武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法
武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法
武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法是一個(gè)怎樣的實(shí)施政策呢?下文是武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法，歡迎閱讀!
武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法完整版
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(武政[2007]84號(hào))規(guī)定，制定本辦法。
第二條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理，參保居民應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍一致，實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)。
第三條 市勞動(dòng)保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)中心制定并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為一年。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)保工作需要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，配備居民醫(yī)保專職、兼職管理人員，負(fù)責(zé)宣傳居民醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)居民醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，初審參保居民結(jié)算費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好居民醫(yī)保工作。
第五條 居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用范圍，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，增加兒童用藥和部分相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(具體內(nèi)容另行公布)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重參保居民或其親屬的知情權(quán)。在使用超出規(guī)定范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)事先征得參保居民或其親屬同意;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，供參保居民或其親屬了解費(fèi)用開支情況。
第七條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審驗(yàn)和核對(duì)，不得無卡消費(fèi)，冒名就醫(yī)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民提出的不符合居民醫(yī)保規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。
第八條 患有《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定的門診重癥疾病的參保居民，可持二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷證明、病歷資料到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù);在征求參保居民意見后，由轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其指定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以治療。
第九條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn);轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)中心核準(zhǔn)。
第十條 參保居民在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院，視同一次住院，并執(zhí)行高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)。
第十一條 參保居民因緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，本人或其親屬須在入院的7日內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保基金不予支付。
第十二條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接支付。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時(shí)，可按規(guī)定享受“五免”優(yōu)惠政策。
參保居民經(jīng)批準(zhǔn)在轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和因緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付。在治療結(jié)束30日內(nèi)，由本人或親屬攜相關(guān)資料到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心審核結(jié)算。
第十三條 參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用，屬居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行居民醫(yī)保基金最高支付限額規(guī)定。超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十四條 參保居民跨年度住院，以入院年度12月31日24時(shí)為界，分別按入院年度和出院年度結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，只在入院年度支付一次醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~按年度分別計(jì)算。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用單獨(dú)建賬，按規(guī)定的時(shí)間報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格按照《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī)，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)的原則，不得擅自以擴(kuò)大服務(wù)范圍和偽造病歷資料、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取居民醫(yī)保基金。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，依照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問題的具體意見》(武勞社[2006)75號(hào))的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第十七條 各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照各自工作職責(zé)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，認(rèn)真審核參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。對(duì)不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
第十九條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同市衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定的給予獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，視不同情況，責(zé)令限期改正或通報(bào)批評(píng)，并按規(guī)定予以處罰，直至解除協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。
第二十條 本辦法由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 本辦法自2008年1月1日起施行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，也是社會(huì)保險(xiǎn)制度中最重要的險(xiǎn)種之一，與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等共同構(gòu)成現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
參加人員
按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、 集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、 民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括 國(guó)有經(jīng)濟(jì)也包括非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。
但對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn) 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對(duì)這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。
勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕10號(hào))規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會(huì)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額一次性發(fā)給本人。
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