關(guān)于事故調(diào)查報(bào)告范文
關(guān)于事故調(diào)查報(bào)告范文
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柴油機(jī)事故調(diào)查報(bào)告
一、發(fā)生事故的單位名稱:中原塔里木鉆井公司70730隊(duì)
二、發(fā)生事故的時(shí)間:20XX年8月18日上午11:30左右
地點(diǎn):AT33井
事故類別:設(shè)備損壞事故
三、事故經(jīng)過及事故處置情況:
事故經(jīng)過:
20XX年8月17日10:00當(dāng)班司機(jī)陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機(jī)離心濾子,10:20將4#柴油機(jī)啟動(dòng)起來,啟動(dòng)前油水正常,水溫50℃左右?guī)ж?fù)荷,運(yùn)轉(zhuǎn)正常,11:30左右去巡檢發(fā)電機(jī)出來,聽到柴油機(jī)異常聲音,跑至機(jī)房將四號(hào)車停下,報(bào)告給司機(jī)長(zhǎng)李欣華,正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象,反盤至卡點(diǎn)位置有輕微阻卡,但能盤動(dòng),二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失,此時(shí)司機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)油底殼機(jī)油油位異常,打開放油閥后有防凍液流出,打開機(jī)體側(cè)面觀察孔檢查,發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15:00拆下4號(hào)缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機(jī)體在缸套下密封帶處損壞,柴油機(jī)已不能使用。匯報(bào)給裝備科后,于18日凌晨更換柴油機(jī)完畢開始磨合。
4#柴油機(jī)基本情況:
型號(hào):G12V190PZL-3/O生產(chǎn)廠家:濟(jì)南柴油機(jī)股份有限公司機(jī)體編號(hào):L04-11-1088生產(chǎn)日期:2015年12月第一次大修時(shí)間:2015年5月大修編號(hào):20150507大修廠家:庫爾勒中興石油機(jī)械有限責(zé)任公司。
現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況:
該柴油機(jī)于2015年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊(duì)使用,之前在60808隊(duì)使用一口井,使用時(shí)間1000小時(shí)左右(具體時(shí)間因資料不全無法準(zhǔn)確查證),使用情況正常,后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊(duì)后資料顯示使用時(shí)間在1128小時(shí),使用時(shí)問題較多,振動(dòng)大、油水溫度高、儀表易壞,隊(duì)上將其當(dāng)成備用柴油機(jī)使用。事故發(fā)生時(shí)3臺(tái)柴油機(jī)工作,雙泵鉆進(jìn),排量55L、泵壓22MPa,柴油機(jī)轉(zhuǎn)速1000r/min。
現(xiàn)場(chǎng)觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷:
機(jī)體4號(hào)缸缸套下密封帶損壞三分之二:
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況:
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況:
缸套、活塞一副:
2000型柴油機(jī)機(jī)體一部:
修理費(fèi)用:
五、事故原因分析:
1、從缸套、活塞的殘片分析,缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重,拉痕多且深度較大,以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時(shí)、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重,在重負(fù)荷時(shí),由于缸內(nèi)溫度較高,活塞運(yùn)動(dòng)速度較快,潤(rùn)滑油不能在拉痕處形成有效的潤(rùn)滑膜,致使活塞在上止點(diǎn)處卡死,其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷,連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的約束,隨著柴油機(jī)的旋轉(zhuǎn)而自由運(yùn)動(dòng),將缸套搗碎。機(jī)體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機(jī)處理不及時(shí),使連桿小頭失去約束的時(shí)間加長(zhǎng),從而將機(jī)體密封帶損壞,造成機(jī)體報(bào)廢。
六、事故性質(zhì):
檢查、保養(yǎng)不及時(shí)、正確;處理事故不及時(shí)準(zhǔn)確,是本次事故發(fā)生和損失擴(kuò)大原因,因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分:
八、事故處理建議:
九、事故教訓(xùn)及防范措施:
1、嚴(yán)格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時(shí)的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項(xiàng)點(diǎn)要認(rèn)真落實(shí),細(xì)致操作,不要走馬觀花流于形式。
3、平時(shí)檢查的問題要及時(shí)整改銷項(xiàng),不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負(fù)荷使用設(shè)備,易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí),提高處理問題的能力。
裝備資產(chǎn)科
20XX年XX月XX日
火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20XX年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡,財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì)影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去,但是這件事故卻沒有真正完結(jié),緊接著而來的是對(duì)死者的悼念,對(duì)生者的安慰和對(duì)人們和政府的警示,責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的:將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源,完成一輪整體的報(bào)告,將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家,并提出我們小組成員對(duì)于這次事故的意見。
調(diào)查的意義:鍛煉我們小組成員搜集資料,整合資料以及分析資料的能力,體驗(yàn)分工合作帶來的好處,并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查,體會(huì)對(duì)資料的篩選過程,了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)
經(jīng)過初步分析,起火大樓在裝修作業(yè)施工中,有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè),在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題:電焊工無特種作業(yè)人員資格證,嚴(yán)重違反操作規(guī)程,引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng);裝修工程違法違規(guī),層層多次分包,導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,安全措施不落實(shí),存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導(dǎo)致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗,對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營(yíng)救過程
政府:
1、下午2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時(shí)16分,接到火警報(bào)警電話
3、火警之后的第18分鐘,有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。緊接著救護(hù)車趕到,消防車?yán)盟畄iāng救火,并沖入大樓救人。
4、14時(shí)40分許,警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)
5、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水qiāng開始控制火勢(shì)
6、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部,實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時(shí),警用直升機(jī)飛離頂樓。
8、18時(shí)30分,火勢(shì)基本撲滅后,消防人員及時(shí)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng),逐層收拾殘火,仔細(xì)搜救各樓層的居民,200官兵挨家挨戶搜救;45個(gè)消防中隊(duì)122輛消防車出動(dòng),救出100余人
居民自救:
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣,用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治:
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員,120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠,全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置:
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間,將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對(duì)于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶,靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人,開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午,靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí),靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上,并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項(xiàng):