病歷歸檔管理細(xì)則
病歷歸檔管理細(xì)則
病歷是重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，它是病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、以及整個治療過程的原始記錄。下文是病歷歸檔管理細(xì)則，歡迎閱讀!
病歷歸檔管理細(xì)則一
一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇
(一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。
(二)部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，待結(jié)果回報后送病案室將病歷補(bǔ)充完整。
(三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。
(四)病案室工作人員隨時至住院處進(jìn)行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。
(五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認(rèn)可。
(六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。
(七)未能按時歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評、通報全院并進(jìn)行相應(yīng)獎金、工資處罰。
(八)病歷丟失一份扣相關(guān)責(zé)任人1000元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟(jì)處罰外責(zé)任人承擔(dān)由病歷遺失造成的其他責(zé)任。
二、病歷借閱規(guī)定
(一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。
(二)患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。
(三)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。
(四)所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。
(六)病歷實行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。
1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)(進(jìn)修)醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。
2、進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。
3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。
4.病歷借回完善，須3日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔范圍予以通報及相應(yīng)獎金、工資處罰(超過7天，每天扣罰當(dāng)事人100元至歸還止。
七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：
1、護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士(長)對護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。
2、藥藥劑科查閱相關(guān)資料。
3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等檢查(盡可能在病案室進(jìn)行)。
4、所有病歷復(fù)印工作。
5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽
字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。
6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。
8、除此之外未說明的其他情況。
(八)對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。
本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。
病歷歸檔管理細(xì)則二
第一章 總則
第一條 為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條 醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章 病歷檢查管理的基本要求
第四條 按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷書寫管理。
第五條 醫(yī)務(wù)處組織專家對每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。
第六條 病歷檢查的重點
(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。
(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。
2病程記錄時間
病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。
患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。
第七條 各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對病歷作出質(zhì)量評估。
第八條 醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。
第三章 病歷檢查結(jié)果的獎罰
第九條 每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金200元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金800元?？浦魅胃鶕?jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。
第十條 年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。
(二)住院醫(yī)師：延遲一年進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。
(三)研究生：取消留院資格。
(四)進(jìn)修生：取消進(jìn)修生資格，改為參觀學(xué)習(xí)，不發(fā)結(jié)業(yè)證。
(五)對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條 對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。
第十二條 對終未病歷質(zhì)量檢查評分
積分前3名者，對該治療組醫(yī)生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每科扣除獎金2000元。
第十三條 有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進(jìn)科室、先進(jìn)黨支部的評選。
第四章 附則
第十四條 乙級病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷
(一)首頁醫(yī)療信息未填寫。
(二)傳染病漏報。
(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。
(四)缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案)。
(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
(六)缺手術(shù)記錄。
(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
(八)缺出院記錄或死亡記錄。
(九)開展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)。
(十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽字。
(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
(十二)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。
(十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。
(十四)有明顯涂改。
(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條 丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條 環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條 終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條 本規(guī)定自20xx年10月8日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條 本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。
病歷歸檔管理細(xì)則三
一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。
二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進(jìn)行綜合評價。評價指標(biāo)包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。
三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)
1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。
2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。
1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入住院號進(jìn)行簽收登記。
2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進(jìn)行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。
3、病案室負(fù)責(zé)定期催收病歷?？剖裔t(yī)師接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。
4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日送交病案室。
五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負(fù)責(zé)，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：
1、 完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護(hù)理文書、特殊報告粘貼單、 影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行排列。
2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時補(bǔ)齊。
3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點分類存放。
4、保證護(hù)理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對護(hù)理評估、告知書、護(hù)理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。
六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當(dāng)日送到病案室。
七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補(bǔ)送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批;
醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，再交病案室補(bǔ)入病歷。補(bǔ)交到病案室的檢查化驗報告單要進(jìn)行交接登記。
八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應(yīng)及時通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對缺陷病案及時進(jìn)行完善。病案室對缺項進(jìn)行登記。
九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復(fù)?。?、復(fù)印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。
對于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。
十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進(jìn)行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進(jìn)行歸檔。
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