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山東省醫(yī)療保險(xiǎn)條例(2)

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山東省醫(yī)療保險(xiǎn)條例

  醫(yī)療保險(xiǎn):主要作用

  一、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。

  醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康,保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

  二、調(diào)節(jié)收入差別,體現(xiàn)社會(huì)公平性。

  醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

  三、維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。

  醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助,有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素,是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

  四、促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。

  醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度,通過(guò)在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),體現(xiàn)出了“一方有難,八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系,有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。

  五、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國(guó)有企業(yè)改革的重要保證。

  醫(yī)療保險(xiǎn):報(bào)銷比例范圍

  1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用:在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)2000元以上部分。

  2、結(jié)算比例:合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50%,個(gè)人自付50%;在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬(wàn)元。

  3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等),作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證。

  4、三種特殊病的門診就醫(yī):參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí),由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”,并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》,報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院,不能到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的,參照住院進(jìn)行結(jié)算。

  5、住院醫(yī)療。

  醫(yī)保繳夠20年,才能享受退休后的醫(yī)保報(bào)銷。

  醫(yī)療保險(xiǎn):類型

  商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

  可分為報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)。

  醫(yī)療保險(xiǎn)

  報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)是指患者在醫(yī)院里所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司來(lái)報(bào)銷,一般分門診醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

  賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病,由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額來(lái)給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項(xiàng)疾病保險(xiǎn)與重大疾病保險(xiǎn)。

  上述兩類醫(yī)療險(xiǎn)有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn),相同點(diǎn)是患病才能獲得保險(xiǎn)給付,不同點(diǎn)主要是:普通醫(yī)療險(xiǎn)屬全類型即各類疾病都能獲得保險(xiǎn)給付。專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)屬專項(xiàng)類即某項(xiàng)在保險(xiǎn)合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)常常會(huì)綜合上述兩大類保險(xiǎn)的一部分來(lái)組合成。

  津貼給付型

  簡(jiǎn)而言之,津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān),無(wú)須提供發(fā)票。

  醫(yī)療保險(xiǎn)投保建議購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題,其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題,只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí),在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會(huì)保險(xiǎn)保障的人士,選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

  保險(xiǎn)原理在保險(xiǎn)學(xué)中,有一個(gè)關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”的問題。這個(gè)問題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用,其保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。其設(shè)計(jì)原理實(shí)際是考慮被保險(xiǎn)人在住院期間,因病假導(dǎo)致的工資損失,因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費(fèi)用,它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用,和實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失無(wú)關(guān),屬于“定值保險(xiǎn)” 的一種。

  費(fèi)用型

  費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)則是根據(jù)客戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出按保單約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。目的是補(bǔ)償客戶的醫(yī)療費(fèi),理賠時(shí)需要客戶出具門診或住院發(fā)票,理賠范圍與“社保” 基本一致。

  此外,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還有嚴(yán)格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。對(duì)于交通事故所造成的醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)保是不報(bào)銷的。除此之外,在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費(fèi)用,比如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、誤工費(fèi)等更不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。

  所以,有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險(xiǎn),可考慮購(gòu)買費(fèi)用型和津貼型互補(bǔ),選擇費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也是有益的補(bǔ)充。


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