醫(yī)院委托書格式范文3篇

　　醫(yī)院委托管理,是將在企業(yè)中很成熟的一種管理理論和方法根據(jù)醫(yī)院的特點經(jīng)過改造后被移植到醫(yī)院管理中的一種做法。本文是學習啦小編為大家整理的醫(yī)院的委托書格式范文，僅供參考。

　　醫(yī)院委托書格式范文一：

　　住院病人授權委托書兼住院承諾書

　　科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲，

　　因 來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間我委托 負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。 代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名(手印)： 身份證號： 住址：

　　聯(lián)系電話：

　　簽具日期： 年 月 日 時 分

　　代理人簽名(手印)： 身份證號： 住址：

　　聯(lián)系電話： 與患者關系：

　　簽具日期： 年 月 日 時 分

　　醫(yī)院委托書格式范文二：

　　醫(yī)院委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　委托人： 身份證號： 電話：

　　年 月 日

　　醫(yī)院委托書格式范文三：

　　患者授權委托書

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，

　　全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日