在現(xiàn)今社會中，衛(wèi)生部并沒有對如何下病危通知書明確進行統(tǒng)一規(guī)定。大家知道病危通知書具體是什么樣的嗎?下面是小編給大家整理的病重病危通知書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。感興趣的朋友可以了解一下。

病重病危通知書1

親屬：

患者 同志(先生、女士)現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行?a href='http://www.yishupeixun.net/fwn/cuoshi/' target='_blank'>措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"后立即告訴我科。

醫(yī)院 科

醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監(jiān)護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的關系：

身份證號碼：

(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病重病危通知書2

尊敬的患者家屬：

您的親屬，患者： 性別： 女 年齡： 住院號：

在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 婦科腫瘤 病房 床住院治療中，診斷為 ，目前患者病情危重，隨時可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等生命危險，特此告知，請予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減到最低，病危期間，如果患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必須的治療手段，使用搶救所必須的儀器設備，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，請在接到通知后24小時內(nèi)盡快向我院書面告知。

經(jīng)治/值班醫(yī)師： 年 月 日

醫(yī)師已向我們詳細說明了目前病人的危重病情，家屬了解并愿意配合貴醫(yī)院醫(yī)師的搶救治療措施，并承擔所發(fā)生的費用和可能的風險。

家屬簽字：

與患者關系：

年 月 日

注：本病危通知書一式兩份，一份留存病志中，一份通知書交患者家屬。

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

婦科腫瘤病房

病重病危通知書3

親屬：

患者 性別 年齡 床號 病案號

診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

盡管如此，我們?nèi)詴e極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關系：

身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分

醫(yī)院 科

病重病危通知書4

尊敬的寵物主人：

您好!您的寵物_________，品種________年齡______性別____體重______，于_____年___月___日，在我院就診，診斷為_______________________________，現(xiàn)診情況如下：

1.細小病毒引發(fā)的胃腸炎并伴發(fā)心肌炎( )

2.犬瘟熱引起的多系統(tǒng)嚴重感染( )

3.消化系統(tǒng)彌散性出血引起的嚴重貧血及休克( )

4.大出血引起的出血性休克( )

5.嚴重的電解質(zhì)紊亂及酸中毒( )

6.嚴重心律失常、心功能衰竭危象( )

7.感染中毒性休克( )

8.過敏性休克( )

9.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)( )

10.低血糖性昏迷( )

11.高滲性昏迷( )

12.呼吸衰竭( )

13.肝腎衰竭( )

14.腸套疊( )

15.肺部水腫( )

16.神經(jīng)系統(tǒng)感染損傷引起神經(jīng)紊亂( )

17.其他：

在此我院特向您告知：在治療期間病情隨時可能惡化，危及生命，我院將依據(jù)救治工作的需要，采取應急救治的治療手段，請予以理解、配合和支持。我院將盡全力救治你的寵物。如果出現(xiàn)病情惡化或死亡，您將承擔所有救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用和后果。我院不承擔任何責任。

關于患病寵物目前病情可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患病寵物病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患病寵物病情危重，我 ________ (“同意”)醫(yī)護人員進行寵物救治生命，我承擔所有責任。

寵物主人簽名： 主治醫(yī)師簽名：

年 月 日 年 月 日

病重病危通知書5

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：

您好!您的家人 姜萬氏 現(xiàn)在我院 九 病區(qū)住院治療。目前診斷為 缺血性心臟病 心房顫動、心功能Ⅲ級2、消化道出血3、肺部感染4、高血壓病3級(極高危組) 。雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

染、多器官功能衰竭。 上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括使用藥物進行救治、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等搶救措施。 根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢，留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫(yī)學科學技術條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。

患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我 (“同意”或“不同意”)使用藥物進行救治，并 (“同意”)醫(yī)護人員進行(同意劃√，可多選)：□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫 □心臟按壓 □臨時起搏器 □其他有創(chuàng)救治措施。對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任。

患者授權親屬簽名 姜國祥 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人詳細告知。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

病重病危通知書6

住院號 ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性別 年齡 歲 科室 病室 床號 床 詳細地址： 電話： 郵編：

目前診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ級;2.高血壓病3級(極高危);3.2型糖尿病。

目前病情：目前患者病情危重，治療過程易出現(xiàn)：1、惡性心律失常包括(室速室顫、嚴重緩慢型心律失常)等;2、猝死;3、心臟破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及內(nèi)臟出血如顱內(nèi)出血等致死亡。

主要治療措施：1、臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、血糖;

2、完善相關檢查如肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶，電解質(zhì)、腦鈉肽等;

3、調(diào)糖、降壓、抗血小板聚集、抗炎穩(wěn)定斑塊、抗凝、改善循環(huán)等對癥治療。

4、上級醫(yī)院進一步行冠脈造影術及PCI術

———————————————————————————————————————— 患者病情危重，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極搶救，同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征求您的同意的情況下將依據(jù)搶救工作的需要，使用和采取急救所必須的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持。

—————————————————————————————————————————

1、已經(jīng)詳細了解患者病情危重情況，愿意留院治療，積極配合。 簽名

2、因 原因，自愿放棄治療，拒絕搶救，要求出院。簽名

3、已經(jīng)詳細了解患者病情危重情況，強烈要求轉院治療，轉院過程中的危險醫(yī)生已經(jīng)告知。簽名 是否要求護送 。

主治醫(yī)生簽名 科主任簽名

患者親屬或委托人 與患者關系 簽名

科室蓋章

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