為了確保工作或事情順利進行，常常需要提前制定一份優(yōu)秀的方案，方案是在案前得出的方法計劃。那么優(yōu)秀的方案是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案，希望對大家有所幫助。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案1

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。

（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。

（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

制度建設(shè)：建立健全

（1）工作制度、崗位職責(zé)；

（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥90

2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95

7、手術(shù)前后診斷符合率≥95

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案2

為進一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的總體要求和加強醫(yī)療機構(gòu)管理的工作安排，制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升年活動，進一步完善全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度，切實履行監(jiān)管職責(zé)，落實各項監(jiān)管措施，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。

二、實施范圍

全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

三、主要內(nèi)容

（一）落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1.宣傳貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。各級醫(yī)療機構(gòu)要進一步學(xué)習(xí)宣傳、貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》作為重點工作，采取多種形式，開展不同層面的培訓(xùn)，使每位醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員全面掌握《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的規(guī)定與要求，并認(rèn)真加以落實，為提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作奠定基礎(chǔ)。

2.進一步規(guī)范診療行為。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)開展診療活動，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

3.加強重點部門重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構(gòu)要以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為重點，組織開展經(jīng)常性專項檢查，加強對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險管理工作，針對存在問題落實持續(xù)改進措施。突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)的作用，落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度。

4.提升醫(yī)院感染防控水平。醫(yī)療機構(gòu)要健全醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)，按規(guī)定配備專（兼）職人員開展工作。進一步規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產(chǎn)房、新生兒室、消毒供應(yīng)中心等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

5.繼續(xù)深入推進優(yōu)質(zhì)護理。進一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，探索向基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，落實責(zé)任制整體護理。持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量。建立完善護理質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制，運用科學(xué)方法不斷改進臨床護理實踐；明確護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，利用信息化手段，建立定期監(jiān)測、反饋制度，不斷提高護理質(zhì)量。

（二）推動縣域健康服務(wù)共同體醫(yī)療質(zhì)量整體提升

加強縣域健康服務(wù)共同體醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)?？h域健康服務(wù)共同體要加快并規(guī)范自身建設(shè)，進一步完善分工協(xié)作機制，做實共同體內(nèi)資源共享、信息互聯(lián)互通。牽頭醫(yī)院要認(rèn)真落實“雙下沉”。要不折不扣完成派出專家及專家團隊到基層開設(shè)專科專病門診、手術(shù)帶教、臨床查房、學(xué)術(shù)講座等工作任務(wù)，落實“人才下沉”。要進一步提升遠程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓(xùn)等服務(wù)，積極推進“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實“資源下沉”。要通過指導(dǎo)和幫扶達到共同體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、檢查、檢驗結(jié)果同質(zhì)化，實現(xiàn)共同體內(nèi)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、檢查結(jié)果互認(rèn)。要建立并完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。

（三）構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理長效機制

1.市、區(qū)縣兩級質(zhì)控中心要加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制、質(zhì)量抽查和技術(shù)評估工作。質(zhì)控工作要做到兩個全覆蓋：即國家級和省級限制類醫(yī)療技術(shù)全覆蓋，所有開展限制類醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。

2.各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局要加大監(jiān)督管理力度。特別是加強對社會辦醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)按照《辦法》要求進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。要重點對限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的開展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開情況進行監(jiān)管，對違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用等違反《辦法》的行為及時糾正，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

3.加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)。醫(yī)療機構(gòu)要對全體員工進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進修培訓(xùn)，切實提升服務(wù)能力和水平。市、縣區(qū)級質(zhì)控中心要落實質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制，充分發(fā)揮各質(zhì)控中心的作用，深入基層醫(yī)療就開展培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

（四）暢通投訴渠道

完善醫(yī)療糾紛處置體系建設(shè)，建立健全醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療服務(wù)社會監(jiān)督評價制度，暢通患者投訴渠道，及時解決醫(yī)患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調(diào)處機制、內(nèi)部管理機制、突發(fā)事件防控應(yīng)急機制和檢查監(jiān)督機制。

四、實施步驟

（一）準(zhǔn)備和部署（20xx年7月）

印發(fā)活動方案，明確活動內(nèi)容和重點工作，各醫(yī)療機構(gòu)成立“醫(yī)療質(zhì)量提升活動”領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量提升活動，制定詳細(xì)行動計劃，明確工作責(zé)任，落實各項措施。

（二）組織實施（20xx年8月—20xx年11月）

1.自查整改。各醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量提升活動”工作目標(biāo)和重點要求，針對以往醫(yī)療質(zhì)量自查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真整改，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。

2.檢查評估。市衛(wèi)生健康委不定期對各醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量提升活動進行檢查、指導(dǎo)、評價，確保實施效果。

3.督查整改。市衛(wèi)生健康委將圍繞“醫(yī)療質(zhì)量提升活動”重點內(nèi)容對各醫(yī)療機構(gòu)存在的問題開展督查整改，對違反醫(yī)療質(zhì)量安全管理各項規(guī)定并造成嚴(yán)重后果的，市衛(wèi)生健康綜合行政執(zhí)法支隊按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

（三）總結(jié)交流（20xx年12月）

認(rèn)真總結(jié)各醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量提升活動的經(jīng)驗及成效，召開會議，交流加強醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進醫(yī)療服務(wù)的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進典型。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各級各類醫(yī)療機構(gòu)要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實工作要求。

（二）提升醫(yī)療質(zhì)量

發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強對各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；要加強醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育工作，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，強化質(zhì)量安全管理意識，熟悉質(zhì)量安全管理政策。

（三）加強宣傳引導(dǎo)

各級醫(yī)療機構(gòu)要注重對醫(yī)療質(zhì)量改進先進經(jīng)驗的挖掘，優(yōu)秀案例進行行業(yè)內(nèi)公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、?？ｎ}節(jié)目，揚正氣，樹標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營造良好氛圍。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案3

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（20xx年版）》

2、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》

3、衛(wèi)生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組, 科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、

有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。

牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。

四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。

職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。

建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。

各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制

十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。

建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案4

為了體現(xiàn)以“病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，全面提高護理質(zhì)量與護理服務(wù)水平，為病人提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的，特制定本方案。

一、成立護理質(zhì)量管理委員會和護理質(zhì)量管理小組。

成立由分管院長、護理部主任、護士長為主組成的護理質(zhì)量管理委員會，護理質(zhì)量實行護理部主任、護士長二級管理，各級護理質(zhì)量管理組織通過定期、不定期的護理質(zhì)量監(jiān)控檢查，保證護理質(zhì)量。

護理部護理質(zhì)量控制小組由護理部和各科護士長組成護理質(zhì)量管理系統(tǒng)，分為4個小組，小組成員及管理分工詳見附表（附件1），護理部主任隨機跟蹤各護理質(zhì)量管理小組參加質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核工作，并對護理質(zhì)控工作予以管理指導(dǎo)。

二、護理部護理質(zhì)量工作目標(biāo)

1、基礎(chǔ)護理合格率≥98%（合格標(biāo)準(zhǔn)85分） 。

2、特、一級護理合格率≥95%（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分） 。

3、急救物品完好率達100%。

4、護理文件書寫合格率≥97%（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）

5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標(biāo)準(zhǔn)為75分）

6、 護理技術(shù)操作考核合格率≥96%

7、消毒隔離質(zhì)量合格率≥98%

8、病區(qū)管理合格率≥98%

9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%

10、住院后患者壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）

11、護理事故發(fā)生率0

三、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核方法。

1、常規(guī)質(zhì)控：各質(zhì)量管理小組，每月不定期質(zhì)控1-2次。

2、單項質(zhì)控：護理部可根據(jù)護理工作情況隨機組織人員進行單項質(zhì)控。

3、護理文書質(zhì)控：護理文書過程質(zhì)控由護理文書管理組每月質(zhì)控一次，科護士長對出院患者護理文書進行終末質(zhì)控。

4、護理不良事件質(zhì)控：各科室據(jù)實上報護理不良事件，護理部根據(jù)上報情況納入質(zhì)控管理。

5、科室質(zhì)控：科室護理質(zhì)控小組每周至少進行質(zhì)量檢查一次，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房護士長每天都要對病房管理和分級護理質(zhì)量進行巡視檢查。

四、護理質(zhì)量持續(xù)改進具體措施

1、審定護理工作程序和標(biāo)準(zhǔn)。

2、修訂護理質(zhì)量考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)。

3、定期和不定期對護理單元的護理質(zhì)量考核情況進行抽查與評價，責(zé)任人和責(zé)任科室負(fù)責(zé)人針對存在問題分析原因制定整改措施，護理部一周內(nèi)對存在問題進行檢查驗收。

4、每月至少一次召開護理質(zhì)量分析會議，對共性和有爭議的問題進行討論，聽取意見分析原因，制定整改措施，布置質(zhì)控重點。

20xx年1月

護理部

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案5

為貫徹落實國家衛(wèi)計委《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》和山東省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《山東省進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案》的通知精神，不斷加強醫(yī)療服務(wù)管理、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想和總體要求

堅持以病人為中心，以問題為導(dǎo)向，通過改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、保障醫(yī)療質(zhì)量安全、加強醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)、建立健全機制、依靠科技支撐等措施，適應(yīng)人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)要求，為人民群眾提供安全、高效、便捷、價廉的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

自20xx---20xx年，用3年時間，結(jié)合我院創(chuàng)建三級醫(yī)院的工作任務(wù)，努力讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升，人民群眾看病就醫(yī)感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

三、基本原則

（一）以質(zhì)量為核心。始終堅持把提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全放在首位，確保患者醫(yī)療安全。

（二）以問題為導(dǎo)向。對醫(yī)療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問題，有針對性地進行整改，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。

（三）以病人為中心。一切從病人的實際需求出發(fā)，端正服務(wù)理念，進一步提高服務(wù)意識，改造優(yōu)化診療布局流程，落實便民惠民措施，體現(xiàn)人文關(guān)懷，切實改善群眾看病就醫(yī)體驗。

四、組織保證

醫(yī)院成立進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長：胡乃珂

副組長：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，李強同志兼任辦公室主任。

五、推進措施

（一）加強核心制度落實，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

1、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系。建立健全醫(yī)院、職能科室、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有效履行考核、檢查、監(jiān)督、評價和指導(dǎo)的職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會至少每季度督導(dǎo)評價一次，職能部門每周至少深入科室檢查一次，科室質(zhì)控小組每月對科室醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)評價一次。

2、落實醫(yī)療核心制度。認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書寫規(guī)范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度。治愈好轉(zhuǎn)率99.3%，診斷符合率99.9%，甲級病歷率95.3%；護理病歷評審合格率98.1%，基礎(chǔ)護理合格率≥99.6%，危重患者護理合格率繼續(xù)保持在100%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤4.7%（國家標(biāo)準(zhǔn)為≤8%）。

3、推廣臨床路徑管理。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實行病種規(guī)范化診療。從20xx年開始，醫(yī)院將進一步加強臨床路徑管理，至20xx年底，醫(yī)院90%的出院患者按照臨床路徑管理。

4、加強合理用藥管理。全院抗菌藥物品種不超過35種，常用品種控制在33種。住院患者抗菌藥物使用率不超過51%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天37DDDs以下，門診患者抗菌素使用率不超過20%，其他類別醫(yī)院達到抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治指標(biāo)。開展細(xì)菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設(shè)，扎實推進處方、醫(yī)囑點評。進一步加強細(xì)菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設(shè)，全院臨床藥師不少于6人。落實規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用，落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，至20xx年底，醫(yī)院每月組織對25%的具有處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評。至20xx年底，對全院50%的處方、醫(yī)囑進行點評。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善患者就醫(yī)感受

1、探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)新模式。繼續(xù)在山東省立醫(yī)院的對口支援下，首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科結(jié)成技術(shù)合作關(guān)系，持續(xù)、深入推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立緊密合作機制，探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)新模式不斷加強人才培養(yǎng)，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平，繼續(xù)加強科室和醫(yī)療團隊建設(shè)，確保對口支援落到實處、取得成效。

2、優(yōu)化診室布局流程。全院推行首問負(fù)責(zé)制，在門診大廳設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺，提供流動導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。確保患者掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤3分鐘，大型設(shè)備檢查出具檢查結(jié)果時間不超過2小時，常規(guī)檢查項目出具結(jié)果不超過30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結(jié)果。

3、改善便民服務(wù)設(shè)施。在門診大廳、檢查檢驗等人流密集區(qū)域為患者提供飲水、輪椅、座椅、紙筆等便民設(shè)施，診療區(qū)域設(shè)置舒適的候診區(qū)供病人候診、休息，改善手術(shù)室和ICU外家屬等候區(qū)設(shè)施條件。完善POS機、移動支付、自助繳費等收費結(jié)算服務(wù)。

4、為老年、兒童、殘疾、現(xiàn)役軍人等特殊就醫(yī)人群提供人性化服務(wù)。完善無障礙設(shè)施建設(shè)。針對這些特殊群體，在掛號、繳費、取藥等環(huán)節(jié)設(shè)立專門窗口，優(yōu)先照顧就診、檢查、取藥。醫(yī)院服務(wù)隊隨時為老年患者、行動不便患者、孕婦、危急重癥病人及新入院病人提供陪送服務(wù)。

5、保護患者隱私。推行“一室一醫(yī)一患”診查制度。在對患者隱私部位檢查時（醫(yī)患異性），要有患者家屬或其他醫(yī)護人員在場。

6、完善住院服務(wù)。改善住院條件，完善入、出、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程，實現(xiàn)住院全程服務(wù)。落實出院患者隨訪制度，逐步達到出院患者一周內(nèi)隨訪率≥60%。

7、改善急診服務(wù)。加強急診綠色通道建設(shè)，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者等各類急危重患者，先救治，后繳費。落實應(yīng)急救助制度。

8、延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。不斷強化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，積極開展體現(xiàn)科室服務(wù)特點的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動，以病人為中心，全面推行責(zé)任制整體護理服務(wù)，增強護理人員為患者提供專業(yè)照顧、病情觀察、協(xié)助診療、預(yù)防保健、慢病管理、康復(fù)促進等方面能力。各科室要開展常見病、多發(fā)病的臨床護理，為診斷明確、病情穩(wěn)定的術(shù)后康復(fù)患者、慢性病患者、老年病患者等提供持續(xù)或長期護理服務(wù)。

9、合理調(diào)配醫(yī)療資源。根據(jù)患者就診情況，靈活調(diào)配院內(nèi)醫(yī)療資源，打通影響患者看病就醫(yī)體驗的瓶頸環(huán)節(jié)，針對季節(jié)性疾病易發(fā)、高發(fā)的時段特點，尤其是兒童季節(jié)性疾病多發(fā)、突發(fā)時間節(jié)點，及時調(diào)配門急診資源，確保季節(jié)性疾病高發(fā)出現(xiàn)就診高峰時門急診運行平穩(wěn)有序。要加強檢查、檢驗、藥房等多部門協(xié)作，信息共享共用，縮短高峰時段窗口排隊時間。根據(jù)患者病情，區(qū)分輕重緩急，統(tǒng)一調(diào)配住院病床資源，安排住院順序和住院床位，打破科室管理住院床位的傳統(tǒng)觀念，不斷提高住院床位使用效率。

10、以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院，全面推進智慧醫(yī)療服務(wù)。以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，緊密圍繞患者醫(yī)療服務(wù)需求，加快信息化改造和升級，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，逐步為患者提供預(yù)約診療、移動支付、床旁結(jié)算、就診提醒、結(jié)果查詢、信息推送等便捷服務(wù)；應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)，實現(xiàn)配藥發(fā)藥、內(nèi)部物流、患者安全管理等信息化、智能化，不斷提高診療效率。

11、提升后勤服務(wù)能力和水平。不斷加強后勤服務(wù)管理，繼續(xù)改善醫(yī)院服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，進一步完善醫(yī)院標(biāo)識，做到規(guī)范清晰；完善無障礙設(shè)施，方便殘疾人、行動不便的患者就醫(yī)。在患者候診區(qū)提供閱讀報刊、醫(yī)院文化宣傳、健康飲食、醫(yī)療小常識等服務(wù)，為有需要的住院患者提供健康指導(dǎo)和治療飲食，切實改善衛(wèi)生間潔凈狀況，配備相關(guān)衛(wèi)生物品，為就醫(yī)者提供良好的服務(wù)環(huán)境。

（三）強化醫(yī)療安全管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

1、落實患者安全措施?！妒中g(shù)安全核查表》執(zhí)行率100%，確保對正確的患者執(zhí)行正確的操作。加強手衛(wèi)生管理，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險。完善各個環(huán)節(jié)的防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險。確保醫(yī)院年度承擔(dān)主要責(zé)任以上的一級醫(yī)療事故數(shù)為0，輸血安全事故為0，醫(yī)院感染爆發(fā)事件為0。

2、深入開展醫(yī)患溝通。充分尊重患方的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)。各項醫(yī)療服務(wù)有愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心，注重心理疏導(dǎo)，做好宣教、解釋。對手術(shù)、有創(chuàng)診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導(dǎo)，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫(yī)患溝通責(zé)任人制度，住院患者有責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士負(fù)責(zé)溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由術(shù)者親自溝通。重視門（急）診患者溝通。

3、規(guī)范院內(nèi)投訴管理。按照新修訂的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的規(guī)定，客服部要認(rèn)真做好接待患者和普通群眾的投訴處理和反饋，按照《醫(yī)院投訴管理登記表》要求，規(guī)范登記，及時處理、反饋投訴處理結(jié)果。對于患者反應(yīng)強烈的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要親自過問，并及時處理和反饋；對于患者集中反應(yīng)的問題要有督辦、有整改。

4、完善醫(yī)患糾紛預(yù)防機制。公開醫(yī)療糾紛的解決途徑和流程，通過調(diào)解、訴訟等途徑妥善解決糾紛，建立醫(yī)療糾紛院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)的醫(yī)療糾紛處理體系。完善醫(yī)院內(nèi)保及安防設(shè)施建設(shè)，鞏固保衛(wèi)科建設(shè)成效，配合公安部門嚴(yán)厲查處涉醫(yī)傷醫(yī)違法案件。

5、認(rèn)真落實院務(wù)公開。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據(jù)的收費項目和收取金額詳細(xì)、清晰，利用多種信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務(wù)，建立一日清單制度及大型檢查、高值耗材告知和報批制度，便于患者放心看病、明白消費。

六、落實行動計劃時間表

（一）動員部署（20xx年1月---4月）。結(jié)合我院具體情況，制定實施方案，召開工作會議，全面動員部署，細(xì)化任務(wù)措施，明確責(zé)任要求。

（二）組織實施（20xx年5月---20xx年11月）。按照省衛(wèi)生計生委制定的實施方案精神，結(jié)合我院實際，用三年時間創(chuàng)造性地開展工作，做到事事有安排，件件有落實，真正讓老百姓得到便利。使全院就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平和醫(yī)院管理達到三級醫(yī)院管理要求。

（三）評估總結(jié)（20xx年12月）。通過對改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)工作中的成績和亮點，找出工作中存在的問題和缺陷，建立持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)的長效機制，促進醫(yī)療服務(wù)再上新臺階。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案6

一、總體目標(biāo)

20xx-20xx年，全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)全面實施“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”。力爭用3年左右時間，努力讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，使醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升、群眾看病就醫(yī)感受明顯改善、社會滿意度明顯提高、醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

二、基本原則

大力弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”行業(yè)精神，堅持以人為本，堅持問題導(dǎo)向，堅持質(zhì)量核心，堅持持續(xù)改進，大力推進深化改革和改善服務(wù)。

（一）堅持以病人為中心，進一步改進服務(wù)理念，改造優(yōu)化診療布局流程，落實便民惠民措施，切實改善群眾看病就醫(yī)體驗。

（二）堅持以問題為導(dǎo)向，認(rèn)真梳理醫(yī)療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問題，提出針對性整改措施，細(xì)化分解整改任務(wù)，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。

（三）堅持以質(zhì)量為核心，認(rèn)真落實醫(yī)療安全核心制度，加強內(nèi)部質(zhì)量管理與控制，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（四）堅持持續(xù)改進，密切跟蹤群眾就醫(yī)需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進醫(yī)療事業(yè)持續(xù)發(fā)展。

三、工作措施

（一）進一步改善門診服務(wù)。

1.優(yōu)化診室布局流程。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理布局各專業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開設(shè)簡易（便民）門診，分樓層設(shè)置掛號、繳費窗口，有效引導(dǎo)和分流患者。二級以上醫(yī)療機構(gòu)實行電子排隊、叫號。

2.保持良好就診環(huán)境。加強提醒和疏導(dǎo)，做好候診、就診區(qū)域衛(wèi)生保潔，加強衛(wèi)生間等基礎(chǔ)環(huán)境管理，保持就醫(yī)、診療環(huán)境清潔、舒適、安全、有序。衛(wèi)生間、坡道等特定區(qū)域設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施和警示標(biāo)識。完善無障礙設(shè)施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護。

3.設(shè)置標(biāo)識清晰醒目。在門診大廳、電梯內(nèi)、樓層侯診區(qū)域等醒目位置設(shè)置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)。各科室、部門等標(biāo)牌及指示標(biāo)識準(zhǔn)確、規(guī)范、清晰、明了，有明顯的路徑標(biāo)識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示。

4.提供便民服務(wù)設(shè)施。完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、自動取款機等便民設(shè)施。在有條件的醫(yī)療機構(gòu)推行便民惠民“一站式”服務(wù)大廳，為患者提供導(dǎo)醫(yī)咨詢、病歷復(fù)印、預(yù)約診療、醫(yī)保報銷、健康管理等服務(wù)。

（二）進一步推進預(yù)約診療。

5.提高預(yù)約比例。積極推進區(qū)域預(yù)約診療平臺建設(shè)，為患者提供有效、便捷的多渠道預(yù)約方式（包括電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、短信預(yù)約、診間預(yù)約、微信預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約及自助預(yù)約機等）。三級醫(yī)院進一步提高開放預(yù)約的號源比例，20xx年底，三級醫(yī)院預(yù)約診療率≥30%，復(fù)診預(yù)約率≥60%，口腔、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。

6.開展預(yù)約轉(zhuǎn)診。二級以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留足夠的號源用于轉(zhuǎn)診，推進分級診療，支持雙向轉(zhuǎn)診。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途徑，提供預(yù)約診療服務(wù)，方便患者預(yù)約。實行“預(yù)約優(yōu)先”，對預(yù)約患者和預(yù)約轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排就診。

7.實現(xiàn)分時預(yù)約。全面推行分時段預(yù)約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫(yī)院候診時間。至20xx年底，住院患者分時段預(yù)約檢查比例達到100%，門診患者分時段預(yù)約就診率不低于預(yù)約就診患者的50%。

（三）進一步優(yōu)化資源配置。

8.合理調(diào)配資源。根據(jù)門急診就診患者病種排序，科學(xué)安排各專業(yè)出診醫(yī)師數(shù)量，保證醫(yī)師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設(shè)備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預(yù)約診療患者及時檢查。二、三級醫(yī)院積極探索建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，設(shè)立多學(xué)科綜合門診，為患者提供方便。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)中醫(yī)診療特點優(yōu)化服務(wù)流程，縮短患者取藥等候時間。

9.推行日間手術(shù)。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時間。至20xx年，80%的三級綜合醫(yī)院推行日間手術(shù)。

10.實施急慢分治。三級醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，由基層醫(yī)療機構(gòu)實施治療、康復(fù)、護理、復(fù)查、隨訪，緩解三級醫(yī)院就診壓力。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品數(shù)量和種類，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥目錄的銜接，滿足患者需求。

11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫(yī)護人員配置滿足急診工作需求，經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能。根據(jù)急診需求變化規(guī)律，合理調(diào)配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。

12.及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。進一步推進疾病應(yīng)急救助制度，及時救治無法查明身份或身份明確無力繳費但須緊急救治患者，按時做好應(yīng)急救治費用核銷工作。

（四）進一步發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢。

13.加強信息引導(dǎo)。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫(yī)院就診時段分布信息，引導(dǎo)患者錯峰就診。對門診等候、預(yù)約診療、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。通過診室內(nèi)記賬、診間結(jié)算、手機等移動設(shè)備支付，減少患者排隊次數(shù)，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。

14.加強信息管理。加強醫(yī)院信息化建設(shè)，通過信息化手段改善醫(yī)療服務(wù)。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)，有條件的藥房推行自動化設(shè)備降低用藥錯誤。

15.提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網(wǎng)絡(luò)查詢等多種形式的檢查檢驗結(jié)果查詢服務(wù)。至20xx年，二級以上醫(yī)療機構(gòu)能夠提供不少于3種檢驗結(jié)果查詢形式。

（五）進一步改善改善住院服務(wù)。

16.完善入、出、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預(yù)約安排，減少患者等候。加強轉(zhuǎn)院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關(guān)信息，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，逐步實現(xiàn)轉(zhuǎn)院（科）醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。

17.改善住院條件。加強病區(qū)規(guī)范化建設(shè)與管理，嚴(yán)格執(zhí)行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設(shè)立住院服務(wù)中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務(wù)。改善患者膳食質(zhì)量，提供臨床營養(yǎng)服務(wù)。

18.開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據(jù)患者隨訪結(jié)果，及時改進住院服務(wù)。借鑒銀行滿意度測評的做法和經(jīng)驗，在門診窗口或者辦理出院手續(xù)時開展即時滿意度評價。至20xx年，出院患者隨訪率達到50%以上。

（六）進一步改進護理服務(wù)。

19.加強護理力量。按照責(zé)任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監(jiān)護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監(jiān)護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術(shù)室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護士。

20.落實優(yōu)質(zhì)護理。繼續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，至20xx年底，三級醫(yī)院所有病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，二級醫(yī)院中，至少80%的市直及以上駐泰醫(yī)院和至少50%的縣級醫(yī)院有60%的病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)結(jié)合科室實際，充分體現(xiàn)?？铺厣?，有條件的醫(yī)院在門（急）診、手術(shù)室、血液透析室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。有條件的醫(yī)院為患者提供延續(xù)性護理服務(wù)。責(zé)任護士全面履行護理職責(zé)，根據(jù)所負(fù)責(zé)患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

（七）進一步規(guī)范診療行為。

21.落實醫(yī)療核心制度。認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書寫規(guī)范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度。

22.落實患者安全措施。提高患者識別準(zhǔn)確性，有效改進醫(yī)務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標(biāo)記手術(shù)部位，執(zhí)行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險。

23.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規(guī)范診療服務(wù)行為的重點措施，大力推進，至20xx年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現(xiàn)患者明明白白就診。

24.加強合理用藥。運用處方負(fù)面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應(yīng)用。至20xx年底前綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫(yī)院達到抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治指標(biāo)。規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應(yīng)用，加強臨床使用干預(yù)，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。

25.檢查結(jié)果互認(rèn)。在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)和同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)工作。鼓勵設(shè)置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構(gòu)，利用遠程醫(yī)療手段為基層醫(yī)療機構(gòu)和就診患者提供檢查檢驗服務(wù)。

26.誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據(jù)的收費項目和收取金額詳細(xì)、清晰，利用手機等移動設(shè)備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務(wù)，實現(xiàn)明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負(fù)擔(dān)。繼續(xù)推行“先診療后付費”模式。

（八）進一步注重人文關(guān)懷。

27.體現(xiàn)良好風(fēng)貌。醫(yī)院工作人員（包括實習(xí)、進修人員）著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫(yī)務(wù)人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員帶熟人加塞插隊。

28.注重心理疏導(dǎo)。加強醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓(xùn)，提高溝通能力和服務(wù)意識。各項診療服務(wù)有愛心、耐心、責(zé)任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術(shù)或重癥患者提供心理疏導(dǎo)，有效緩解患者不安情緒。實施有創(chuàng)診療操作時采取措施舒緩患者情緒。

29.保護患者隱私。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設(shè)置私密性保護設(shè)施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。

30.加強志愿服務(wù)。加強醫(yī)院社工和志愿者隊伍專業(yè)化建設(shè)，逐步完善社工和志愿者服務(wù)。二級以上級醫(yī)院應(yīng)積極開展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導(dǎo)診、維持秩序、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、康復(fù)陪伴等服務(wù)。婦幼保健院、艾滋病定點醫(yī)院等專科醫(yī)院可以與兒童、艾滋病患者關(guān)愛組織等合作，提供體現(xiàn)?？铺厣闹驹刚叻?wù)。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。

（九）進一步促進醫(yī)患和諧。

31.推進三調(diào)解一保險機制建設(shè)。公開醫(yī)療糾紛的解決途徑和流程，積極引導(dǎo)患者依法維權(quán)，通過調(diào)解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，建立以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解為主體，醫(yī)療糾紛院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)機制相銜接的醫(yī)療糾紛處理體系。完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織保障機制，提高人民調(diào)解成功率。完善醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)制度，提高醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面。積極建立以醫(yī)療責(zé)任保險為主、醫(yī)療意外險等為補充的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)形式，實現(xiàn)全市二級以上醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險參保全覆蓋。

32.規(guī)范院內(nèi)投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統(tǒng)一的專門部門和專門人員負(fù)責(zé)患者投訴處理和反饋，公布管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式。對于患者反應(yīng)強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應(yīng)的問題有督促整改、持續(xù)改進。

四、落實行動計劃時間表

（一）動員部署（20xx年4月）。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各級各類醫(yī)療機構(gòu)按照省衛(wèi)計委和我局要求，結(jié)合本地區(qū)、本單位實際制定具體工作方案，細(xì)化任務(wù)措施，明確責(zé)任要求，及時召開會議，層層動員部署，全面啟動行動計劃。

（二）組織實施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區(qū)衛(wèi)生局指導(dǎo)、督促、推動轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)落實改善醫(yī)療服務(wù)各項舉措。各醫(yī)療機構(gòu)明確牽頭部門和責(zé)任分工，創(chuàng)新途徑和方法，創(chuàng)造性開展工作，讓人民群眾通過該項行動真正體會到醫(yī)改成效。要通過深化公立醫(yī)院改革、推進分級診療等各項改革措施，為醫(yī)療機構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造有利條件，確保改善服務(wù)與深化改革互相助力、協(xié)同推進。

（三）督查整改。要把督查、整改貫穿于活動的全過程。各縣市區(qū)衛(wèi)生局要采取明查與暗訪相結(jié)合的方式，對醫(yī)療機構(gòu)工作開展情況進行督查考核，做到有考核、有改進、有提高。各醫(yī)療機構(gòu)要開展自查自糾，對照任務(wù)目標(biāo)進行認(rèn)真梳理、客觀評價，找出不足，切實整改。市衛(wèi)生局將采取明查與暗訪相結(jié)合的方式，對各縣市區(qū)、市直及駐泰各醫(yī)療機構(gòu)工作開展情況進行督查考核，并對主要任務(wù)指標(biāo)落實完成情況按季度通報；對于落實工作不力而發(fā)生嚴(yán)重問題、造成不良影響的單位依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。

（四）總結(jié)提高。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐泰有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)每年認(rèn)真總結(jié)本年度工作開展情況，并將總結(jié)報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐泰有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)將三年來改善醫(yī)療服務(wù)各項舉措落實情況總結(jié)報送我局。各地各單位要對三年的活動情況、成績和不足進行充分總結(jié)，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來，對于存在的問題和不足要認(rèn)真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長效工作機制。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案7

“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”(以下簡稱行動計劃)實施3年來，北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員按照統(tǒng)一部署，積極落實各項重點工作，以創(chuàng)新舉措不斷提升北京地區(qū)患者滿意度，切實增強了北京地區(qū)人民群眾獲得感。為進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善人民群眾看病就醫(yī)感受，按照國家衛(wèi)生計生委《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(20xx-20xx年)》要求，制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

20xx—20xx年，進一步鞏固改善醫(yī)療服務(wù)的有效舉措，將其固化為醫(yī)院工作制度，不斷落實深化。進一步應(yīng)用新理念、新技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，不斷滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)新需求。利用3年時間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，逐步形成區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的新時代醫(yī)療服務(wù)格局，推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提升，社會滿意度不斷提高，人民群眾看病就醫(yī)獲得感進一步增強。

二、鞏固切實有效舉措，形成醫(yī)院工作制度

在總結(jié)20xx-20xx年改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃經(jīng)驗成效的基礎(chǔ)上，自20xx年起，醫(yī)療機構(gòu)要建立預(yù)約診療制度、遠程醫(yī)療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)制度、醫(yī)務(wù)社工和志愿者制度等。

(

一)預(yù)約診療制度。三級醫(yī)院進一步增加預(yù)約診療服務(wù)比例，大力推行分時段預(yù)約診療和集中預(yù)約檢查檢驗，分時段預(yù)約診療精確到30分鐘；二級綜合醫(yī)院分時段預(yù)約診療精確到1小時。三級醫(yī)院優(yōu)先向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)留預(yù)約診療號源。對于預(yù)約患者和預(yù)約轉(zhuǎn)診患者實行優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，引導(dǎo)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。有條件的醫(yī)院逐步完善住院床位、日間手術(shù)預(yù)約服務(wù)，探索提供預(yù)約停車等延伸服務(wù)。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、基層衛(wèi)生處，市中醫(yī)局

(二)遠程醫(yī)療制度。到20xx年底前，我市各綜合醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)遠程醫(yī)療覆蓋本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)100%醫(yī)療機構(gòu)。深入推進北京市遠程會診中心建設(shè)工作，向醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監(jiān)護、遠程培訓(xùn)等服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步擴大遠程醫(yī)療服務(wù)范圍，使更多的適宜患者能夠在家門口獲得上級醫(yī)院診療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫(yī)療、遠程健康監(jiān)測、遠程健康教育等服務(wù)。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、基層衛(wèi)生處、信息統(tǒng)計處，市中醫(yī)局

(三)臨床路徑管理制度。各級公立醫(yī)療機構(gòu)特別是二級以上公立醫(yī)院要實現(xiàn)臨床路徑管理信息化，逐步將藥學(xué)服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現(xiàn)臨床路徑“醫(yī)、護、患”一體化，增強臨床診療行為規(guī)范度和透明度。有條件的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)。市級衛(wèi)生計生行政部門將利用信息化手段，加強對醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑工作管理。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處，市中醫(yī)局

(四)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)制度。在全市實現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、病理等專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制100%覆蓋。醫(yī)療機構(gòu)通過市、區(qū)級等相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制合格的，在相應(yīng)級別行政區(qū)域內(nèi)檢查檢驗結(jié)果實行互認(rèn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實行檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處，市中醫(yī)局

(五)醫(yī)務(wù)社工和志愿者制度。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位，負(fù)責(zé)協(xié)助開展醫(yī)患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持等服務(wù)。三級醫(yī)院可以設(shè)立醫(yī)務(wù)社工部門，配備專職醫(yī)務(wù)社工，開通患者服務(wù)呼叫中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決患者相關(guān)需求。醫(yī)療機構(gòu)大力推行志愿者服務(wù)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生、有愛心的社會人士等，經(jīng)過培訓(xùn)后為患者提供志愿者服務(wù)。

責(zé)任部門：委公眾權(quán)益保障處、組織人事處

三、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，滿足醫(yī)療服務(wù)新需求

結(jié)合我市實際情況，充分運用新理念、新技術(shù)，促進醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，保障醫(yī)療安全。20xx—20xx年改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點在以下10個方面創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，進一步提升人民群眾獲得感。

(一)以病人為中心，推廣多學(xué)科診療模式。獲得國家或北京市臨床重點?？平ㄔO(shè)項目的醫(yī)療機構(gòu)，要針對疑難復(fù)雜疾病、多系統(tǒng)多器官疾病等，開設(shè)多學(xué)科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務(wù)；面向住院患者，探索以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定單病種多學(xué)科診療規(guī)范，建立單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房制度，為住院患者提供多學(xué)科診療服務(wù)。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可將麻醉、醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、病理、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團隊，促進各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升疾病綜合診療水平和患者醫(yī)療服務(wù)舒適性。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)要持續(xù)探索建立符合中醫(yī)學(xué)術(shù)特點，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效，方便群眾看病就醫(yī)的中醫(yī)綜合治療、多專業(yè)聯(lián)合診療等模式。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處，市中醫(yī)局

(二)以危急重癥為重點，創(chuàng)新急診急救服務(wù)。推動我市胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心的建設(shè)，加強院前院內(nèi)銜接。醫(yī)療機構(gòu)不斷優(yōu)化院內(nèi)救治流程，實現(xiàn)相關(guān)專業(yè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，為患者提供醫(yī)療救治綠色通道和一體化的綜合救治服務(wù)，提升重大急性病醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。按照《關(guān)于進一步提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》(京衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕256號)要求，落實《北京市進一步提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力工作方案》的各項工作安排。探索在我市建立陸地、空中立體救援模式。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、老年婦幼處、應(yīng)急辦，市中醫(yī)局

(三)以醫(yī)聯(lián)體為載體，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合《北京市分級診療制度建設(shè)20xx-20xx年度重點任務(wù)》(京衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕267號)要求，推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)間以單病種一體化臨床路徑為基礎(chǔ)，明確分工協(xié)作任務(wù)，以病人為中心，為患者提供健康教育、疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護理等連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，完整記錄健康信息。加強醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，重點加強醫(yī)聯(lián)體連續(xù)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量控制，推動基層醫(yī)療質(zhì)量有效提升，保障醫(yī)療安全。深入推進緊密型醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，努力形成患者有序流動、醫(yī)療資源按需調(diào)配、醫(yī)療服務(wù)一體化的分級診療格局。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、基層衛(wèi)生處、老年婦幼處、信息統(tǒng)計處，市中醫(yī)局

(四)以日間服務(wù)為切入點，推進實現(xiàn)急慢分治。以北京市9家三級醫(yī)院開展的日間手術(shù)試點工作為基礎(chǔ)，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術(shù)病種范圍，逐年增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者等待住院和等待手術(shù)時間，提高醫(yī)療服務(wù)效率。有條件的醫(yī)院，可設(shè)置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務(wù)，提高床單元使用效率，惠及更多患者。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為日間手術(shù)和日間治療的患者提供隨訪等后續(xù)服務(wù)。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、基層衛(wèi)生處，市中醫(yī)局

(五)以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院。各級醫(yī)療機構(gòu)特別是三級醫(yī)療機構(gòu)，要圍繞患者醫(yī)療服務(wù)需求，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫(yī)療服務(wù)；利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，為患者提供預(yù)約診療、移動支付、床旁結(jié)算、就診提醒、結(jié)果查詢、信息推送等便捷服務(wù)；應(yīng)用可穿戴設(shè)備為簽約服務(wù)患者和重點隨訪患者提供遠程監(jiān)測和遠程指導(dǎo)，實現(xiàn)線上線下醫(yī)療服務(wù)有效銜接。要加強以門診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)為醫(yī)療質(zhì)量控制、規(guī)范診療行為、評估合理用藥、優(yōu)化服務(wù)流程、調(diào)配醫(yī)療資源等提供支撐；應(yīng)用智能導(dǎo)醫(yī)分診、智能醫(yī)學(xué)影像識別、患者生命體征集中監(jiān)測等新手段，提高診療效率；應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，實現(xiàn)配藥發(fā)藥、內(nèi)部物流、患者安全管理等信息化、智能化。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、信息統(tǒng)計處、藥械處，市中醫(yī)局

(六)以“一卡通”為目標(biāo)，實現(xiàn)就診信息互聯(lián)互通?；趨^(qū)域全民健康信息平臺，在北京通框架下，加強居民健康卡、醫(yī)?？ā⒕┽t(yī)通卡等就診卡應(yīng)用，逐步實現(xiàn)患者在我市醫(yī)療機構(gòu)就診“一卡通”。拓展并完善京醫(yī)通平臺服務(wù)功能，開展移動端就診信息查詢、化驗檢查結(jié)果信息推送和自助打印。

責(zé)任部門：委信息統(tǒng)計處

(七)以社會新需求為導(dǎo)向，延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。進一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，實現(xiàn)二級以上醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)下沉，通過培訓(xùn)、指導(dǎo)、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復(fù)護理、安寧療護等延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為合作的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)提供護理服務(wù)指導(dǎo)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理服務(wù)水平。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可以探索為患者提供上門護理、居家護理指導(dǎo)等服務(wù)。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、老年婦幼處、基層衛(wèi)生處，市中醫(yī)局

(八)以簽約服務(wù)為依托，拓展藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域。二級以上醫(yī)院實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)100%覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導(dǎo)。加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，對向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)延伸的處方進行審核，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)下沉。臨床藥師通過現(xiàn)場指導(dǎo)或者遠程方式，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提高合理用藥水平，重點為簽約服務(wù)的慢性病患者提供用藥指導(dǎo)，滿足患者新需求。充分運用信息化手段開展中藥飲片配送等服務(wù)，縮短患者取藥等環(huán)節(jié)等候時間，鼓勵中醫(yī)醫(yī)院為患者提供中藥個體化用藥加工等個性化服務(wù)。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、藥械處、基層衛(wèi)生處，市中醫(yī)局

(九)以人文服務(wù)為媒介，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。加強人文關(guān)懷，弘揚衛(wèi)生計生崇高職業(yè)精神，醫(yī)療機構(gòu)特別是三級醫(yī)院要建立醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的服務(wù)用語和服務(wù)行為規(guī)范。加強患者隱私保護，在關(guān)鍵區(qū)域和關(guān)鍵部門完善私密性保護設(shè)施。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以探索開展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關(guān)臨床科室與精神科、心理科的協(xié)作，為患者同時提供診療服務(wù)和心理指導(dǎo)。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處、公眾權(quán)益保障處，市中醫(yī)局

(十)以后勤服務(wù)為突破，全面提升患者滿意度。各醫(yī)療機構(gòu)要不斷改善設(shè)施環(huán)境，標(biāo)識清晰，布局合理。加強后勤服務(wù)管理，重點提升膳食質(zhì)量和衛(wèi)生間潔凈狀況。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以在公共區(qū)域為候診患者提供網(wǎng)絡(luò)、閱讀、餐飲等舒緩情緒服務(wù)，為有需要的住院患者提供健康指導(dǎo)和治療飲食。

責(zé)任部門：委醫(yī)政醫(yī)管處，市中醫(yī)局

四、精心組織抓好落實，改革改善同步推進

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保取得實效。各級衛(wèi)生計生行政部門要繼續(xù)加強對改善醫(yī)療服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，鞏固和深化第一個三年行動計劃取得的經(jīng)驗和成效，根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)實際情況，細(xì)化第2個三年行動計劃實施方案。要指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)不斷創(chuàng)新改善醫(yī)療服務(wù)理念和措施，使改善醫(yī)療服務(wù)的力度不斷加大、內(nèi)容不斷深入、質(zhì)量不斷提升，成效更加顯著，惠及更多患者，逐步縮小醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供需差距。

(二)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提升患者滿意度。各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要關(guān)心關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員，充分發(fā)揮健康中國建設(shè)主力軍作用。各級領(lǐng)導(dǎo)都要主動深入醫(yī)療衛(wèi)生一線，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業(yè)上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務(wù)。市級衛(wèi)生計生行政部門將積極運用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)，建立滿意度管理制度，動態(tài)調(diào)查患者就醫(yī)體驗和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)感受。通過滿意度測評，不斷調(diào)整和完善改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案。同時，將滿意度測評納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合績效考核，并將其作為考核改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施效果的重要指標(biāo)，確保醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進，醫(yī)患獲得感穩(wěn)步提高。

(三)持續(xù)深化醫(yī)改，做好政策保障。各級衛(wèi)生計生行政部門要將改善醫(yī)療服務(wù)與深化醫(yī)改同部署、同推進，堅持改革改善兩手抓。要大力推進分級診療制度建設(shè)，為醫(yī)療機構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造條件。要將行動計劃中可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗固化為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，保障效果可持續(xù)。

(四)加大宣傳力度，典型示范引領(lǐng)。各級衛(wèi)生計生行政部門要將宣傳工作與改善醫(yī)療服務(wù)同步推進，制定行動計劃實施方案時要同步制定宣傳方案。要加強同宣傳部門和各類媒體的溝通與合作，確保持續(xù)宣傳改善醫(yī)療服務(wù)典型和成效。要不斷發(fā)掘和樹立改善醫(yī)療服務(wù)的先進典型，宣傳推廣一批示范醫(yī)院、示范崗位、示范個人，形成典型帶動、示范引領(lǐng)的工作氛圍。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案8

一、行動目標(biāo)

進一步貫徹落實新一輪改善醫(yī)療服務(wù)和雙命名雙提升雙滿意行動計劃，推動建立全過程、全鏈條、全方位、全周期的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，按照《山東省進一步改善醫(yī)療服務(wù)60條措施》、《臨沂市看病就醫(yī)便民惠民服務(wù)行動計劃》和《臨沂市改善醫(yī)療服務(wù)專項行動實施方案》精神要求，認(rèn)真解決《問政臨沂》及調(diào)研中查擺的突出問題，不斷加強衛(wèi)健系統(tǒng)的內(nèi)部管理，積極推廣惠民便民措施，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，切實保障人民群眾健康權(quán)益。

二、行動范圍

全縣所有公立及民營醫(yī)療機構(gòu)，達到醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。

三、主要措施

（一）門診服務(wù)改善行動

1、優(yōu)化流程再造。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理布局各專業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。

2、秋冬兒科門診應(yīng)急行動。重點改造提升兒科門急診，增加兒科醫(yī)師。開設(shè)簡易（便民）門診，有效引導(dǎo)和分流患者。動態(tài)監(jiān)測門診量情況，合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發(fā)時段，根據(jù)需求適當(dāng)延長兒科診療時間、開足服務(wù)窗口或增加機動窗口。

3、就診環(huán)境整治行動。在人員集中處和必經(jīng)之路、院內(nèi)道路轉(zhuǎn)彎處和分叉處等有導(dǎo)引標(biāo)識，明確體現(xiàn)當(dāng)前位置。醫(yī)院各建筑物有明確的名稱（樓號）及標(biāo)識，能體現(xiàn)其主要功能。夜間有適當(dāng)?shù)恼彰?，確保各類導(dǎo)引圖、導(dǎo)引線等標(biāo)識清晰可見。醫(yī)院門診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導(dǎo)，做好候診、就診區(qū)域衛(wèi)生保潔，開展無害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專項行動，做到衛(wèi)生間無污漬、無異味、無雜物。完善無障礙設(shè)施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護。

4、強化便民服務(wù)行動。門診大廳醒目位置設(shè)置導(dǎo)診臺，二級及以上醫(yī)院配備不少于2名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備至少1名專職導(dǎo)診員，為患者提供咨詢、導(dǎo)診、輪椅借用等必要的便民服務(wù)。門診及病房區(qū)域為患者提供必要的便民服務(wù)，包括無線網(wǎng)絡(luò)、手機充電設(shè)備、紙、筆、花鏡、針線以及開水爐（提供24小時熱水）等，設(shè)置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務(wù)。二級及以上醫(yī)院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢、打印檢驗檢查結(jié)果等自助服務(wù)，配備專人指導(dǎo)患者使用自助設(shè)備。嬰幼兒就診集中區(qū)域設(shè)置哺乳室，內(nèi)部配備嬰兒護理臺、座椅、冷熱水等服務(wù)設(shè)施。開設(shè)門診綜合服務(wù)中心，配備專職人員提供醫(yī)療和醫(yī)保咨詢，提供醫(yī)學(xué)診斷等相關(guān)證明審核蓋章、失物招領(lǐng)、協(xié)助自助血壓測量、患者小件物品臨時寄存（寄存柜）等服務(wù)。

5、解決停車難問題。車位緊張的醫(yī)院停車位應(yīng)優(yōu)先供就醫(yī)者停放車輛，職工私家車原則上不得入院停放。推進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部停車場累進式，縮短車輛在院時間。對于到院就醫(yī)或探病的車輛，采取一小時內(nèi)免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車優(yōu)惠政策。

（二）急診急救整治行動

加強急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。落實應(yīng)急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確但無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療?？h級醫(yī)院推進急診搶救室、重癥監(jiān)護室一體化建設(shè)，健全快速預(yù)檢分診機制，強化院前急救質(zhì)量控制考核。承擔(dān)急救任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全部接入“云急救”綜合救治服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)急救患者一鍵報警、自動定位、“五屏聯(lián)動”、快速急救的一體化綜合救治服務(wù)。

（三）預(yù)約服務(wù)行動

二級及以上醫(yī)院全部開通預(yù)約服務(wù)，通過網(wǎng)站、就診場所張貼等多種方式向患者宣傳預(yù)約知識；提供線上、電話、現(xiàn)場等3種以上預(yù)約方式。合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫(yī)院候診時間。實施分時段預(yù)約掛號，縣人民醫(yī)院預(yù)約時段精確到20分鐘。實施分時段預(yù)約檢查檢驗，縣人民醫(yī)院預(yù)約時段精確到30分鐘?？茖W(xué)合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。

（四）檢查檢驗規(guī)范行動

1、合理安排檢驗檢查設(shè)備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，檢驗結(jié)果的報告時間符合要求?？h人民醫(yī)院實現(xiàn)急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時，臨檢常規(guī)≤30分鐘，生化免疫常規(guī)≤1個工作日，常規(guī)微生物檢驗≤4個工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結(jié)果的報告時間符合要求。急診X線攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時、正式報告≤12小時；普通X線攝影檢查≤4小時，普通CT、MR檢查≤24小時（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；X射線熒光透視檢查后即時出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。

2、推進檢驗結(jié)果“一單通”。門診收費處做到辦卡、充值、結(jié)算一站式服務(wù)；住院處做到入院、收費、記賬、出院結(jié)算一站式服務(wù)。在省級臨床檢驗中心質(zhì)控合格的檢驗結(jié)果一單通基礎(chǔ)上，三級醫(yī)院實現(xiàn)京津冀魯檢驗結(jié)果互認(rèn)。

（五）特殊群體綠色通道建設(shè)行動

各醫(yī)療機構(gòu)（或定點醫(yī)療機構(gòu)）應(yīng)至少設(shè)置1處專門的綠色通道窗口，張貼優(yōu)先標(biāo)識，為現(xiàn)役軍人、殘疾人、老年人、因公負(fù)傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優(yōu)秀企業(yè)家等特殊群體在就醫(yī)時（需持有相關(guān)證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫(yī)保報銷、入（出）院辦理等優(yōu)先、便捷服務(wù)。設(shè)置綠色通道咨詢電話并進行公示，明確服務(wù)專員，為享受綠色通道服務(wù)的患者提供全流程就診服務(wù)。

（六）服務(wù)態(tài)度整治行動

1、暢通投訴渠道。提供24小時投訴電話、意見箱、網(wǎng)絡(luò)等多種投訴途徑，并在門診大廳、住院處、候診區(qū)等醒目位置及網(wǎng)站公布。嚴(yán)格落實《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法》，設(shè)立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫(yī)患溝通相關(guān)制度，實行“首訴負(fù)責(zé)制”；合理設(shè)置相應(yīng)的辦公場所，配備專職人員。

2、完善制度規(guī)定。各醫(yī)療機構(gòu)工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態(tài)度和藹，服務(wù)真誠，禮讓患者，首問負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員耐心接診、細(xì)心診療，落實首診負(fù)責(zé)制，保障患者一次就診過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。設(shè)置服務(wù)用語行為規(guī)范。所有對外服務(wù)窗口對患者咨詢做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力。針對工作人員服務(wù)態(tài)度建立專門的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書、長時間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴(yán)肅、頂格處理。

3、獎懲措施落實。各醫(yī)療機構(gòu)要出臺完善規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的規(guī)章制度，與醫(yī)務(wù)人員年度考核及績效掛鉤，因服務(wù)態(tài)度不好被患者投訴舉報的，要全院通報。縣衛(wèi)健局將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入年度對各級醫(yī)療機構(gòu)考核內(nèi)容，接到患者對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員投訴的，除非醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員能提供相關(guān)證據(jù)，將扣除年度考核相應(yīng)分值。

4、全面整改落實。各醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線上到線下、從醫(yī)療到服務(wù)的全方位就醫(yī)流程，對體驗過程中發(fā)現(xiàn)的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、就醫(yī)環(huán)境等方面存在的問題進行徹底整改。各鎮(zhèn)街衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)村居衛(wèi)生室各項工作落實并督促整改。

四、實施步驟

專項行動活動時間為20xx年1月至20xx年3月，分3個階段實施。

（一）集中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫(yī)療機構(gòu)制定本部門行動計劃，啟動實施專項行動。按照本方案中的具體措施，結(jié)合日常監(jiān)督檢查，對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展集中排查整治，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，各醫(yī)療機構(gòu)要提高政治站位，明確行動目標(biāo)，嚴(yán)格落實行動措施，開展教育培訓(xùn)和內(nèi)部管理自查自糾，加大查處力度，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平有效提升。

（二）督導(dǎo)檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）?？h衛(wèi)健局對專項行動工作開展情況進行檢查評估，重點核查工作落實和舉報投訴線索調(diào)查處理情況，確保專項行動取得實效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開展任務(wù)落實成效督查，強化結(jié)果運用。將群眾滿意度作為評價服務(wù)行動的重要指標(biāo)，定期通報工作進度和存在問題，對于工作落實不力、對群眾反映問題查處不到位的督促整改并嚴(yán)肅問責(zé)。

（三）總結(jié)宣傳階段（20xx年3月）?？h衛(wèi)健局對專項行動開展情況進行系統(tǒng)總結(jié)，各醫(yī)療機構(gòu)要通過自媒體、網(wǎng)站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫(yī)療服務(wù)專項行動和工作成效的宣傳，營造良好的輿論氛圍。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案9

為持續(xù)改進護理質(zhì)量、保證病人安全，護理質(zhì)量管理委員會經(jīng)過討論，對部分護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行重新修訂，并制定了?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整各條線質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：

一、成立質(zhì)量管理組織

（一）成立全院性的護理質(zhì)量管理委員會

（二）各科室成立護理質(zhì)量管理小組，護士長任組長

（三）職責(zé)

主任：全面負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理，確保護理工作目標(biāo)的實現(xiàn)。

組長：制定護理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院護理質(zhì)量進行全程控制。

副組長：協(xié)助制定護理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不定期參加分管病區(qū)的護理質(zhì)控會議，指導(dǎo)各護理單元完成本單元的護理質(zhì)量控制。

組員：按分工定期做好所屬條線的護理質(zhì)量檢查、評價，提出改進措施。負(fù)責(zé)本條線的合理質(zhì)量控制。

二、日常護理質(zhì)量控制：采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進方案的方法控制，具體如下：

1.各條線組長為進行考核的牽頭人，根據(jù)護理部計劃對所負(fù)責(zé)的內(nèi)容召集組員進行質(zhì)量考核活動。考核結(jié)束后對資料進行整理，及時向護理部匯報考核情況。

2.考核辦法：條線考核每月進行，組長可自行選擇考核時間，并報護理部，護理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內(nèi)容有護理部定，并與考核當(dāng)天通知考核組組長?？己私M成員必須按要求內(nèi)容進行考核。標(biāo)準(zhǔn)為20xx年新修訂的內(nèi)容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內(nèi)外科各抽2個病區(qū)中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎(chǔ)護理、一級護理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個房間；病區(qū)安全管理、高?？剖颐吭卤夭椋?/p>

3. 各質(zhì)管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當(dāng)班人員反饋。

4.各質(zhì)管小組在考核結(jié)束后，對所檢查的項目進行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結(jié)果于每月25號前送護理部。

5.護理部在月底護士長例會上，根據(jù)各質(zhì)控小組考核存在問題進行書面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡報。

6.護理服務(wù)滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調(diào)查表未準(zhǔn)。

三、夜間護理質(zhì)量控制：

1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進行。

2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動紀(jì)律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。

3.值班護士長在值班期間應(yīng)保持手機通暢，及時發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。

4.護理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區(qū)護理質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與本月考核掛鉤。

四、節(jié)假日護理質(zhì)量控制：

1.各科室在節(jié)假日期間應(yīng)合理排班，并排備班人員。

2.護士長在節(jié)假日期間應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室當(dāng)天的護理質(zhì)量。

3.護士長在節(jié)假日內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，及時處理科室內(nèi)突發(fā)事件。

4.護理部在節(jié)假日內(nèi)不定期檢查各科室護理質(zhì)量及各項規(guī)章制度執(zhí)行情況。

五、各科室質(zhì)量控制

1.各科室成立護理質(zhì)量管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室護理質(zhì)量控制，護士長任組長。

2.各科室按照全院性護理質(zhì)量控制方案，制定本科室護理質(zhì)量控制及持續(xù)改進方案。

3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護理質(zhì)量進行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。

4.護士長應(yīng)組織每月召開護理工作質(zhì)量分析會，將考核結(jié)果向本單元全體護士反饋，并對存在的問題進行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時對整改后的情況進行檢查。

5.護士長將質(zhì)量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。

6.各科護士長將每月考核結(jié)果記錄后保存，并發(fā)一份到護理部。

六、持續(xù)改進方法

1.護理部條線質(zhì)控小組對每月存在問題進行整理，填寫《**月**條線質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進說明。根據(jù)存在問題的一種程度提出下月考核重點。

2.科室各質(zhì)控小組填寫《**科**月質(zhì)控會議記錄集質(zhì)量持續(xù)改進單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質(zhì)量控制中重點體現(xiàn)。對上月存在問題改進情況有說明。護士長對違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。

3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。

4.護理部每月組織召開院質(zhì)控小組會議，對存在問題、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及整改情況等進行反饋，于年底組織召開質(zhì)量持續(xù)改進會議，聽取各方面的意見，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，促使護理質(zhì)量不斷提升。

全院護理質(zhì)量控制及各單元護理質(zhì)量控制均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案10

為全面貫徹落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動精神，認(rèn)真組織實施省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》（浙衛(wèi)發(fā)【20xx】162號）精神，結(jié)合我市實際，特制定《溫州市醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動實施方案》。

一、指導(dǎo)思想

堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，提高群眾滿意度。

二、活動目標(biāo)及范圍

《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動目標(biāo)：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度；活動范圍：全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點在二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)中開展。

三、組織管理

市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件），負(fù)責(zé)制定全市《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動實施方案》并組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要成立本級《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動組織機構(gòu)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動工作方案并組織實施。

醫(yī)療機構(gòu)要成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體管理本院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作，制定活動計劃，明確工作責(zé)任，落實各項措施。

四、活動內(nèi)容

持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細(xì)節(jié)著手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式?！夺t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》主要是完善和建立四大體系內(nèi)容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系。

（一）進一步建立健全質(zhì)量管理組織體系

各級各類醫(yī)療機構(gòu)要明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負(fù)責(zé)本院的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作；要強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強醫(yī)務(wù)科建設(shè)，應(yīng)按實際開放床位數(shù)≥1：100的比例配齊配強醫(yī)務(wù)管理工作人員，醫(yī)務(wù)科要充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。醫(yī)院要健全完善各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控小組，包括病歷、院內(nèi)感染、護理、藥事、設(shè)備等5項基礎(chǔ)專業(yè)質(zhì)控小組，同時還應(yīng)結(jié)合已核準(zhǔn)的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫(yī)病歷、中藥飲片、中醫(yī)護理等特殊專業(yè)質(zhì)控小組；科主任要全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室需設(shè)立兼職質(zhì)控員。

進一步建立健全市、縣、院三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，落實質(zhì)控機構(gòu)的管理制度，完善機構(gòu)運作機制。明確質(zhì)控專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用。同時，要加強各類醫(yī)療質(zhì)控機構(gòu)的建設(shè)，衛(wèi)生行政部門要給予必要的活動經(jīng)費，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫(yī)療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò)健全的全市醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進體系。

（二）進一步改進質(zhì)量評價考核體系

各地各單位要認(rèn)真貫徹落實各級衛(wèi)生行政部門制定和頒布的管理規(guī)范、診療指南和評價標(biāo)準(zhǔn)。積極執(zhí)行《浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；積極學(xué)習(xí)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量評估水平。

要不斷改進和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍；鼓勵引進相關(guān)管理工具并結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理特點，創(chuàng)新質(zhì)量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質(zhì)量管理專家準(zhǔn)入制度，建立健全各級各類質(zhì)量評估、評審專家?guī)?。各市級質(zhì)量控制中心應(yīng)在每年初將醫(yī)療質(zhì)量控制管理及評價方法上報市衛(wèi)生局。

（三）加快建立質(zhì)量信息報告分析體系

建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要全面收集本院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，針對問題積極采取有效應(yīng)對措施，并定期將質(zhì)量信息上報至同級衛(wèi)生行政部門；各個質(zhì)控中心負(fù)責(zé)收集專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療機構(gòu)存在的質(zhì)量問題提出改進建議，并及時將質(zhì)控管理信息上報同級衛(wèi)生行政部門和上級質(zhì)控中心；衛(wèi)生行政部門要組織專家定時研判和分析本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量信息，及時制定質(zhì)量改進計劃，確定質(zhì)量控制重點，通報重大質(zhì)量事件。

（四）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系

充分依托各級各類質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構(gòu)要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫(yī)務(wù)人員，特別低年資醫(yī)務(wù)人員，開展多種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，養(yǎng)成一種勤學(xué)習(xí)多動腦的好習(xí)慣，不斷豐富醫(yī)院文化建設(shè)。

四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

五、重點工作

根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的主要內(nèi)容，重點開展以下八方面工作。

（一）貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

醫(yī)療機構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作；醫(yī)療機構(gòu)要建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法上報同級衛(wèi)生行政部門備案，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

衛(wèi)生行政部門將對開展以下3類醫(yī)療技術(shù)進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入但未經(jīng)過準(zhǔn)入；三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)開展以上醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，將嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

（二）實施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑

單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛(wèi)生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫(yī)院要認(rèn)真推廣應(yīng)用單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫(yī)院要首先啟動，衛(wèi)生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫(yī)院執(zhí)行6項單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣應(yīng)用。

（三）狠抓重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作

推進中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標(biāo)”的實施，加強重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：

1、全面加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。醫(yī)療機構(gòu)要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結(jié)合。

4、加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。醫(yī)療機構(gòu)要重視輸血科（血庫）的建設(shè)，加強制度的落實和硬件的配置。市衛(wèi)生局要出臺臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫(yī)院臨床用血的檢查，保證用血安全。

5、加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。對從事急診的醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定二級以下醫(yī)療機構(gòu)急診檢查標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。

6、實施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實。

7、嚴(yán)格按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》加強病歷質(zhì)量管理，積極開展院內(nèi)病歷書寫質(zhì)量評比活動，對病歷書寫質(zhì)量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平。

（四）努力實施《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》

醫(yī)療機構(gòu)要按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗，合理安排出診醫(yī)務(wù)人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責(zé)，落實門診管理核心制度、質(zhì)量管理監(jiān)控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約等多種掛號形式，方便群眾就醫(yī)。三級醫(yī)院要完善各項制度，年內(nèi)全面實行，逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將對《辦法》執(zhí)行情況進行督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進一步推進門診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。

（五）落實《護士條例》，重視護理安全管理

認(rèn)真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20xx—20xx年）>方案》，切實維護護士合法權(quán)益，保障病人安全。衛(wèi)生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照要求，增加護士數(shù)量，達到護士配備標(biāo)準(zhǔn)。

貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎(chǔ)護理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護理服務(wù)。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務(wù)和康復(fù)、健康指導(dǎo)。完善醫(yī)院內(nèi)部護理質(zhì)量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護理合格率等各項護理質(zhì)量管理指標(biāo)的實現(xiàn)度，切實降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。

實施《浙江省?？谱o士培訓(xùn)方案（試行）》，通過?？谱o士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護士培養(yǎng)體系，提高護理人員?？茦I(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的、護理水平。三級醫(yī)院和部分二級甲等醫(yī)院要積極選送護士進行專科護士培訓(xùn)，力爭在3年內(nèi)達到每科室至少有1名?？谱o士。

（六）強化對各級各類質(zhì)控中心的管理

貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質(zhì)控中心要在職責(zé)范圍內(nèi)，每年至少2次對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核，各市級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)二級以上（含二級）醫(yī)院的專業(yè)質(zhì)控督查，各縣級質(zhì)控分中心負(fù)責(zé)二級以下醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負(fù)責(zé)。督查情況、質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機構(gòu)，同時抄報同級衛(wèi)生行政部門，作為醫(yī)療機構(gòu)校驗依據(jù)。

質(zhì)控體系不健全的縣（市、區(qū)），應(yīng)加快完善建立相應(yīng)的質(zhì)控中心。對我市已成立的16個市質(zhì)控中心所涉及的專業(yè)，如在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局所轄醫(yī)療機構(gòu)中有超過3所（含3所）醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置該專業(yè)的，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局應(yīng)組建該專業(yè)的質(zhì)控分中心。對沒有達到3所醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)，可統(tǒng)一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣（市、區(qū)）務(wù)必于20xx年11月30日前成立相應(yīng)質(zhì)控分中心。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局應(yīng)將本轄區(qū)組建專業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況（或成立專業(yè)質(zhì)控分中心的文件）于20xx年12月15日前上報至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。

我局將采取多種形式全面評估市級質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機制，對質(zhì)控工作開展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)質(zhì)量指導(dǎo)作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據(jù)相關(guān)要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)市級質(zhì)控工作（市級技術(shù)指導(dǎo)中心參照管理）。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門也要切實加強對所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規(guī)范運行、發(fā)揮作用。

（七）創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度

醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)、參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質(zhì)量觀察員進行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用。

三級醫(yī)院在年內(nèi)要開始建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，對入選的醫(yī)療質(zhì)量觀察員報市衛(wèi)生局，并逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊伍開展醫(yī)療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過培訓(xùn)、具有較強業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫(yī)療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫(yī)院評審員。

（八）充分利用各項醫(yī)院評價工作載體

各級衛(wèi)生行政部門要充分利用執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫(yī)院評價工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及實施細(xì)則，加強醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)驗收；要貫徹實施衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》和省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目，把好機構(gòu)、科目準(zhǔn)入關(guān)。

有效發(fā)揮醫(yī)院等級評審工作對醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的推動作用和對醫(yī)療機構(gòu)綜合能力的評價作用，活動周期內(nèi)根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，做好三級醫(yī)院評審的督查和預(yù)評工作，完成第三輪二級醫(yī)院等級評審；同時做好?？漆t(yī)院評審的準(zhǔn)備工作。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（20xx年8月—9月）

完成《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作。

（二）組織實施階段（20xx年10月—20xx年12月）

1、貫徹落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》。

2、年度重點。根據(jù)方案的總體要求，結(jié)合年度醫(yī)政工作重點，確定年度質(zhì)量持續(xù)改進的重點內(nèi)容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。

3、檢查指導(dǎo)。醫(yī)療機構(gòu)要積極實施，迎接考查。三級醫(yī)院要每年接受省衛(wèi)生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。

（三）總結(jié)交流

1、年度總結(jié)?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生局、市屬醫(yī)療機構(gòu)每年要及時將活動進展情況、檢查結(jié)果和活動總結(jié)上報市衛(wèi)生局《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)活動開展情況進行總結(jié)，上報省衛(wèi)生廳，確保有序推進，成效明顯。

2、活動總結(jié)。三年周期滿后，組織召開活動經(jīng)驗交流會，推廣活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。

七、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認(rèn)識

實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認(rèn)識，強化質(zhì)量意識。

（二）廣泛宣傳，力求實效

各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地各單位要以《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療環(huán)境、促進醫(yī)患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）善于總結(jié)，建立機制

各地在組織實施活動的過程中，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設(shè)，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院的建設(shè)、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，為廣大人民群眾服務(wù)。

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案11

一、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、護理質(zhì)量指標(biāo)達醫(yī)院管理年標(biāo)準(zhǔn)要求

2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對護理工作滿意率達85%以上

3、護理人員無違法違紀(jì)行為

4、無護理事故發(fā)生

二、護理質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會——護理部質(zhì)量管理組——病房管理，基礎(chǔ)護理，分級護理，整體護理組；技術(shù)操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調(diào)查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫(yī)院感染管理急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、產(chǎn)房、 特殊科室管理組。

護理質(zhì)量實行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長為主的質(zhì)控小組。

三、質(zhì)控辦法

1、各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)控，要求制定切實可行的考核細(xì)則，做到每日質(zhì)控，對各班的護理工作質(zhì)量進行檢查評價，考核結(jié)果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內(nèi)容之一。

2、采用“三定”“三不定”的方法進行質(zhì)控

“三定”一是每天護士長按標(biāo)準(zhǔn)定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫(yī)院質(zhì)量管理組織對護理工作進行一次檢查。

“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監(jiān)查。護理部經(jīng)常深入科室進行檢查督促發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數(shù)據(jù)反饋統(tǒng)計指標(biāo)，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數(shù)據(jù)化。

3、每半年、一年做護理質(zhì)量評價總結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，形成標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)，指導(dǎo)今后工作。

4、利用經(jīng)濟杠桿的促進作用，把每月質(zhì)量考核結(jié)果與獎金分配密切結(jié)合使思想教育、規(guī)章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。

5、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

四、實施細(xì)則

1、月報表于每月底報護理部。

2、護士長考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。

3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當(dāng)月獎金。

五、質(zhì)控檢查的內(nèi)容

1、護理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動紀(jì)律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內(nèi)容。

4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進行人力調(diào)配，同時負(fù)責(zé)重點科室抽查。

5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調(diào)查中患者點名表揚的護理人員；醫(yī)療護理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內(nèi)容。

6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實有護理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點名批評者等內(nèi)容。

石樓縣人民醫(yī)院護理部

質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案12

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。