǔn)，從風(fēng)險(xiǎn)基金中列支。
第十七條 使用原則
居民醫(yī)?；鸬姆峙浜褪褂脠?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、嚴(yán)格監(jiān)管和確保資金運(yùn)行安全的原則，嚴(yán)格管理，合理使用。
第四章 居民醫(yī)保待遇
第十八條 費(fèi)用支付范圍
居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，參保居民須自負(fù)20%后，再按本辦法予以支付。
《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目按照30%的比例予以支付。
普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參保居民個(gè)人普通門診醫(yī)療費(fèi)用。
第十九條 居民醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行醫(yī)院分級為標(biāo)準(zhǔn)，按人員分類、分級起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參照一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(一)分級起付線。一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院600元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)跨級住院的，起付線累計(jì)計(jì)算，起付總額不超過600元。
(二)分級費(fèi)用支付比例。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行分級費(fèi)用支付比例：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%。
申請異地住院的須經(jīng)本市三級醫(yī)院同意并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;未經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)總量控制，單病種醫(yī)療費(fèi)基本標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
(三)封頂線。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。連續(xù)參保5年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。
參保人在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)費(fèi)用支付總額不能超過基本封頂線，住院治療過程跨結(jié)算年度的，以出院的時(shí)間確定結(jié)算年度。
(四)參保孕婦產(chǎn)前檢查費(fèi)用由住院統(tǒng)籌基金支付，其標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院150元，二級醫(yī)院250元，三級醫(yī)院300元。符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊)的參保產(chǎn)婦住院分娩時(shí)，住院統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%。新生兒出生當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用與其母親的醫(yī)療費(fèi)用合并，按其母親的待遇支付。
(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用，由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。因酗酒、吸毒、自殺自殘(精神病除外)、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予以支付。
因意外傷害死亡的未成年人，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，由住院統(tǒng)籌基金一次性支付3萬元，不計(jì)入封頂限額。
(六)普通門診統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民個(gè)人本著“自愿、就近、便捷”的原則，選擇一家定點(diǎn)一級醫(yī)院作為本人門診醫(yī)院，符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按20%比例支付，不設(shè)起付線，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為100元。具體實(shí)施辦法由市居民醫(yī)保行政主管部門制定。
(七) 居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按在校(園)集中參保人數(shù)和每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)在每年第一季度撥付給學(xué)校和幼兒園，用于支付在校(園)集中參保的大中小學(xué)生、幼兒園兒童在校(園)醫(yī)務(wù)室的門診醫(yī)療費(fèi)用。
(八)實(shí)行二次待遇支付。從2008年起，居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用超過基本封頂線的參保居民視情進(jìn)行二次待遇支付。個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的居民醫(yī)?；颊邚漠?dāng)年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所、社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理站提出申請，由街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所作出意見，經(jīng)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理中心審核，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并根據(jù)當(dāng)年基金節(jié)余情況給予適當(dāng)支付，具體支付辦法另行制定。
第二十條 居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行保底制和積分制。
(一)在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費(fèi)用支付達(dá)不到實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出的20%時(shí)，按照20%的比例給予支付。
(二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費(fèi)用支付比例在原基礎(chǔ)上每年提高1%，累計(jì)最高可提高8%。繳費(fèi)間斷后不能累計(jì)，封頂線不變。
第二十一條 中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
第二十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)，由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費(fèi)按國家有關(guān)規(guī)定報(bào)銷后，其余額再按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。
第二十三條 加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，積極探索實(shí)施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)當(dāng)首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的，由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，再到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的，應(yīng)在入院后10個(gè)工作日內(nèi)(含第10個(gè)工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立健康檔案(錄入新的診療概況)，并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定將符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民及時(shí)轉(zhuǎn)往上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保居民經(jīng)住院治療后，在康復(fù)階段，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其建立和完善健康檔案，提供指導(dǎo)服務(wù)等(具體辦法另行制定)。
第二十四條 參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參保居民住院時(shí)還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。
第二十五條 費(fèi)用支付程序
參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定在參保居民出院時(shí)直接記賬予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供費(fèi)用清單，并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予支付。
在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由居民墊付，再到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局駐各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦所按規(guī)定辦理費(fèi)用支付手續(xù)。辦理費(fèi)用支付手續(xù)時(shí)應(yīng)提供患者居民醫(yī)?？ê痛嬲蹚?fù)印件、出院小結(jié)(加蓋公章)、費(fèi)用清單、發(fā)票、戶口簿復(fù)印件和其它相關(guān)證明材料。
第五章 居民醫(yī)保關(guān)系
第二十六條 居民參保后，街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立參保檔案。
第二十七條 參保居民應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民中斷繳費(fèi)的，相關(guān)待遇同步中斷享受，居民醫(yī)保關(guān)系保留。
第二十八條 參保學(xué)生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學(xué)的，其居民醫(yī)保關(guān)系在當(dāng)年度內(nèi)繼續(xù)保留，相關(guān)待遇繼續(xù)享受，連續(xù)參保繳費(fèi)的，其參保時(shí)間連續(xù)計(jì)算。
第六章 居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審批和管理
第二十九條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店服務(wù)管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市居民醫(yī)保行政主管部門審核、認(rèn)定，取得定點(diǎn)資格后，再與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。
第三十條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，按照居民醫(yī)保的有關(guān)要求，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務(wù)。市居民醫(yī)保行政主管部門每年定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店繼續(xù)確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格，再由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，對不符合條件的，取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議。
第三十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部管理制度，完善各種診療規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高醫(yī)療質(zhì)量，滿足居民防病治病需要。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，對居民醫(yī)?；居盟幠夸浐突踞t(yī)療服務(wù)價(jià)格等要進(jìn)行公示。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用的15%的，應(yīng)當(dāng)取得參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。未經(jīng)同意超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，為參保居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。對住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每天為其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督。
第三十三條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付費(fèi)用時(shí)，預(yù)留5%的應(yīng)付款作為質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實(shí)結(jié)算。
第七章 居民醫(yī)保的監(jiān)督
第三十四條 成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r的監(jiān)督工作。
第三十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定費(fèi)用支付方案報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)。年度終末要及時(shí)編制居民醫(yī)保基金年度決算，報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門審核，并接受市財(cái)政局、市審計(jì)局的檢查和監(jiān)督。
第三十六條 實(shí)行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期張榜公布居民醫(yī)?；鸬氖罩?、使用情況，自覺接受群眾監(jiān)督。
第三十七條 實(shí)行居民醫(yī)?；鸲ㄆ趯徲?jì)制度。審計(jì)部門定期對居民醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計(jì)。
第三十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，對有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析，按規(guī)定及時(shí)向同級居民醫(yī)保管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)。
第八章 居民醫(yī)?？己伺c獎(jiǎng)懲
第三十九條 市政府對居民醫(yī)保實(shí)施情況進(jìn)行考核，對認(rèn)真履行職責(zé)，成績突出的單位和個(gè)人，予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。
第四十條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，由相關(guān)主管部門按有關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一) 工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成居民醫(yī)?；饟p失的。
(二) 貪污、挪用居民醫(yī)?；鸹蛩髻V受賄、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的。
(三) 擅自批準(zhǔn)不屬居民醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目部分的。
(四) 擅自更改參保居民待遇的。
(五) 截留、挪用居民醫(yī)?；鸬摹?/p>
(六) 其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。
第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，除由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除一定比例的質(zhì)量保證金外，市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一)對居民醫(yī)保工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響醫(yī)保工作正常進(jìn)行的。
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策的。
(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的。
(四)以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的。
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成居民醫(yī)保資金損失的。
(六)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的。
(七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定，開大處方、假處方的。
(八)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的。
(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實(shí)施診療行為的。
(十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。
第四十二條 參保居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予批評教育。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一)虛開醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)居民醫(yī)保資金的。
(二)將居民醫(yī)保手冊轉(zhuǎn)借給他人就診的。
(三)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的。
(四)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣的。
(五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的。
第九章 附 則
第四十三條 居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)?；鸬膶?shí)際運(yùn)營情況予以調(diào)整，需調(diào)整時(shí)，由市居民醫(yī)保行政主管部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十四條 加強(qiáng)基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)，各區(qū)應(yīng)根據(jù)基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的戶籍、人員數(shù)量、工作量和承擔(dān)的任務(wù)等實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整人員編制。
第四十五條 居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi)，由市財(cái)政每年列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，并于6月底前劃入市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶。各區(qū)財(cái)政也要將工作經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，并及時(shí)劃撥到位。市、區(qū)財(cái)政要根據(jù)居民醫(yī)保工作需要，確保居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)實(shí)行?？顚Ｓ?，不得挪作他用。工作經(jīng)費(fèi)不得從居民醫(yī)?；鹬辛兄?。
第四十六條 本辦法具體應(yīng)用問題由市居民醫(yī)保行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行?！逗？谑腥嗣裾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號)同時(shí)廢止。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。
二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。
三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。
城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
例如，一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬元，可以報(bào)銷32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用5000元，可以報(bào)銷3250元(5000元×65%)。
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