醫(yī)院類委托合同書范本3篇
醫(yī)院類委托合同書范本3篇
在訂立委托合同時，建議根據(jù)實際具體委托事項對違約責任、爭議解決的方式、訴訟管轄地等約定清楚，以降低合同履行風險和保證合同順利履行，并盡可能保障作為承租方的合法、合理利益。以下是學習啦小編為大家精心準備的：3篇醫(yī)院類委托合同書范本。歡迎閱讀與參考!
醫(yī)院類委托合同書范本一
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院類委托合同書范本二
委托人： 性別: 身份證號:
被委托人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
年 月 日
醫(yī)院類委托合同書范本三
甲方:____________________(養(yǎng)老機構)
乙方:入院人姓名: ,性別 , 年 月 日出生.
身份證號:
丙方:擔保人姓名: 電話:
家庭住址: 郵編:
身份證號: 與被擔保人關系:
工作單位: 電話:
通訊地址:
其他子女姓名: 電話:
其他子女姓名: 電話:
因乙方年老生活困難,需生活護理照顧,自愿向甲方提出申請,要求進入甲方院內住養(yǎng),甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院.根據(jù)《中華人民共和國合同法》,《中華人民共和國老年權益保護法》等法律規(guī)定,經(jīng)甲,乙,丙三方自愿協(xié)商明確權利義務,達成如下協(xié)議:
一,乙方系自費入住甲方院內的養(yǎng)老人員,丙方自愿為乙方提供連帶責任的擔保并承擔付費義務.丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內期間所需要的一切費用.
二,乙方入院住養(yǎng) 生活護理區(qū),確定護理等級為 護理.
三,乙方入院按照昆山市物價局批復的收費標準承擔如下費用:
1,月床位費 元.
2,月護理費(生活護理) 元.
3,月伙食費 元.
4,預收醫(yī)藥費 元.(出院結賬時多退少補,不計利息).
5,乙方接到入院通知后,兩日內辦理入院手續(xù),并交入院費用.
6,凡當月入住或離院結算者所交生活護理費,床位費入院時間不足半月的(即不超過15天)應以半月計算,超過半月的(即超過15天),按全月計算.(計算方式:以當月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月).
7,以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取.
8,甲方是非贏利性福利機構,乙方(或丙方)應按時交費.乙方若不按時交費的,則甲方按3%以天計算加收滯納金.
9,甲方的收費標準今后如經(jīng)昆山市物價局批復調整的,則在批復生效前一個月通知乙方或丙方,自動調整本協(xié)議第三條款的相關數(shù)額.
四,甲,乙,丙三方責任:
1,甲方按約定向乙方提供相應的護理服務,不承擔監(jiān)護人之法定義務.
2,甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規(guī)定向乙方(或丙方)收取費用.
3,甲方根據(jù)乙方剛入院時的身體狀況,處理能力等情況確定護理等級.若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個月內,由醫(yī)務人員觀察測定后,再確定其護理級別.在觀察期內,如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩(wěn)定性心絞痛,腫痛,嚴重皮膚病等)]時,甲方有權解除本協(xié)議.
4,變更護理等級的,甲方應書面通知乙方或丙方.
5,甲方按不同的等級提供不同的服務內容,負責做好乙方的日常生活起居護理工作.但由于護理范圍之外所發(fā)生的事故,甲方概不承擔責任.
6,乙方身體不適時應主動向護理人員陳述,按醫(yī)囑接受治療.甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時可直接打120救護(120救護費用由乙方或丙方承擔)將其送往有關醫(yī)院治療,并及時通知丙方.
7,乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理,住院費用由乙方或丙方承擔.
8,乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院.如需回敬老院療養(yǎng),須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準予出院證明,并經(jīng)甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.
9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的床位一個月(特殊情況例外),床位費照收.乙方要求不保留的,則以書面申請為準.
10,乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的,中斷時間不得超過一個月,中斷時間連續(xù)在十五天以內(含十五天),乙方或丙方應全額支付床位費,護理費;中斷時間在十五天以上一個月以內的,超過天數(shù)只支付床位費,不支付護理費;無特殊原因,中斷時間超過二個月的作自動出院處置,甲方就此有權解除本協(xié)議.
11,乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一,甲方有權終止協(xié)議,乙方應無條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴重皮膚病;(7)嚴重違反甲方規(guī)章制度的;(8)不適應集體生活的;(9)其他原因不宜繼續(xù)住院的;(10)發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的.
12,乙方在住養(yǎng)期間,凡不服從甲方管理或違反院內相關管理規(guī)定的,甲方有權解除本協(xié)議.
13,乙方或丙方應按月交付乙方住養(yǎng)期內的各項費用.如逾期不交,甲方有權按逾期天數(shù)收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費用超過30天的,則甲方可立即解除本協(xié)議.丙方應無條件接納乙方出院.否則,甲方有權向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.
14,乙方住院期間內的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時應遵守甲方的規(guī)章制度,如有違規(guī)屢勸不改者,甲方有權終止協(xié)議,丙方應將乙方領回家中.
15,隨著乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規(guī)定,護理級別作適當調整.乙方應服從規(guī)定,交納級差費用.
16,乙方及丙方收到甲方變更護理級別的通知后,如有異議,丙方應在收到通知之日起15日內書面提出,否則視為同意.乙方及丙方應按變更后的護理等級相應的費用支付給甲方.
17,乙方在院住養(yǎng)期間,應聽從管理人員及護理人員的管理,如擅自行動造成的后果,概由乙方自負.
18,乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責任自負.
19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),說明外出時間,去向并按時返回,或由丙方向甲方書面申請,可讓乙方自行外出,并擔保乙方安全.乙方外出期間發(fā)生的一切責任由乙方自負.
20,乙方在住養(yǎng)院內期間如患病,所發(fā)生的一切醫(yī)藥費均由乙方自理,或由丙方支付.
21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫(yī)院證明(或門診病歷,出院證明,醫(yī)院處方),并到醫(yī)務科辦理登記手續(xù),否則造成后果由乙方,丙方自負.
22,乙方在住養(yǎng)期間,如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重,甲方除及時采取緊急措施外,其責任由丙方承擔,不得節(jié)外生枝.
23,乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外,因乙方年事已高或病情突發(fā),經(jīng)搶救無效去世的,丙方(或乙方親屬)應尊重臨床醫(yī)囑,并承擔善后事宜一切費用.
24,甲方認為乙方應去醫(yī)院治療時,丙方應負責將乙方送往醫(yī)院治療并承擔乙方在醫(yī)院治療的一切費用.
25,丙方應關心乙方,經(jīng)常來院探望,并有責任不斷地向乙方進行遵紀守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時要時常提供乙方所需的衣物,日常用品和進行精神慰藉.
26,乙方和丙方對甲方人員的服務質量,服務態(tài)度有權提出批評,建議.
27,乙方應愛護公物,遵守院內規(guī)章制度,講究衛(wèi)生,團結友愛,和睦相處,不打人不罵人,否則后果由丙方負責.
28,甲方按規(guī)定解除協(xié)議時,乙方應自覺出院,丙方必須接回乙方.
29,乙方在住養(yǎng)期間,丙方在接到甲方書面或電話通知時,應及時趕到甲方,共同協(xié)商,配合甲方解決有關事宜,對甲方通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理方案,丙方應承擔由此產(chǎn)生的后果和相應的責任.
30,乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素,甲方可采取安全保護措施,丙方應積極配合.
31,甲方的其它有關規(guī)章制度視為本協(xié)議的補充條款.乙方也知曉了甲方的有關規(guī)章制度.
五,乙方在住養(yǎng)期間應服從甲方管理,遵守以下管理條件:
(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時確定的房號,姓名,床位為準,不得私自轉讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實需要變動,須由甲方同意并主持調換.
(2)臥室內各種設備及用具,按編號由各自床位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人為損壞的,須由責任人照價賠償.
(3)保持院內的安靜,整潔,不得在室內大聲喧嘩,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴禁酗酒,賭博.
(4)不得私自帶入電器,嚴禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.
(5)嚴禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內不得私自生火或用其它灶具煮食物.
(6)不得將易燃物品及腐爛變質物品帶入院內.
(7)不得坐,臥在床上吸煙,煙蒂必須入缸,以防發(fā)生火災事故.
(8)乙方必須節(jié)約用水,用電,室內無人時關閉燈,電風扇及取暖器等電器.
(9)不要攜帶貴重物品入院,錢款及證件各自妥善保管.
(10)對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內和房內.
(11)離開房間時必須隨手關門并鎖好,以防發(fā)生盜竊事故.
(12)因需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),外出期間發(fā)生的一切責任由乙方自行承擔.
(13)團結友愛,不打人,不罵人,尊重他人,遵紀守法.
六,其他需要說明的:
1.
2.
3.
七,協(xié)議及擔保期限
1,本協(xié)議的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
2,丙方為乙方的擔保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
八,本協(xié)議未盡事宜,可由三方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議.
九,如有爭議,可通過協(xié)商解決,協(xié)商不成的按國家法律法規(guī)和有關部門規(guī)定辦理.
十,本協(xié)議一式三份,甲,乙,丙三方各執(zhí)壹份.本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費用后生效.
甲方蓋章: 乙方: 丙方(擔保人):
代表人: 簽名(按手印): 簽名(按手印):
日期: 日期: 日期: