不久前，主題為“學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)、分享”的美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)年會(huì)在美國佛羅里達(dá)州舉行，最新版INS指南也隨之正式推出。5月28日-6月5日，BD中國攜手美國INS，與國內(nèi)護(hù)理學(xué)會(huì)共同舉辦的2016“INS新指南中國行”全國巡講在北京拉開序幕。跟隨小編的腳步來看看里面提及了什么吧!

　　“INS新指南中國行”將安全輸液標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行到底

　　臨床治療離不開靜脈輸液，而我國目前臨床最常用的靜脈輸液方式還是一次性頭皮針穿刺、肝素帽連接靜脈輸液裝置。由于每次輸液都需要靜脈穿刺，反復(fù)穿刺會(huì)對(duì)血管造成損傷。同時(shí)，鋼針在血管內(nèi)的長(zhǎng)期放置極易引發(fā)靜脈炎。而反復(fù)穿刺也極易提升各種輸液污染病的概率。對(duì)于長(zhǎng)期需要輸液治療的患者，使用鋼針且頻繁的靜脈穿刺不但帶給他們長(zhǎng)期的疼痛，對(duì)血管也會(huì)造成持續(xù)永久傷害。

　　然而除了患者，醫(yī)護(hù)人員的針刺傷也是一個(gè)無法回避的問題。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，80%-90%的醫(yī)療護(hù)理人員醫(yī)源性感染都是由針刺傷害所造成的職業(yè)暴露而引發(fā)的。全球每年大約有20萬名護(hù)士被針頭刺傷，存在感染20多種血源性疾病的危害。

　　數(shù)據(jù)觸目驚心，形勢(shì)極其嚴(yán)峻。因此，在一線醫(yī)療護(hù)理和靜脈輸液中提高“血管保護(hù)”和“安全輸注”的意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的血管保護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全防護(hù)必須有效落實(shí)到每一次靜脈輸液中。這也是新發(fā)布的INS指南所一再強(qiáng)調(diào)的。

　　INS指南更新

　　2016年INS指南更新的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，是通過整合已有證據(jù)和研究結(jié)果，驗(yàn)證和提升實(shí)踐，為臨床人員提供了一個(gè)指導(dǎo)臨床選擇適宜VAD的框架和參考依據(jù)，選擇傷害最小的VAD，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換裝置，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升專業(yè)責(zé)任、拓展靜療知識(shí)、做好循證實(shí)踐，為患者提供最佳照護(hù)。

　　血管通路裝置(VAD)的適應(yīng)癥和使用指南應(yīng)建立在遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度、程序和/或?qū)嵺`指南的基礎(chǔ)上，并參照生產(chǎn)商的說明來進(jìn)行。為保障患者安全，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握如何選擇血管通路裝置(VAD)的方法，包括根據(jù)解剖知識(shí)，血管生理，不同血管通路裝置適應(yīng)的輸液治療等對(duì)病人情況進(jìn)行正確評(píng)估并做出選擇，此過程需要輸液醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用批判性思維，進(jìn)行專業(yè)的分析。

　　2016版INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[1]確定VAD選擇的首要目標(biāo)是：選擇傷害最小的VAD，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換裝置，降低并發(fā)癥發(fā)生率。新指南對(duì)選擇外周靜脈短導(dǎo)管、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了修訂，內(nèi)容如下。

　　1.外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的選擇需考慮(但不限于)

　　a.輸注液體的特性(如，刺激性，腐蝕性，滲透壓等)，是否有可進(jìn)行外周靜脈穿刺的部位;

　　b.治療時(shí)間(外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天;中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：1~4周)

　　c.不要應(yīng)用外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管連續(xù)輸注發(fā)皰劑，胃腸外營養(yǎng)或滲透濃度超過>900mOsm /L的液體[2]。

　　d.患者有血栓病史、血液高凝狀態(tài)、肢體血流不暢或是腎病晚期需要保護(hù)血管的情況時(shí)避免應(yīng)用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。

　　e.中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可用于輸注外周靜脈可耐受的抗生素、補(bǔ)液液體、疼痛藥物

　　f.應(yīng)用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管間歇性輸注發(fā)皰劑時(shí)需要警惕不易監(jiān)測(cè)的藥物外滲，有研究報(bào)告靜脈輸注萬古霉素少于6天時(shí)，采用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是安全的[3]。

　　g.外周靜脈短導(dǎo)管型號(hào)的選擇，原則是采用在能達(dá)到治療目的、滿足患者需求范圍內(nèi)的最小型號(hào)：對(duì)大多數(shù)靜脈治療考慮應(yīng)用20-24G的導(dǎo)管(大于20G的外周導(dǎo)管容易引起靜脈炎);新生兒、兒童、老人可應(yīng)用22-24G的導(dǎo)管以降低與穿刺相關(guān)的血管損傷。需快速輸液的情況如創(chuàng)傷患者等可考慮應(yīng)用大型號(hào)的導(dǎo)管(16-20G)。輸注血液制品時(shí)，根據(jù)穿刺靜脈的尺寸采用20-24G導(dǎo)管，當(dāng)需快速輸注時(shí)，推薦使用更大型號(hào)的導(dǎo)管

　　2.中心血管通路裝置的選擇

　　2016新指南中為減少建立不必要的中心靜脈通路，增加了制定中心血管通路裝置應(yīng)用指征的循證列表(但不限于以下情況)：

　　a.患者狀況不穩(wěn)定，治療方案復(fù)雜

　　b.階段性化療超過3個(gè)月

　　c.需要連續(xù)輸注的情況(如：胃腸外營養(yǎng)，補(bǔ)液，給藥，血液或血制品)

　　d.侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

　　e.長(zhǎng)期間斷性輸液治療(如，任何藥物治療包括對(duì)已知或懷疑感染的患者進(jìn)行抗生素治療)

　　f.有外周血管通路建立困難史，超聲引導(dǎo)穿刺失敗者

　　另外，近年來PICC因?yàn)椴骞懿僮飨鄬?duì)容易、安全性高、成本效益高而被廣泛應(yīng)用，但有研究認(rèn)為PICC存在風(fēng)險(xiǎn)，包括靜脈血栓、住院病人發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)增高等，故臨床醫(yī)護(hù)人員選擇PICC時(shí)權(quán)衡患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益是十分必要的，如：

　　a.對(duì)于癌癥患者或危重癥患者，由于經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管有靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用

　　b.置管前超聲測(cè)量靜脈直徑，考慮選擇導(dǎo)管血管比例低于45%的裝置。

　　c.不要將PICC作為感染預(yù)防的策略