食堂承包合同3篇最新
食堂承包有利于提供伙食給人們,那么對于食堂承包合同書你了解多少呢?你知道要注意什么嗎?以下是小編為大家整理的食堂承包合同書范文,感謝您的閱讀。
食堂承包合同1
甲方:
乙方: (身份證號碼: )
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律條款規(guī)定,本著平等互利協(xié)商一致的原則,雙方就 職工食堂的承包事宜進(jìn)行了友好協(xié)商,特簽訂本協(xié)議。甲、乙雙方將共同遵守,執(zhí)行下列條款:
一. 承包內(nèi)容
為了改善員工生活,提高飯菜質(zhì)量,更好的為員工服務(wù),同時(shí)便于食堂綜合管理,甲方同意將新局職工食堂交由乙方承包。乙方負(fù)責(zé)每日為甲方職工提供早、中、晚三餐服務(wù),并負(fù)責(zé)食堂的衛(wèi)生保潔等工作。
二. 承包期限
承包期從 年 月 日至 年 月 日止。
如乙方不能履行本合同之條款,甲方有權(quán)終止承包協(xié)議;如乙方無力經(jīng)營,可在告知甲方后終止協(xié)議;如雙方無異議,繼續(xù)履行本協(xié)議。承包期滿時(shí)是否續(xù)約或終止協(xié)議,甲乙雙方均提前一個(gè)月通知對方。
三. 經(jīng)營方式
1. 甲方提供廚房、餐廳、以及全套廚房設(shè)備,并負(fù)責(zé)水、電和燃料費(fèi)用。
2. 甲方負(fù)責(zé)食堂每天食品原材料、物料的采購,費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
3. 甲方按月付給乙方承包費(fèi)用人民幣 元。
4. 乙方負(fù)責(zé)食品原材料的加工,以及廚房設(shè)施的保養(yǎng)和維護(hù)。
5. 乙方自行安排廚房員工,并負(fù)責(zé)廚房員工的工資和福利。
四. 雙方責(zé)任義務(wù)
乙方責(zé)任義務(wù):
1、嚴(yán)格遵守國家餐飲法規(guī)和公司的各項(xiàng)管理規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生行業(yè)的有關(guān)規(guī)定。
2、接受甲方的監(jiān)督檢查,服從管理,接受員工的監(jiān)督和意見,做到: 服務(wù)熱情、態(tài)度和藹、禮貌誠懇、認(rèn)真負(fù)責(zé)。食堂工作人員信息在征得甲方確認(rèn)后報(bào)備甲方。
3、所有食堂工作人員上崗前必須通過勞動(dòng)部門指定醫(yī)院(或防疫站)的體檢,并領(lǐng)取有效的飲食行業(yè)健康證,無健康合格證者,不準(zhǔn)在食堂工作。
4、認(rèn)真執(zhí)行食品安全衛(wèi)生管理規(guī)定,食堂衛(wèi)生區(qū)域始終要保持在良好的狀態(tài)。在有蚊蟲的季節(jié)必須做好滅蚊蠅的工作。進(jìn)入食堂操作間時(shí)一律穿工作服戴上口罩和帽子。不準(zhǔn)在食堂操作間吸煙。
5、嚴(yán)格確保食品安全,禁止使用不符合食品衛(wèi)生安全的食品原材料及調(diào)味品,嚴(yán)防出現(xiàn)食物中毒事件。
6、乙方應(yīng)搞好食堂轄區(qū)內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生工作,保證食品加工場所衛(wèi)生、整潔。用餐時(shí)間專人巡檢、動(dòng)態(tài)保潔,員工用餐完畢及時(shí)對用餐區(qū)域地面、桌面進(jìn)行清理,清除油污、掉落的飯菜等。
7、廚房內(nèi)盛裝食品容器保持干凈,堅(jiān)持消毒處理,生熟食品原料要分開存放。每次用餐完畢立即對使用過的廚具、餐具等進(jìn)行清洗消毒,廚房用具嚴(yán)格實(shí)行一洗二過三消毒的規(guī)程。每周定期對廚房、餐廳進(jìn)行消毒。
8、乙方負(fù)責(zé)對所有設(shè)施設(shè)備進(jìn)行保管,如有損壞及時(shí)報(bào)修。如因乙方未及時(shí)報(bào)修,導(dǎo)致用餐人員受傷或設(shè)施損壞,由乙方承擔(dān)責(zé)任。
9、乙方須做到節(jié)約食材物料、節(jié)約用水、用電、用氣,杜絕浪費(fèi)。
10、如甲方遇突發(fā)情況,有加餐等需求時(shí),乙方應(yīng)無條件配合。
甲方責(zé)任義務(wù):
1、甲方提供廚房、廚具、餐廳、餐具、冷藏、消毒、衛(wèi)生、倉儲、桌椅等相關(guān)設(shè)施,并負(fù)責(zé)日常維修保養(yǎng)及必要的更新添置。
2、甲方提供廚房使用的水、電、氣能源。
3、甲方負(fù)責(zé)食品原材料、物料的采購,乙方負(fù)責(zé)簽收,并形成書面記錄交甲方管理人員簽字確認(rèn)。
4、甲方負(fù)責(zé)辦理食堂衛(wèi)生許可證年檢,做好上級衛(wèi)生部門的檢查、接待及相關(guān)工作的落實(shí),乙方予以配合。
5、如乙方因自身工作失誤造成停餐、誤餐、食物中毒,甲方有權(quán)要求乙方賠償損失,情節(jié)嚴(yán)重的,甲方可立即解除合同。
6、如因乙方原因(存在安全隱患、發(fā)生食物中毒、環(huán)境衛(wèi)生不符合要求及其他可歸責(zé)于乙方的事由),導(dǎo)致政府部門對甲方予以處罰,甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)全部責(zé)任及相應(yīng)損失。
7.甲方依照有關(guān)食品衛(wèi)生行政管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度,對職工食堂的各方面工作進(jìn)行管理、監(jiān)督和檢查。發(fā)生下列情況之一時(shí),甲方可以終止協(xié)議并追究乙方責(zé)任:
(1).違反食品衛(wèi)生法規(guī),發(fā)生食物中毒事件。
(2).出現(xiàn)經(jīng)營不善,管理混亂,影響員工正常工作和生活。
(3).由于飯菜質(zhì)量,造成多數(shù)職工(半數(shù)以上)不能接受。
五. 本協(xié)議未盡事宜,雙方可以協(xié)商解決或簽訂補(bǔ)充協(xié)議。 本協(xié)議(一式兩份,雙方各一份)經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
食堂承包合同2
甲方: (以下簡稱甲方)
乙方: (以下簡稱乙方)
甲、乙雙方經(jīng)過多次共同商討、洽談,甲方?jīng)Q定將工廠食堂承包給乙方經(jīng)營,由乙方為甲方提供膳食及服務(wù)。雙方本著公平、自愿、互惠互利的原則達(dá)成下列之協(xié)議事項(xiàng):
一、經(jīng)營方式
1、由甲方提供經(jīng)營和服務(wù)的場地,食堂員工宿舍、供乙方使用,食堂設(shè)備有如下兩種方案:
方案一:食堂設(shè)備由甲方將廚房設(shè)備清單交乙方簽字蓋章確認(rèn)后雙方各執(zhí)一份,經(jīng)營期間乙方負(fù)責(zé)廚房廚具更新或維修,費(fèi)用自理.但合同期滿乙方按清單交還設(shè)備,如有損壞或遺失按市場折舊添補(bǔ)。
方案二:食堂設(shè)備由乙方負(fù)責(zé)投資,合同期限五年。期間雙方若終止合作,甲方必須購買乙方投資的廚房設(shè)備,按每年折舊20%計(jì)算,合作期滿后設(shè)備歸甲方所有。乙方將廚房設(shè)備清單交甲方簽字蓋章認(rèn)可后雙方各執(zhí)一份,經(jīng)營期間乙方負(fù)責(zé)廚具更新或維修,費(fèi)用處理。
2、由乙方按照雙方約定的每周菜譜標(biāo)準(zhǔn)和承諾之服務(wù)要求實(shí)行自負(fù)盈虧的經(jīng)營和管理。
二、結(jié)算方式
1、由甲方以工人每人 元/天,職員每人 元/天的伙食費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),以現(xiàn)金方式每月10日前結(jié)付上月伙食費(fèi)給乙方,如、逾期未付伙食費(fèi),甲方應(yīng)向乙方支付3%的滯納金。(如需發(fā)票,稅金由貴廠承擔(dān))。
三、雙方的責(zé)任
1、甲方責(zé)任
⑴甲方每天18:00前將第二天的就餐人數(shù)以聯(lián)絡(luò)單的方式報(bào)給乙方,乙方按甲方所報(bào)人數(shù)準(zhǔn)備飯菜,并按報(bào)餐人數(shù)與甲方結(jié)算餐費(fèi)。注:(如屬甲方
原因未能及時(shí)將就餐人數(shù)通知乙方,造成乙方不能按時(shí)做好食堂就餐的充分準(zhǔn)備,從而影響甲方生產(chǎn),其責(zé)任應(yīng)由甲方自己承擔(dān))。
⑵甲方負(fù)責(zé)協(xié)助維護(hù)食堂的就餐秩序。
2、乙方責(zé)任
⑴乙方在甲方規(guī)定的場所內(nèi),嚴(yán)格按照甲方的要求和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為員工供應(yīng)可口的飯菜確保所采購糧油、蔬菜、調(diào)味品等原材料衛(wèi)生符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
⑵負(fù)責(zé)廚房范圍內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生,餐廳內(nèi)清潔及消毒工作。
⑶乙方食堂工作人員須接受甲方監(jiān)督,并遵守甲方廠紀(jì)廠規(guī)。
⑷乙方廚房工作人員應(yīng)持有效健康證書,并每年定期進(jìn)行健康檢查,向甲方提供健康證明復(fù)印件。上班時(shí)應(yīng)穿工衣、戴工帽,打菜時(shí)應(yīng)戴口罩。
⑸乙方廚房工作人員意外事故,其法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任概由乙方自行負(fù)責(zé)。
⑹乙方應(yīng)對員工提出的意見積極做出改善。
⑺乙方定期對食堂進(jìn)行全面消毒除四害“蚊、老鼠、蟑螂、蒼蠅”等,且要做好記錄。
⑻乙方每周六提交下星期菜譜供甲方審核,批準(zhǔn)后由乙方公布實(shí)施。
⑼乙方負(fù)責(zé)每天做好24小時(shí)菜的留樣工作,如出現(xiàn)食堂集體食物中毒事件,經(jīng)政府職能部門鑒定,屬乙方責(zé)任,乙方必須承擔(dān)全部責(zé)任。
四、伙食費(fèi)分布情況
1、員工餐每人 元/天:早餐 元,有稀飯、榨菜、咸菜、饅頭、米(河)粉湯、面湯等品種換著吃。中晚餐各 元,共 菜 湯(根據(jù)廠方需求分川菜、粵菜等供員工選擇), 葷 素,由員工選 葷 素。
2、職員餐每人 元/天,早餐 元,有皮蛋瘦肉粥、揚(yáng)州炒飯、肉絲面及面點(diǎn)等輪換供應(yīng),中晚餐各 元,從 菜 湯中選 _____菜 湯, 葷 素。
3、夜宵臨時(shí)決定人數(shù),費(fèi)用按 元/人另計(jì)。甲方在當(dāng)晚18:00前提供夜宵人數(shù)作為乙方與甲方結(jié)算依據(jù)。
4、夜宵臨時(shí)決定,費(fèi)用按_______元/人另計(jì)。甲方在當(dāng)晚18﹕00前提供的實(shí)際夜宵,并安實(shí)際報(bào)餐人數(shù)與甲方結(jié)算餐費(fèi)。
五、合同終止及違約責(zé)任
1、若因甲方不能按約定之期限付款給乙方,而且已超過本合約之約定的最大期限,甲方還沒有書面付款承諾行動(dòng)時(shí),乙方有權(quán)拒絕提供本合約書約定之相關(guān)事項(xiàng)和服務(wù),因此而造成的甲方損失乙方不負(fù)擔(dān)責(zé)任,乙方有權(quán)采取措施追回甲方欠款并按日3‰,計(jì)收滯納金.
2、市場主要原材料價(jià)格持續(xù)上漲達(dá)一個(gè)月不能下調(diào)(以媒體公布為準(zhǔn),上漲幅度達(dá)到10%)時(shí),乙方以書面報(bào)告形式向甲方提出書面伙食費(fèi)調(diào)整申請,若甲方未能根據(jù)市場實(shí)際情況做出相應(yīng)調(diào)整,乙方有權(quán)單方面終止合同。
3、乙方保證廚房的衛(wèi)生和質(zhì)量符合合同規(guī)定,
4、甲方違反本合同第二項(xiàng)第一節(jié)結(jié)算方式,乙方有權(quán)終止合同.
5、甲乙雙方終止合同必須經(jīng)過雙方同意或是合同到期。無論何種情況終止合同(以終止合同前一個(gè)月的伙食費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)):單方面無故終止合同,毀約方必須向?qū)Ψ劫r償一個(gè)月伙食費(fèi)(以終止合同前一個(gè)月伙食費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))。
六、本合同從 年 月 日至 年 月 日有效期為年。逾期雙方無異議則自動(dòng)順延。
七、本合同一式正本兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份自雙方簽字蓋章之日起即時(shí)生效,具有同等法律效力。
八、簽約生效后,即具有法律效力,簽約雙方須嚴(yán)格遵守國家的相關(guān)法律法規(guī),切實(shí)執(zhí)行合同各條款。
九、附件:雙方蓋章確認(rèn)的以下文件是本合同不可分割的部分。
1、食堂設(shè)備清單
十、本合同未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商解決,如協(xié)商未果,則提交深圳仲裁委員會仲裁解決。
十一、雙方確認(rèn)簽署并(蓋章):
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
食堂承包合同3
發(fā)包方: (以下簡稱甲方)
承包方: (以下簡稱乙方)
甲方根據(jù)需要將飯?zhí)贸邪o乙方經(jīng)營、管理,經(jīng)雙方友好協(xié)商特簽訂本協(xié)議,甲、乙雙方共同遵守執(zhí)行:
一、 承包期限:
承包期限:壹年,從______年______月______日至______年______月______日止。
二、 具體內(nèi)容:
1、乙方提供早、中、晚三餐,醫(yī)院員工憑相應(yīng)憑據(jù)就餐;乙方應(yīng)按早餐不高于4元的標(biāo)準(zhǔn)、午餐晚餐不高于7元的標(biāo)準(zhǔn)向甲方員工提供伙食;非員工就餐則由乙方按照價(jià)廉物美的標(biāo)準(zhǔn)自行酌情制定餐標(biāo),定價(jià)需征得甲方同意后方可執(zhí)行。
2、乙方應(yīng)在每周周一上午向甲方公示本周菜單。
3、乙方在承包期內(nèi)不需要支付承包費(fèi)給甲方。
4、甲方向乙方一次性收取押金人民幣壹萬元整(¥10000.00),合同到期并不再續(xù)約后,乙方辦理完相關(guān)手續(xù)后1個(gè)月內(nèi)甲方全額無息退還乙方押金。
5、甲方員工刷卡機(jī)及工作就餐、手術(shù)訂餐等,結(jié)算時(shí)間為每月20日,同時(shí)結(jié)算本月食堂所消耗的水電情況。
6、乙方在承包甲方食堂期間,食堂的水、電、燃?xì)赓M(fèi)用自理,水電表分裝費(fèi)用由乙方承擔(dān),次月5日前支付上月水電費(fèi)。水電費(fèi)用超過5日后繳納將以每日千分之五收滯納金,食堂產(chǎn)生的垃圾、泔水由乙方妥善自行處理,保證不損害甲方形象。
7、乙方在承包甲方食堂期間,食堂用具(餐具、廚具等)除甲方現(xiàn)有種類、數(shù)量外另需配置的由乙方自行購置,合同結(jié)束后乙方購置的用具由乙方自行處理,與甲方無關(guān)。
8、在經(jīng)營期間內(nèi),雙方應(yīng)按照合同條款通力協(xié)作,互相配合,雙方不可無緣無故解除合同。
三、 甲方責(zé)任:
1、 提供甲方食堂設(shè)備的維修保養(yǎng)相關(guān)憑證,費(fèi)用由乙方支付。
2、 維持甲方員工在食堂就餐時(shí)的就餐秩序,自覺維護(hù)食堂餐廳公共衛(wèi)生,不浪費(fèi)糧食。
四、 甲方權(quán)限:
1、 甲方有權(quán)對乙方進(jìn)行監(jiān)督,如:衛(wèi)生、安全、治安、消防、綜合治理等,特別要禁止食物中毒事故發(fā)生,一旦發(fā)生類似事故,甲方有權(quán)追究乙方的責(zé)任,單方終止協(xié)議。
2、 乙方因食堂工作人員失職影響甲方正常工作,(如無特殊情況下),甲方有權(quán)追究乙方的責(zé)任。
3、 甲方有權(quán)對飯菜質(zhì)量、數(shù)量、衛(wèi)生、服務(wù)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,如乙方未達(dá)到飯菜質(zhì)量,甲方有權(quán)要求進(jìn)行適量賠償或終止本協(xié)議。
4、 根據(jù)食堂工作情況和員工意見甲方有權(quán)采用其他方式進(jìn)行食堂管理。
5、 承包方其他違約時(shí),甲方須立即告知乙方,乙方應(yīng)盡快調(diào)查落實(shí),把處理結(jié)果告知甲方。
6、 乙方除因特殊情況外,造成誤餐或停餐,甲方有權(quán)對乙方給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。
7、 乙方違約,甲方有權(quán)提出終止承包合同,造成甲方損失的,追究乙方的法律責(zé)任。
五、 乙方責(zé)任:
1、 按甲方消防、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、治安做好工作。
2、 食堂工作人員按衛(wèi)生部門規(guī)定進(jìn)行身體檢查,費(fèi)用自理。
3、 經(jīng)營場所進(jìn)行定期防鼠滅蠅。
4、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)食堂管理制度,嚴(yán)格按食堂操作規(guī)程及衛(wèi)生管理制度實(shí)施。
5、 必須確保食物的安全和質(zhì)量,嚴(yán)把進(jìn)貨渠道及進(jìn)貨質(zhì)量關(guān),嚴(yán)禁購進(jìn)變質(zhì)變霉的食物,保證提供放心肉、放心油,保證提供的食品符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)。供應(yīng)商必須具備的條件:
1)具備合法從事經(jīng)營活動(dòng)的相關(guān)證照:營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、負(fù)責(zé)人身份證,其復(fù)印件必須提交本公司備案。
2)特別是大米、面粉、食用油、調(diào)料、肉類五大宗食品的供應(yīng)商,還必須同時(shí)具備國家規(guī)定的必須具備的相關(guān)資質(zhì)、證書:衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告、動(dòng)物檢疫合格證等等。
3)對于不完全具備相關(guān)證照的某些食品原料輔料供應(yīng)商,如蔬菜類供應(yīng)商,仍應(yīng)堅(jiān)持從具有合法經(jīng)營資格的農(nóng)貿(mào)市場的攤販?zhǔn)种胁少彛员WC所采購的食品原料輔料可以溯源。嚴(yán)禁采購路邊貨或其他無法溯源的食品原料輔料。
6、 乙方工作人員須統(tǒng)一工作服裝,費(fèi)用自理。做好個(gè)人個(gè)人衛(wèi)生,做到勤洗手、剪指甲,勤換、勤洗工作服,工作時(shí)要穿戴工作衣帽。炊事人員每年進(jìn)行一次健康檢查,無健康合格證者,不準(zhǔn)在食堂工作。
7、 乙方必須按甲方規(guī)定時(shí)間作息,準(zhǔn)時(shí)開餐,開餐時(shí)間由甲方規(guī)定,如有變動(dòng)應(yīng)事先通知乙方。乙方每天每餐必須安排人員到病房給患者送餐。
8、 乙方廚房工作人員必須遵守甲方規(guī)章制度,不得隨意出入甲方限制區(qū)域,如違反者,甲方可將依所規(guī)處罰。
9、 甲方廚房現(xiàn)有設(shè)備及餐具乙方應(yīng)合理使用,維護(hù)及保養(yǎng)妥善保管,嚴(yán)格管理,不得外借,不得人為損壞和丟失,否則折價(jià)賠償。損壞或不能使用的設(shè)備乙方需要由乙方自行添置。 10、經(jīng)營業(yè)務(wù)只限于飲食服務(wù)、日用百貨,不得出售腐爛、變質(zhì)、過期商品和食物品,當(dāng)出現(xiàn)銷售商品事故時(shí),一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方獨(dú)自承擔(dān)。
11、乙方在運(yùn)作期間材料費(fèi)自理,所需食堂工作人員的勞資,勞保費(fèi)用均由乙方自理,與甲方無關(guān)。
六、 乙方的權(quán)限:
1、 有權(quán)自主經(jīng)營,自負(fù)盈虧。
2、 有權(quán)自主聘用,調(diào)用工作人員。
3、 甲方違約乙方有權(quán)提出終止承包合同。
4、 如市場物價(jià)上漲過高,有權(quán)向甲方提出解決方法,甲方應(yīng)盡快進(jìn)行市場調(diào)查,若情況屬實(shí),應(yīng)予以解決。
七、安全責(zé)任:
乙方須嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部門和市區(qū)衛(wèi)生防疫部門的飲食衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),接收衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)院的衛(wèi)生監(jiān)管。乙方須負(fù)責(zé)承包范圍內(nèi)安全、環(huán)保、(衛(wèi)生)等工作,如發(fā)生安全、環(huán)保等事故,造成的一切損失由乙方自行承擔(dān),并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
八、 其它:
1、 因不可抗力原因造成損失時(shí),乙方不承擔(dān)甲方房產(chǎn)和設(shè)施的經(jīng)濟(jì)損失。
2、 甲、乙雙方員工應(yīng)保持互相尊重,盡量不發(fā)生磨擦,更不許出現(xiàn)打架等事例,若有發(fā)生追究責(zé)任因此造成的傷害由無理方負(fù)責(zé)。
3、 節(jié)假日乙方照常為甲方服務(wù),如需加餐由雙方協(xié)商用餐標(biāo)準(zhǔn)并由乙方負(fù)責(zé)辦妥。
4、 承包結(jié)束時(shí),乙方應(yīng)將甲方提供的場地、設(shè)施、設(shè)備、工具等全部清還甲方,配合甲方完成清算工作。
5、 承包期滿時(shí)是否續(xù)約或終止合同,甲、乙雙方均提前壹個(gè)月通知對方。
6、 甲、乙雙方中任何一方需要在合同期內(nèi)提前解除合同的,需提前30天以正式書面方式通知對方,否則扣取違約金20_元整。
7、 本合同若有未盡事誼,將由雙方代表協(xié)商處理。如協(xié)商不果,則可向甲方所在地人民法院提請?jiān)V訟。
8、 本合同壹式叁份,甲方執(zhí)貳份、乙執(zhí)壹份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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