2017年慢性病管理工作計劃參考范文
2017年慢性病管理工作計劃參考范文
慢性疾病發(fā)病率和患病率現(xiàn)如今呈快速上升趨勢,那么如何制定慢性病管理工作計劃呢?下面是學習啦小編收集整理的慢性病管理個人工作計劃安排,歡迎閱讀。
慢性病管理工作計劃篇一
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領導分管此項工作,責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎,從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案,基層服務人口基線調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時,及時轉診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導,定期測量血壓,血糖。
基層一般人群的健康促進
根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內容,制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓,以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室(站)督導和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。
2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內部的工作制度,工作流程和質量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃篇二
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及上級有關部門要求,結合我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內居民總戶數(shù)和總人口數(shù)。
2、為轄區(qū)內居民建立健康檔案,在20XX年建檔率30%的基礎上,今年要求完成80%,力爭100%。
3、通過建檔,掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實行分類指導和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢,并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗,并做好記錄。
4、通過入戶調查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達到95%以上,力爭100%,并達到規(guī)范化管理。
二、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內容,不得缺項漏項。
5、認真學習服務規(guī)范,掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識,合理對患者進行干預指導。
6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,實行分類管理,并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內容,不得缺項漏項。
5、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
四、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內重性精神病患者的基數(shù),并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達到95%以上,力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內容,不得缺項漏項。
5、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
慢性病管理工作計劃篇三
20XX年是我中心公共衛(wèi)生服務規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年,任重道遠,慢性病防治重心在社區(qū),社區(qū)預防是最有效的手段,以“防治結合,預防為主”,根據(jù)慢性病防治要求,結合社區(qū)實際情況,制定今年工作計劃。
一.工作目標
1.落實管理工作制度,將慢病管理工作責任落實到人;
2.加大社區(qū)醫(yī)務人員慢病防治知識培訓;
3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高早診率和早治率;
4.加強隨訪管理,提高管理率,使規(guī)范管理率大于等于80%;
5.加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識,提高管理人群血壓血糖控制率,使控制率大于等于50%,減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生,提高生活質量;
6.做好各種活動記錄和歸檔情況,建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預慢性病篩查。
二.實施計劃
建立慢病網格化管理系統(tǒng)和工作制度,對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。
(一).高血壓、糖尿病的管理:
1.檢出:利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者;
2.登記:將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺,進行系統(tǒng)化管理;
3、隨訪管理和轉診:對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查,按要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案,當患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉診上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。
(二).健康指導和干預:
1.對高危人群采取群體和個體健康指導相結合,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解,給予健康方式的指導,定期測血壓、血糖;
2.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;
3.在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。
三.督導與考核:
1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;
2.各團隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;
3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;
4.社區(qū)醫(yī)務人員對慢性病管理規(guī)范和相關知識掌握程度;
5.社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
6.工作制度(什么制度?)和實施情況;
7.各種活動的記錄和歸檔情況。
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