個人工傷鑒定申請書范文3篇
個人工傷鑒定申請書范文3篇
如果在工作中正常操作的情況下而受到傷害，就可以獲得工傷賠償，一般的個人工傷鑒定申請書范文要怎么樣的呢?下面是學(xué)習(xí)啦小編給大家整理的一些關(guān)于個人工傷鑒定申請書范文的模板，希望對大家有用。
個人工傷鑒定申請書范文3篇篇一
填報說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
編號：
工 傷 認(rèn) 定 申 請 表
申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司
受傷害職工：沈XX
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系
申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號
郵政編碼：313000
聯(lián)系電話：0572-XXXXXX
填表日期：XXXX年X月XX日
勞動和社會保障部 制
個人工傷鑒定申請書范文3篇篇二
編號：
工 傷 認(rèn) 定 申 請 表
申請人： 受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系： 申請人地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 填表日期：
勞動和社會保障部
制
填 表 說 明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認(rèn)時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，按觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料： ⑴ 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
⑵ 由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
⑶ 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
⑷ 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
?、?屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
⑹ 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供有關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填定補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書
為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。
送達(dá)地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：
代收人姓名： 代收人身份證號碼： 聯(lián)系電話： 送達(dá)地址：
傷者或直系親屬簽名：
年 月 日
個人工傷鑒定申請書范文3篇篇三
《工傷認(rèn)定申請表》填寫范例
編號：
工 傷 認(rèn) 定 申 請 表
(單位申請時)/(個人申請時) 申請人：中山市××制品有限公司/黃×× 受傷害職工：黃××
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系/本人 申請�說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁� 郵政編碼：5284×× 聯(lián)系電話：88××××× 填表日期：2005年×月×日
勞動和社會保障部 制
工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書
為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。
送達(dá)地址：湖南省常德市××村××組××號 郵政編碼：×××××× 聯(lián)系電話：88×××××
代收人姓名：張××
代收人身份證號碼：×××××××××××××××××× 聯(lián)系電話： 13×××××××××
送達(dá)地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號
傷者或直系親屬簽名：×××
××××年 ×× 月 ×× 日
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