醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書8篇

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書有哪些?在被委托人做出違背國家法律的任何權益時，委托人有權終止委托協(xié)議。下面是小編為大家整理的醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書，僅供大家參考借鑒，希望大家喜歡!

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇1）

編號：_________________________________

醫(yī)療機構名稱：_________________________

法定代表人：___________________________

醫(yī)療機構地址：_________________________

郵政編碼：_____________________________

機構代碼：_____________________________

鑒定申請：

代理人姓名：___________________________

與醫(yī)療機構關系：_______________職業(yè)：_____________________________職務：_____________________________

性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

年齡：_________________________通訊地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

醫(yī)療機構：_________________________(公章)

代理人簽名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由醫(yī)療機構填寫)

二、醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定委托書填寫說明是什么?

1、委托單位欄：需填寫委托單位名稱、經(jīng)辦部門、通信地址及經(jīng)辦人的姓名、聯(lián)系電話。

2、醫(yī)療機構及相關醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)資格欄：由委托單位審核后，在相應欄內填寫是或否。

3、是否屬于非法行醫(yī)：如醫(yī)療機構及相關醫(yī)務人員具備執(zhí)業(yè)資格，則填寫“否”。根據(jù)《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第十三條的相關規(guī)定，非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的，醫(yī)學會不予受理醫(yī)療事故技術鑒定。

4、繳費方：請?zhí)顚懟挤交蜥t(yī)方。

5、患方情況欄：請根據(jù)起訴狀填寫，聯(lián)系人需為起訴狀上列明的患者親屬或經(jīng)患者本人授權委托的親屬。

6、醫(yī)方情況欄：醫(yī)療機構名稱需填寫《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的名稱，請不要簡寫。

7、委托鑒定事由：可以填寫簡要醫(yī)療經(jīng)過、爭議要點，也可以填寫“詳見起訴狀”。

8、鑒定事由：只能填寫“鑒定是否構成醫(yī)療事故”。

在當代的社會，如果說參加醫(yī)療事故鑒定想要委托他人進行的話，那么必須要嚴格的按照法庭當中的規(guī)定出具授權委托書，在沒有授權委托書的情況之下，是沒有任何權利代為參加醫(yī)療事故的鑒定的，這個屬于法律當中非常明確規(guī)定的，必須要予以遵守。

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇2）

__區(qū)人力資源和社會保障局：

我(單位)全權委托﹍﹍﹍﹍同志 (性別﹍﹍年齡﹍﹍職務﹍﹍﹍聯(lián)系地址﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍郵政編碼﹍﹍﹍﹍聯(lián)系電話﹍﹍﹍﹍﹍)，辦理本單位員工﹍﹍﹍﹍的工傷認定相關事宜。

附頁：被委托人身份證復印件正反面。

申請單位(蓋章)

被委托人(簽名)

年 月 日

醫(yī)療事故委托書 篇2

委托人一： 性別： 年齡：

住址：

電話：

與身份關系：

身份證號：

委托人二： 性別： 年齡：

住址：

電話：

與身份關系：

身份證號：

受委托人： 性別： 出生年月日：

職業(yè)：

住址：

電話：

身份證號：

與身份關系：

現(xiàn)委托人一 和委托人二 共同全權授權受委托人 處理一切事宜，代理權限為特別授權(全權代理)，具體權限包括但不限于請求社保機構退還保險金，工傷賠償相關單位進行工傷賠償，接收各種賠償、撫恤款項，申請各種相關鑒定書、證明書，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，提起訴訟、反訴，進行和解等。

委托人一：

委托人二

受委托人：

年 月日

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇3）

人力資源和社會保障局：

本人 (性別： ，身份證號碼： )于 年 月 日因 發(fā)生事故， 現(xiàn)委托 (性別： ，身份證號碼： ;聯(lián)系電話： ;送達地址： )前往貴局辦理本人的工傷認定申請。

委托事項：

□提交工傷事故報告;

□申請工傷認定;

□簽收工傷認定相關文書;

□其他委托事項。

1.

2.

3.

委托人簽章：(簽名、印指模)

日期：

受委托人簽章：(簽名、印指模)

日期：

備注：個人申請工傷認定時，如果有授權委托辦理的，請附上授權委托書。委托人應出示身份證原件并提交身份證復印件。

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇4）

甲方：醫(yī)院

乙方(或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

經(jīng)過調解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權利。

四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇5）

甲方：

醫(yī)院地址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

乙方：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)。

2、(患者的現(xiàn)狀)。

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。

4.(醫(yī)療事故的原因)。

5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。

6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調解申請;向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權利。

7、賠償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。

9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向對方支付違約金元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

(1)乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件;

(2)醫(yī)療事故技術鑒定書。

11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)

(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月日

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇6）

甲方(醫(yī)療機構)：__________;

地址：________________

乙方(患者):________;

性別____;

身份證號：____________;

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點________。

甲方代表人(簽章)：________

乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日

_____年____月____日

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇7）

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的.最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授權代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

醫(yī)療事故業(yè)務處理委托授權書（精選篇8）

甲方：______地址：__________法定代表人主要負責人：________委托代理人：______

乙方：_______性別：_____年齡：_____號：____________家庭住址：____________

委托代理人：________號：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日