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學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書

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在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天,接觸并使用承諾書的人越來越多,承諾書是承諾人對(duì)要約人的要約完全同意的意思,表示以書面形式。相信寫承諾書是一個(gè)讓許多人都頭痛的問題,以下是小編收集整理的學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書,希望對(duì)大家有所幫助。

學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書篇1

__校園:

我是貴校 年級(jí) 班的家長(zhǎng) 。為加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教育、管理和保護(hù),確保學(xué)生的人身安全,充分發(fā)揮校園、家庭共同教育、管理的功能和作用,根據(jù)《中學(xué)生守則》《中學(xué)生日常行為規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)的要求,我一定要配合校園做好對(duì)孩子的教育工作,認(rèn)真履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé),為此,我向校園鄭重承諾如下:

我是貴校 年級(jí) 班的家長(zhǎng) 。為加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教育、管理和保護(hù),確保學(xué)生的人身安全,充分發(fā)揮校園、家庭共同教育、管理的功能和作用,根據(jù)《中學(xué)生守則》《中學(xué)生日常行為規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)的要求,我一定要配合校園做好對(duì)孩子的教育工作,認(rèn)真履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé),為此,我向校園鄭重承諾如下:

一、教育子女遵紀(jì)守法、遵規(guī)守紀(jì)、珍惜生命、關(guān)心他人、言行舉止文明禮貌,爭(zhēng)做好孩子好學(xué)生好公民, 督促自己的子女,服從校園安排和管理,聽從老師的教育教導(dǎo)。

二、增強(qiáng)子女的交通安全意識(shí)。教育孩子走路、騎車、乘車要自覺遵守交通法規(guī),不亂穿馬路,不爭(zhēng)道搶行,不追車扒車,不在馬路上嬉戲打鬧,培養(yǎng)文明交通行為習(xí)慣。上學(xué)、放學(xué)結(jié)伴而行,不要和陌生生人說話或交談。不允許他們上學(xué)放學(xué)途中乘坐“三無”車輛。

三、嚴(yán)禁子女不私自下水游泳;不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;不在無家長(zhǎng)帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳;不玩火、不玩電、不攀高或做危險(xiǎn)動(dòng)作。嚴(yán)禁接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險(xiǎn)物品;嚴(yán)禁攜帶刀具、手機(jī)、mp3、mp4等非學(xué)習(xí)用品入校。

四、教育子女有事先請(qǐng)假,決不允許無故缺課。堅(jiān)決不允許子女夜不歸宿,不允許他們進(jìn)入營(yíng)業(yè)性游戲室、錄像廳,更不讓他們?cè)跓o大人陪護(hù)的情況下上網(wǎng)。

五、教育子女課間做有意義的活動(dòng),嚴(yán)禁奔跑、打鬧;嚴(yán)禁在校園、樓道、走廊、教室等場(chǎng)所進(jìn)行危險(xiǎn)性游戲;嚴(yán)禁攀爬建筑物或其他設(shè)施等。嚴(yán)禁在河湖塘等水域游泳,嚴(yán)禁在公路及其周邊玩耍。

六、教育子女重儀容儀表,衣著整潔大方。不穿奇裝怪服,不配帶首飾,不染發(fā)、不燙發(fā)、男生不留長(zhǎng)發(fā)等怪異發(fā)型。

七、教育子女注意食品衛(wèi)生安全,不亂吃零食,不在流動(dòng)攤點(diǎn)購(gòu)買食物。如在商場(chǎng)購(gòu)買食品需看生產(chǎn)廠家和生產(chǎn)日期,防止購(gòu)買變質(zhì)食品。

八、教育子女謹(jǐn)慎交友。盡量不與那些社會(huì)閑雜人員或有不良行為的人往來。不吸煙、不喝酒、不罵人、不打架,與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、摩擦?xí)r,應(yīng)及時(shí)報(bào)告老師,嚴(yán)禁子女私自解決。

九、孩子上學(xué)、放學(xué)路上及在家的安全教育由我全面負(fù)責(zé)。

我一定切實(shí)履行以上幾條安全教育的承諾,如因失職而由此產(chǎn)生的一切后果,由我個(gè)人自負(fù)。

學(xué)生監(jiān)護(hù)人:__

年 月 日

學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書篇2

第一條 學(xué)生自放假開始,必須按時(shí)回家,不得在外逗留,特殊情況下,須取得家長(zhǎng)的同意,并保持和家長(zhǎng)的聯(lián)系。

第二條 學(xué)生在假期外出實(shí)習(xí)實(shí)踐、學(xué)習(xí)過程中,必須嚴(yán)格服從帶隊(duì)老師和學(xué)生干部的安排,注意人身、財(cái)產(chǎn)、飲食衛(wèi)生和交通安全,嚴(yán)禁私自離隊(duì)。凡不服從安排,私自行動(dòng)者,發(fā)生意外事故,由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

第三條 凡假期自行聯(lián)系實(shí)習(xí)實(shí)踐、學(xué)習(xí)單位的同學(xué),必須切實(shí)注意安全,服從實(shí)習(xí)實(shí)踐、學(xué)習(xí)單位的安全管理規(guī)定,遵守實(shí)習(xí)實(shí)踐、學(xué)習(xí)單位的管理制度,妥善安排好自己的生活、學(xué)習(xí)和工作,學(xué)生外出實(shí)習(xí)實(shí)踐、學(xué)習(xí)期間所發(fā)生的一切行為后果由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

第四條 學(xué)生在假期實(shí)習(xí)和學(xué)習(xí)過程中,發(fā)現(xiàn)意外事故,要及時(shí)報(bào)告公安部門和學(xué)院,并采取措施,控制事態(tài)發(fā)展,盡可能減輕傷害和損失。

第五條 嚴(yán)禁私自下河游泳或從事其他危險(xiǎn)性活動(dòng)。

第六條 放假期間,所有學(xué)生必須回家,凡自行滯留學(xué)校及周邊地區(qū)發(fā)生任何意外,學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

承諾人(家長(zhǎng)):

學(xué) 生(簽名):

家長(zhǎng)(簽名):

日期:

學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書篇3

同學(xué)們盼望已久的暑假已經(jīng)到來,為了小朋友的安全著想,特與你們訂立如下協(xié)議:

一、交通安全

1、在馬路上行走或騎車,都必須自覺遵守交通規(guī)則。走路要走人行道,騎自行車要走非機(jī)動(dòng)車道,橫穿馬路要看清信號(hào)燈,綠燈行,紅燈停,黃燈亮?xí)r,不準(zhǔn)車輛、行人通行,但已超過停止線的車輛和行人,可以繼續(xù)通行。

2、12歲以下的小學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車上路。乘坐父母的自行車時(shí),不站在后座上。

3、不在馬路上追逐打鬧,不在馬路上輪滑,不追車、扒車、強(qiáng)行攔車。

4、乘坐公交車,一定要在車停穩(wěn)之后,再上車、下車。不乘坐無牌、無營(yíng)運(yùn)證、超載的車輛。

5、乘坐出租車前排座位,要系好安全帶。車輛行駛中,不要將頭、手、身體伸出窗外。

二、活動(dòng)安全

1、不到禁止靠近的地方做游戲,不做危險(xiǎn)的游戲。

2、外出玩耍要告知父母和誰玩,玩什么,在哪兒玩,什么時(shí)候回家。

3、集體活動(dòng)時(shí),遇到擁擠,要沉著冷靜,保護(hù)好頭、胸、腹部不被擠壓。

4、觀看體育活動(dòng),要注意自己的位置是否安全,避免飛來的籃球足球排球等傷及自己。

三、防火安全

1、不將火柴、打火機(jī)當(dāng)作玩具,也不燒東西玩。

2、點(diǎn)蚊香時(shí),注意不要靠近窗簾、蚊帳、床單等可燃物,以免夜晚風(fēng)吹動(dòng)時(shí),使這些可燃物飄到蚊香火頭上。

3、家用電器必須在家長(zhǎng)的指導(dǎo)下正確使用。低年級(jí)學(xué)生禁止單獨(dú)使用這些電器,不超負(fù)荷用電,不亂接電線,不亂動(dòng)插座、電器開關(guān)。

4、不放鞭炮,遇到別人放鞭炮要遠(yuǎn)離,不撿拾鞭炮。

5、常見的滅火方法:用水滅火;用東西蓋住滅火;用沙滅火。遇到不可控制的火勢(shì)要及時(shí)逃生和報(bào)警。

四、用電安全

1、不用手、金屬物或鉛筆芯等東西去撥弄開關(guān),也不要把它們插到插座孔里。喝水或飲料時(shí)不要在插座附近喝,以免水或飲料灑到插孔里,造成電器短路、著火。

2、在戶外玩耍時(shí),要遠(yuǎn)離高壓輸電設(shè)備及配電室之類的地方。不要在高壓線附近放風(fēng)箏,不要到配電室附近去玩。

3、不要在電線上面搭掛、晾曬衣物,以免發(fā)生危險(xiǎn)。

4、發(fā)現(xiàn)有人觸電,在救助觸電者時(shí),首先要切斷電源。在切斷電源之前,千萬不要用手去拉觸電者,否則救助者也會(huì)觸電。如果無法切斷電源,救助者要穿上絕緣膠鞋,或帶上絕緣手套,或站在干燥的木板上,用干燥的木棍、竹竿等去挑開觸電者身上的電線。

5、遇到觸電者應(yīng)及早叫大人來處理,并打“120”急救電話,讓醫(yī)生來救護(hù)。

五、游泳安全

1、游泳應(yīng)在有安全保障的游泳池內(nèi)進(jìn)行。嚴(yán)禁在非游泳區(qū)內(nèi)游泳。

2、參加游泳的人必須身體健康,有下列疾病的同學(xué)不能參加游泳:心臟病、高血壓、癲癇、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎等。

3、小學(xué)生參加游泳應(yīng)結(jié)伴集體活動(dòng),由大人帶領(lǐng),不可單獨(dú)游泳。游泳時(shí)間不宜過長(zhǎng),每20-30分鐘應(yīng)上岸休息一會(huì)兒,每一次游泳的時(shí)間不應(yīng)超過2小時(shí)。

4、小學(xué)生不宜在太涼的水中游泳,如感覺水溫與體溫相差較大,應(yīng)慢慢入水,邊走邊搓身體,慢慢適應(yīng)。

5、下水前應(yīng)做全身運(yùn)動(dòng),充分活動(dòng)關(guān)節(jié),放松肌肉,以免下水后發(fā)生抽筋、扭傷等事故。

6、遇到有人溺水,要高喊呼救,盡早報(bào)警。

六、飲食安全

1、不到小攤上買“三無”食品,不吃過期、變質(zhì)的食品。

2、不喝酒精類飲料,

七、自我保護(hù)

1、在家遇生人,不要輕易開門。如不速之客來訪時(shí),要先查明身份再開門。如果不能確定身份,就打電話向父母詢問,或求助鄰居。

2、不要接受陌生人食品,不接受陌生人的邀請(qǐng)去看展覽、拍電影、做廣告等,更不能到陌生人家里去玩。

3、如遇問路者,可以告之大概方向,但不能應(yīng)其要求帶其前往。一旦發(fā)現(xiàn)有陌生人尾隨或是不停糾纏,應(yīng)迅速走向人多的地方,或是尋找街頭民警的幫助。

4、如果在路上遭壞人搶劫,不要冒失地與他硬拼,可先把隨身帶的錢物給他,并盡量記清壞人的身材、面貌、口音和衣著特征,爭(zhēng)取安全脫身,然后迅速報(bào)案。

5、如果遭壞人綁架,要沉著冷靜。要發(fā)揮自己的聰明才智,先保護(hù)自己不受傷害,再想辦法給家人或警方報(bào)信,還可以在沿途拋下書包里的文具,書籍以及隨身所穿的鞋、帽等,給家人或警方留下線索。

承諾人(家長(zhǎng)):

學(xué) 生(簽名):

家長(zhǎng)(簽名):

日期:

學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書篇4

暑假即將到來,為了讓暑假過的安全、愉快、充實(shí)、有意義,我決定做到以下幾點(diǎn):

一、 遵守交通規(guī)則,不騎摩托車,不騎英雄車,不騎車帶人,不追車,不爬車,不乘坐無牌無證、無正當(dāng)手續(xù)的車輛。

二、 不私自下河下灣。自覺遵守社會(huì)公德,不拉幫結(jié)伙,不打架斗毆。

三、 不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

四、 不玩火,不攜帶火柴、打火機(jī)等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進(jìn)入校園、樹林、果園、操場(chǎng)、草坪等容易出危險(xiǎn)的場(chǎng)所,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

五、 加強(qiáng)鍛煉,講究衛(wèi)生,增強(qiáng)防病意識(shí),不到人員密集的地方去,預(yù)防手足病、甲型h1n1等傳染病的發(fā)生。

六、 不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

七、 體諒父母,多幫助家長(zhǎng)做力所能及的農(nóng)活和家務(wù)。

八、 利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑,不去營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲。

九、 利用假期進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐活動(dòng),耳聞目睹當(dāng)前城鄉(xiāng)巨變,體會(huì)改革開放的偉大成就,用你的眼睛去發(fā)現(xiàn),用你的熱情去參與,用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農(nóng)村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個(gè)社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)小組完成規(guī)定的活動(dòng)。

總之,不要到危險(xiǎn)的地方,不做危險(xiǎn)的事情,多做有益于社會(huì)、集體和他人的事情,過一個(gè)安全、充實(shí)、有意義的暑假。

以上幾點(diǎn),我保證做到!

承諾人(家長(zhǎng)):

學(xué) 生(簽名):

家長(zhǎng)(簽名):

日期:

學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書篇5

尊敬的各位家長(zhǎng):

暑假到了,為了進(jìn)一步貫徹執(zhí)行上級(jí)關(guān)于對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育的指示精神,切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)學(xué)生思想道德建設(shè),加強(qiáng)學(xué)生安全教育,提高學(xué)生的安全防范意識(shí),使學(xué)生不發(fā)生游戲、交通、用電、游泳、飲食等安全事故,特與你們訂立如下協(xié)議:

1、 自覺遵守交通規(guī)則,小學(xué)生不得在馬路上騎自行車。不在公路上跑鬧、玩耍;橫穿公路要走斑馬線,不得隨意橫穿。

2、 不得到人工湖、水庫(kù)、方塘、水井等危險(xiǎn)的地方釣魚、玩耍、洗澡。

3、 到游泳館游泳必須要有家長(zhǎng)陪同,不得單獨(dú)游泳。

4、 要在家長(zhǎng)的`指導(dǎo)下逐步學(xué)會(huì)使用普通的家用電器。 不要亂動(dòng)電線、燈頭、插座等。

5、 不要在標(biāo)有“高壓危險(xiǎn)”的地方玩耍。

6、 不準(zhǔn)玩火,不得攜帶火種,以免發(fā)生火災(zāi)。發(fā)現(xiàn)火災(zāi)及時(shí)撥打119,不得逞能上前撲火。

7、 購(gòu)買有包裝的食品時(shí),要看清商標(biāo)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等,“三無”食品、過期食品一定不要購(gòu)買食用。

8、 大雨天氣,任何學(xué)生不得外出,不得在大樹及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要順樓梯到高樓層或地勢(shì)較高的地方防汛。

9、 高溫天氣,要采取降溫措施,防止中暑。

10、雷雨天,不要使用任何電器設(shè)備,避免雷擊。

11、 不與陌生人講話,一個(gè)人在家,不要隨便給人開門,如有事情等大人回來再說。

12、 外出旅游或走親訪友,萬一迷路不要驚慌,要呆在原地等候父母回找或及時(shí)撥打110,請(qǐng)求警察叔叔的幫助。

13、 睡覺前要檢查煤氣閥門是否關(guān)好,防止煤氣中毒。

14、 不得玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學(xué)藥品。

15、 不偷不搶,不拉幫結(jié)火,不打架斗毆

16、不到網(wǎng)吧,游戲廳等娛樂場(chǎng)所去玩,不參與。

以上各條請(qǐng)家長(zhǎng)協(xié)助學(xué)生共同遵守,讓您的孩子平安健康的渡過暑假。

暑假時(shí)間安排:從__年7月17日起至8月30日止,共45天。學(xué)生8月31日返校報(bào)到,9月1日正式上課。

承諾人(家長(zhǎng)):

學(xué) 生(簽名):

家長(zhǎng)(簽名):

日期:

學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書篇6

安全無小事,防交通安全、防溺水安全從我做起。為增強(qiáng)學(xué)生防交通、防溺水安全意識(shí)和遵守交通法律法規(guī)自覺性和提高抵御溺水能力,預(yù)防和減少道路交通、溺水事故,保障學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的交通安全、溺水安全,我們?cè)敢庾鞒鲆韵鲁兄Z:

家長(zhǎng)承諾:

1、對(duì)孩子履行監(jiān)護(hù)人的義務(wù),保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

2、配合學(xué)校加強(qiáng)對(duì)孩子交通、溺水安全教育,提高子女防交通、防溺水安全意識(shí)。

3、做到“五不準(zhǔn)”:不準(zhǔn)子女私自下水游泳;不準(zhǔn)子女擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;不準(zhǔn)子女在不會(huì)水的家長(zhǎng)或大人的帶領(lǐng)下游泳;不準(zhǔn)子女到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳;不準(zhǔn)子女到危險(xiǎn)的水旁渠邊玩耍嬉鬧。

4、密切與學(xué)校溝通共同教育管理學(xué)生。

學(xué)生承諾:

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)交通安全知識(shí),遵守交通法律法規(guī),提高自己的安全意識(shí)和防護(hù)自救能力。嚴(yán)禁騎電動(dòng)、摩托車或其他機(jī)動(dòng)車輛上學(xué)。

2、嚴(yán)格遵守交通法規(guī),騎自行車時(shí)不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧,不三五并肩行駛;嚴(yán)禁后座帶人;嚴(yán)禁在校園內(nèi)騎車;不違章騎車。

3、在道路上行走做到:走路靠右行,不違章過馬路,“一停二看三通過” ;“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號(hào)的交叉路口或橫穿公路時(shí)要慢行,注意觀察、看清來往車輛。

4、嚴(yán)格遵守“五不”原則:不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運(yùn)車輛;不搭乘司機(jī)酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險(xiǎn)駕駛車輛。

5、嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校、家長(zhǎng)的交通安全教育和溺水安全教育。

6、做到“五不”:不私自下水游泳;不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;不在不會(huì)水的家長(zhǎng)或大人的帶領(lǐng)下游泳;不到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳;不到危險(xiǎn)的水旁渠邊玩耍嬉鬧。

7、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不能避而不見或者冒然下水救人,采取大聲呼救或者報(bào)警(110)等措施。

承諾人(家長(zhǎng)):

學(xué) 生(簽名):

家長(zhǎng)(簽名):

日期:

學(xué)生安全家長(zhǎng)承諾保證書篇7

為了深入貫徹國(guó)家有關(guān)法律和上級(jí)各有關(guān)部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生暑假安全工作的通知精神,確保學(xué)生的安全,促進(jìn)學(xué)生的身心健康成長(zhǎng),特制定本承諾書。

1、注意交通安全,自覺遵守交通規(guī)則,禁止駕駛機(jī)動(dòng)車輛,注意乘坐機(jī)動(dòng)車的安全,不乘坐超員的公共汽車或無證經(jīng)營(yíng)的車船等交通工具。

2、不私自外出游玩,不到較危險(xiǎn)的地方玩耍,珍愛生命,注意人身安全。不私自下溝渠、小溪、河流、池塘等水域游泳洗澡或游玩,不在水邊戲水、劃船、等,防止溺水事故發(fā)生。

3、不在野外用火,不玩火(不點(diǎn)麥茬),嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。不接觸易燃易爆物品。

4、如遇雷雨或其他自然災(zāi)害天氣,不獨(dú)自出門,雷雨時(shí)不在樹下、電線桿下或其它易發(fā)雷擊傷害的地方躲避,做好防雷、防汛、防災(zāi)工作。

炎熱天氣注意防中暑,外出時(shí),記得要備好防曬用具,不在上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)時(shí)在烈日下行走。一旦出現(xiàn)中暑癥狀,立即找一個(gè)陰涼處坐下休息;經(jīng)過一段時(shí)間休息后,若癥狀不見緩解,則及時(shí)就醫(yī)。

5、不參加人群密集、容易發(fā)生擁擠踩踏的活動(dòng)。不進(jìn)行不安全的嬉鬧,如拋磚頭、土塊、雜物、彈彈弓,拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

當(dāng)進(jìn)入到各種人口密集,地形復(fù)雜的地方,如:大商場(chǎng)、賓館、車站等處,要記住疏散通道及各種防護(hù)設(shè)施的位置,做個(gè)安全有心人。

6、不隨便接觸電源和帶電電器,在使用電飯鍋、電視機(jī)、電腦等家電時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)范使用,注意用電安全。

7、講究衛(wèi)生,勤洗手、勤洗澡、勤通風(fēng),防止疾病感染,做到飲食有節(jié)。不暴食暴飲。不吃“三無”食品和過期、變質(zhì)的食品,防止食物中毒,生病不亂吃藥等。

8、節(jié)約使用零用錢,不擺闊氣亂花錢,可適當(dāng)購(gòu)買課外書籍及學(xué)習(xí)用品。多幫助爸爸媽媽做些力所能及的事,做個(gè)勤快的好孩子。

9、不參與非法組織活動(dòng),不參加農(nóng)村封建迷信活動(dòng),不抽煙,不喝酒,不,不看“黃”書刊、音像制品。不進(jìn)入網(wǎng)吧、游戲室、臺(tái)球室、錄像室、歌舞廳等未成年人不宜進(jìn)入的場(chǎng)所。

10、未經(jīng)家長(zhǎng)同意不私自外出、外宿和遠(yuǎn)游,也不隨意留宿他人。

11、多收看中央電視臺(tái)(尤其科技頻道和新聞?lì)l道)的節(jié)目,從中接受科技與美的教育和熏陶。

承諾人(家長(zhǎng)):

學(xué) 生(簽名):

家長(zhǎng)(簽名):

日期:

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