工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告模板范文3篇
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告模板范文3篇
工傷認(rèn)定作為工傷保險(xiǎn)法律程序的起點(diǎn)，是整個(gè)工傷保險(xiǎn)法律制度的基礎(chǔ)。本文是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告模板范文，僅供參考。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告模板范文篇一：
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告模板范文篇二：
單位名稱(chēng)(蓋章)： 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)?？ㄌ?hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
申請(qǐng)日期： 年 月 日
經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話(huà)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告模板范文篇三：
用人單位
名稱(chēng)
法定代表人(負(fù)責(zé)人)
單位地址
聯(lián)系電話(huà)
事故當(dāng)事人 性別 出生年月
事故發(fā)生時(shí)間
工作崗位
家庭地址
聯(lián)系電話(huà)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
簽名(蓋章)：
年 月 日
其它材料：
1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件;
2、醫(yī)療診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷證明書(shū);
3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;
4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過(guò)證明材料或現(xiàn)場(chǎng)目擊證人2人以上證明;
5、用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。