施工協(xié)議書樣板
施工協(xié)議書樣板
施工協(xié)議書是為明確雙方在施工過程中的權利、義務，經(jīng)雙方協(xié)商自愿簽訂的協(xié)議書，那么施工協(xié)議書樣板到底是怎么寫的呢?下面是學習啦小編給大家整理的一些關于施工協(xié)議書的樣板，希望對大家有用。
施工協(xié)議書樣板篇一
發(fā)包方(以下稱甲方)：____________
承包方(以下稱乙方)： ____________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國建筑法》及其它有關法律、行政法規(guī)，為明確雙方在施工過程中的權利、義務，經(jīng)雙方協(xié)商自愿簽訂本合同。
第一條 工程項目
一、工程名稱：________________
二、工程地點：________________
三、工程內容：________________
四、承包形式：________________
第二條 工程期限
一、合同工期總日歷天數(shù)____天
開工日期：____年____月____日
竣工日期：____年____月____日
二、如遇下列情況，經(jīng)甲方現(xiàn)場代表簽證后，工期可相應順延
1、在施工中如因停電、停水8小時以上或連續(xù)間歇性停水、停電3天以上(每次連續(xù)4小時以上)，影響正常施工;停水停電2天以上;
2、因臺風暴雨颶風等不可抗力的因素;
3、因人力不可抗拒的其他因素而延誤工期。
三、因乙方原因造成施工延遲的，不得請求順延工期。
第三條 工程價款、結算及付款方式(是不是有付預付款或進度款的時候乙方開不了票?)
雙方同意按下述第 方式支付本合同價款，甲方付款前，乙方應提供正式發(fā)票。
第一種方式：本合同實行固定總價，經(jīng)甲乙雙方核定按本工程合同包干價為元人民幣(大寫：)。任何政策性因素和市場因素均不調整包干價。
1、本合同簽訂后日內，甲方支付元工程款;
2、工程竣工經(jīng)甲方驗收合格后，甲方支付 元工程款;
3、余款元作為質量保證金，待保修期滿后十五個工作日內無息支付。
第二種方式：本合同實行按實結算，雙方使用晨曦軟件，依據(jù)最新現(xiàn)行定額計價規(guī)范和施工期(或材料定購期)的信息價(信息價不明確的以甲方確認材料價為準)進行計算，計算后的總價下浮 %作為本合同的結算價款。
1、甲方于________支付________元;
2、乙方施工完成并經(jīng)甲方驗收合格后，提交竣工驗收報告及工程決算書，經(jīng)甲方審核確認后，付至結算價款的95%，留5%做質保金，待保修期滿后15個工作日內付清。
3、工程量及價格簽證，簽證單都必須有甲方現(xiàn)場代表簽字并加蓋公章后方可作為結算依據(jù)。
第四條 建筑材料、設備的供應和采購
一、工程材料、設備由乙方采購。(是否都是包工包料?)
二、乙方采購的材料、設備，必須附有產(chǎn)品合格證和試驗報告才能用于工程，甲方認為乙方提供的材料需要復驗的，乙方應按要求提供復驗報告。經(jīng)復驗符合質量要求的，方可用于工程;復驗不符合質量要求的，應退貨處理，其復驗費和退貨損失由乙方承擔。(材料進場是不是要甲方確認?)
第五條 施工與設計變更
一、甲方簽字認定交付的設計圖紙、說明和有關技術資料，作為施工的有效依據(jù)，乙方不得擅自修改。
二、甲方因使用功能提出的變更內容，為不影響施工進度，乙方應先行實施，并及時做好現(xiàn)場簽證。
三、設計變更增減數(shù)應以甲方代表簽證單為依據(jù)，工程采用包干價，對增減部份的工程款由甲乙雙方協(xié)商確認。
第六條 工程質量管理及驗收
一、工程具備隱蔽條件，乙方先進行自檢，并在隱蔽驗收前48小時以書面形式通知甲方驗收。驗收合格，甲方現(xiàn)場代表在驗收記錄上簽字后，承包人可進行隱蔽和繼續(xù)施工。驗收不合格，乙方予以整改后再交由甲方重新驗收。
二、工程具備竣工驗收條件，乙方按國家工程竣工驗收有關規(guī)定，向甲方提供完整竣工資料及竣工驗收報告(含竣工圖、隱蔽工程簽證和現(xiàn)場簽證單及保修書等)。 驗收合格的，雙方進行交接，驗收不合格的，乙方應及時返工，費用由乙方自行承擔，返工導致工期延誤的，乙方應承擔相應的違約責任。
三、工程質量應符合國家及行業(yè)規(guī)定的建筑工程質量檢驗評定的“合格”標準。
第七條 安全施工
乙方應遵守工程建設安全生產(chǎn)有關管理規(guī)定，嚴格按安全標準組織施工，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。由于乙方安全措施不力造成事故的責任和因此發(fā)生的費用，由乙方承擔。
第八條 質量保修
一、本工程保修期限為年，自工程竣工驗收合格起算。
二、在免費保修期內，乙方應保證通訊暢通，令甲方能夠隨時同乙方取得聯(lián)系。乙方在接到甲方維修通知后小時內到達現(xiàn)場并及時處理。如乙方更換保修人員或聯(lián)系電話，應及時通知甲方。若因乙方通訊不暢或故意不接，拖延推諉，甲方將視為乙方放棄保修責任，有權自行解決，由乙方承擔所有費用并加收10%的勞務費。
乙方保修聯(lián)系電話：________;乙方保修聯(lián)系人：____________。
第九條 違約責任(乙方擅自修改圖紙的違約責任，甲方延遲付款的違約責任均無)
一、乙方未能按時竣工的，每延期一日應按工程總價款的向甲方支付違約金(從工程款中直接扣除);無故延期15日以上視為根本性違約，甲方有權解除本合同，乙方除應全額退還甲方已支付的工程款外，還應向甲方支付違約金人民幣 元。
二、工程出現(xiàn)質量問題視為乙方嚴重違約，視情節(jié)輕重乙方應按工程款的10-30%向甲方支付違約金(可從工程款中直接扣除)，此外應賠償因此給甲方造成的損失。(可否作為解除合同條件?)
三、協(xié)議一方擅自解除或終止本合同的，違約方應按工程款的20%向守約方支付違約金。
第十條 糾紛解決辦法
因本合同產(chǎn)生糾紛，如協(xié)商無法解決，雙方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第十一條 附 則
一、甲方代表為____________，乙方代表為____________。
二、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方代表簽字，加蓋雙方公章或合同專用章后生效。
甲方：____________ 乙方：____________
代表：____________ 代表：____________
戶名：____________
開戶銀行：____________
帳號：________________
____年____月____日 ____年____月____日
施工協(xié)議書樣板篇二
發(fā)包方(甲方)：________ 承包方(乙方)：________
為規(guī)范家庭室內裝修的施工，保護雙方的合法權益，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《省保護消費者合法權益條例》，中華人民共和國建設部建建(1997)92號文《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其它有關法律、法規(guī)規(guī)定的原則，結合本工程的具體情況，雙方達成如下協(xié)議，共同遵寧。
一、概況
1.甲方裝修住房系合法居住。
乙方為本省(市)具有建筑裝飾資質、并經(jīng)工商行政管理機關核準登記的企業(yè)法人、其他經(jīng)濟組織、個體工商戶。
2.裝修施工地點：____市____區(qū)(縣)____路(村)____巷號____樓層____室。
3.住房結構：____________
4.裝修施工內容：
室別部位裝修內容及要求備注
5.承包方式：____________
6.總價款：________元(其中人工費____元，材料費____元，詳見清單。)
7.工期：自____年____月____日開工，至____年____月____日竣工。工期為________日。
二、關于材料供應的約定
1.甲方提供的材料
本工程甲方負責采購供應的材料、設備，應為符合設計要求的合格和產(chǎn)品，并應按時供應到現(xiàn)場。如甲方供應的材料、設備發(fā)生質量問題或規(guī)格差異，乙方應及時向甲方提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現(xiàn)場后，經(jīng)乙方驗收，由乙方負責保管。由于保管不當造成的損失，由乙方負責賠償。
2.乙方采購的材料
序號材料或設備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠商(品牌)單位數(shù)量質量等級單價(限購元以下)總價上述材料，乙方應向甲方提交購貨發(fā)票，并均應用于本合同規(guī)定的民宅裝飾，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定的，應按挪用材料價款的雙倍補償給甲方。如乙方提供的材料系偽劣商品的，應按提供材料價款的以倍補償給甲方。
乙方采購的材料、設備，如不符合質量要求或規(guī)格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責。
三、關于工程質量及驗收的約定
1.本工程以施工圖紙、做法說明、設計變更和《建筑裝飾工程施工及驗收規(guī)范》、《建筑安裝工程質量檢驗評定統(tǒng)一標準》和省主管部門制定的施工及驗收規(guī)范為質量評定驗收標準。
2.本工程質量應達到國家質量評定合格標準。甲方要求部分或全部工程項目達到優(yōu)良標準時，應向乙方支付由此增加的費用。
3.由于甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量，其返工費用由甲方承擔，工期順延。
4.由于乙方原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。
5.工程竣工后，乙方應通知甲方驗收是，甲方自接到驗收通知日內組織驗收，并辦理驗收、移交手續(xù)。如甲方在規(guī)定時間內不能組織驗收，需及時通知乙方，另定驗收日期。但甲方應承認竣工日期，并承擔乙方的看管費用和相關費用。
四、有關安全生產(chǎn)和防火的約定
甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故的發(fā)生。如遇上述情況發(fā)生，屬甲方責任的，甲方負責和賠償;屬乙方責任的，乙方負責修復和賠償。
五、關于工程價款及結算的約定
1.合同簽訂后，甲方支付總價款的____%，計____元;
____年____月____日前，甲方支付總價款的____%，計____元;____年____月____日前，甲方支付部價款的%，計元;年____月____日前，甲方支付總價款的____%，計____元;尾款甲方應在本工程竣工驗收后合格后日內一次付清。
2.乙方施工中甲方要求增加工作量或中途改變施工內容、要求，甲方應另行支付費用，工期順延(具體內容雙方另立補充協(xié)議，補充協(xié)議系本合同組成部分)。
3.雙方款項往來，均應出具發(fā)票(或收據(jù))。
六、其它
(一)甲方工作
1.甲方應在開工前天，向乙方提供經(jīng)房管部門或物業(yè)管理部門認可的施工圖紙或做法說明份，并向乙方進行現(xiàn)場交底。全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設等采取保護措施。向乙方提供施工需用的水、電、等必備設備，并說明使用注意事項。
2.做好施工中因臨時性使用公用部位操作以及產(chǎn)生影響鄰里關系等協(xié)調工作。
3.如確實需要拆改原建筑物結構或設備管線，負責到所在地房管部門或物業(yè)管理部門辦理相應審批手續(xù)，并承擔有關費用。
(二)乙方工作
?、賲⒓蛹追浇M織的施工圖紙或做法說明的現(xiàn)場交底，擬定施工方案和進度計劃，交甲方審定。
?、谥概?姓名)為乙方駐工地代表，負責合同履行。按要求組織施工，保質、保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜。
?、畚唇?jīng)甲方同意和所在地房管或物業(yè)管理部門批準，不得隨意拆原有建筑結構及各種設備管線。
?、芤曳皆谄溲b飾施工范圍內承擔保修責任，保修期自本工程竣工甲方驗收合格之日起個月。
七、違約責任
1.由于甲方原因導致延期開工或中途停工，甲方應補償乙方
因停工、窩工所造成的損失，每停工或窩工一天，甲方支付乙方元;甲方未按合同的約定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的%支付違約金。
2.由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已累計付款額的%支付違約金。逾期天以上的，乙方應將甲方已支付的全部款項如數(shù)退還給甲方。
3.乙方應妥善保護甲方提供的設備及現(xiàn)場堆放的家具、陳設和其他物品，如有損壞，應照價賠償。
4.甲方未辦理任何手續(xù)，要求乙方拆改原有建筑結構及設備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并承擔損失。
5.未經(jīng)甲方同意，乙方擅自拆改原有建筑結構或設備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負責并承擔損失。
八、糾紛處理方式
1.本合同履行期間雙方發(fā)生爭議時，在不影響工程進度前提下，雙方可采取協(xié)商解決或請裝飾施工住房所在地的建設行政主管部門或消費者協(xié)會調解。
2.當事人不愿通過協(xié)商、調解解決或協(xié)商、調解解決不成時，對本合同在執(zhí)行中發(fā)生的爭議雙方同意由----------仲裁委員會仲裁(當事人未約定仲裁機構，事后又沒有達成書面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴)。
九、其它約定
十、本協(xié)議一式份，甲，乙雙方各執(zhí)份，具有同等法律效力。
甲方(簽章)：________ 乙方(蓋章)：________
委托代理人：________ 法定代表人：________
住址：____________ 地址：____________
電話：____________ 電話：____________
郵編：________ 郵編：________
開戶銀行：_________
戶名：________
帳號：____________
簽訂日期：____年____月____日
施工協(xié)議書樣板篇三
道路施工協(xié)議書范本
發(fā)包人：____________(簡稱甲方)
承包人：____________(簡稱乙方)(必須有施工資質)
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就紫金廣場部分排水及砼道路工程施工項目，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本合同。
特別條款：該承包人于20____年____月____日之前以________名義與本發(fā)包人(包括________置業(yè)有限公司)簽訂的所有合同，自本合同簽署生效時起，宣布作廢。
第一條工程概況
工程名稱：________道路工程
工程地點：____________
工程內容：____________道路工程
資金來源：自籌;
第二條承包范圍
承包范圍：小區(qū)內的砼道路工程，排污管道，雨水管道及相配套的檢查井等小型工程。(上述項目本小區(qū)總施工圖中注明的由總承包單位承建的除外)
第三條合同工期
開工日期： 待定;
竣工日期： 待定或見工期補充協(xié)議;
第四條質量標準
工程質量標準：按照甲方提供的小區(qū)規(guī)劃設計圖紙及甲方現(xiàn)場實際要求施工，執(zhí)行有關驗收規(guī)范，規(guī)定及標準，經(jīng)質檢管理部門驗收合格。
第五條合同價款
金額(大寫)：暫定____/____元人民幣，以審計機關審計結果為準。
第六條詞語定義
下列詞語除另有約定外一，應具有本條所賦予的定義：
1、甲方：指在合同中約定，具有工程發(fā)包主體資格和支付工程價款能力的當事人以及取得該當事人資格的合法繼承人。
2、乙方：指在合同中約定，被甲方接受的具有工程施工承包主體資格的當事人以及取得該當事人資格的合法繼承人。
3、項目經(jīng)理：指乙方負責施工管理和合同履行的代表。
4、工程：指甲方、乙方在合同中約定的承包范圍內的工程。
5、合同價款：指甲方、乙方在合同中約定，發(fā)包人用以支付承包人按照合同約定完成承包范圍內全部工程并承擔質量保修責任的款項。
6、費用：指不包含在合同價款之內的應當由甲方或乙方承擔的經(jīng)濟支出。
7、工期：指甲方、乙方在合同中約定，按總日歷天數(shù)(含法定節(jié)假日)計算的承包天數(shù)。
8、開工日期：指甲方、乙方在協(xié)議書中約定，乙方收到甲方進場通知書次日。
9、預算造價：指本合同規(guī)定的工程的預算造價。
10、簽證：指簽字證明。
11、結算：指每個月完成的工程量計算應付工程形象進度款。
12、決算：指單位工程竣工后，計算該單位工程總造價及應付工程尾款。
13、直接承建：指乙方自行組織的施工隊伍。
14、間接承建：指乙方在施工過程中，由乙方或甲方將某些工程分包給其他施工單位。
第七條承包方式
1、甲方以包工包料的形式發(fā)包給乙方，接受甲方按建筑施工質量檢驗評定標準來監(jiān)督管理。
2、乙方所承包的工程項目無論甲方是否同意，乙方都不得轉包、分包。
第八條工程造價及計算標準
本工程執(zhí)行04版《江蘇省建設工程計價表》及《連云港市地方建筑補充定額》，人工執(zhí)行連云港市定額站現(xiàn)行人工標準。材料價格，參考連云港市建筑工程造價信息，灌云縣當月掛牌價。竣工結算按照審定后總價下浮18%為最終結算價。
第九條工期
待定
第十條工程質量
乙方所施工的工程項目的工程質量必須達到施工驗收規(guī)范。
第十一條甲方責任和義務
1、在開工前做好開工前準備工作，滿足乙方正常施工和工地現(xiàn)場人員正常生活的用電，用水需要。
2、提供施工場地，辦理臨時用地和占用道路手續(xù)，并承擔費用。
3、開工前辦理好一切應該屬于甲方辦理的手續(xù)。
4、開工前提供已完建筑物等技術資料給乙方。
5、按合同規(guī)定撥付工程款、保修金給乙方。
6、明確工地代表和監(jiān)理負責人及其應該履行的職責。
7、負責組織竣工驗收工作并承擔所發(fā)生的費用，因乙方原因造成驗收不合格、復驗所發(fā)送的一切費用由乙方承擔。
8，負責協(xié)調與各部門的配合工作并承擔所發(fā)生的費用，因乙方不積極配合，造成的費用增加的費用由乙方承擔。
第十二條乙方責任和義務
1、本工程施工過程中，遇到圖紙錯誤，或設計不合理的地方應及時向甲方反應，經(jīng)甲乙雙方共同研究合理方案，甲方出變更、簽證。
2、對甲方提供的原建筑物的技術資料進行保護工作，并承擔由此發(fā)生的費用。
3、文明施工，保質保量如期完成施工內容。無故造成工期延期的，承擔給甲方造成的經(jīng)濟損失，其質量不合格造成的驗收不合格必須及時返工，并承擔造成的經(jīng)濟損失。
4、工程竣工后負責編制竣工資料和竣工結算。
5、組織安全生產(chǎn)，搞好施工場區(qū)內的治安工作，發(fā)生安全事故由乙方承擔。
6、工程交付甲方后，由乙方施工質量方面的原因引起的質量維修由乙方負責。
第十三條工程價款結算與支付
1、本合同簽訂后。乙方在收到甲方開工通知書，即準備材料，機械進場，材料經(jīng)甲方指定的檢測單位檢測合格后方可使用。
2、付款方式：本工程乙方承包的工程項目竣工驗收合格后，乙方編制決算交甲方審定后1個月內付工程總價的95%。余款的5%為質量保證金，一年退還。
3，工程定金：乙方于合同簽訂時交付甲方30萬元工程定金，甲方在乙方進場施工后15個工作日內返還該保證金。
4，工程經(jīng)驗收合格交付后，如果甲方不支付工程款，經(jīng)雙方協(xié)商一致可以以當時房屋所有成本價抵兌工程款。
第十四條暫停施工
1、因甲方未盡到責任和義務造成乙方停、窩工或不能正常施工時，甲方給予施工現(xiàn)場的機械設備按有關規(guī)定并經(jīng)甲方代表現(xiàn)場簽證認可后執(zhí)行賠償，同時順延工期。
2、如停工責任在乙方，乙方的停工損失由乙方承擔，工期順延應征得甲方同意。
3、停電、停水連續(xù)八小時以上的工期順延。
第十五條甲、乙雙方駐工地代表
1、甲方委派 先生為駐工地代表負責人(簡稱甲方代表)，由其作為甲方法人代表的全權委托人。
2、乙方委派 先生為駐工地代表負責人(簡稱乙方代表)，由其作為乙方法人代表的全權委托人。
第十六條隱蔽工程驗收與中間驗收
凡隱蔽工程及雙方約定的中間驗收部位施工后，必須先由乙方進行自檢，并達到合格，與24小時前通知甲方代表參加驗收。經(jīng)甲方代表驗收合格并簽證后，方可隱蔽和施工。如驗收不合格，乙方在限定時間內修改后再重新按上述方法組織驗收。
第十七條竣工驗收
1、工程進入后期，乙方應編制竣工驗收計劃。當工程完工后，乙方以書面形式通知甲方進行驗收。由甲方按計劃組織竣工驗收，并承擔經(jīng)濟支出，因乙方工程質量問題造成一次性竣工驗收不通過，整改的費用及復驗的費用由乙方承擔，并承擔由此造成的一切責任。
2、竣工日期為竣工驗收達到本合同規(guī)定的質量要求，經(jīng)甲方組織驗收合格之日并取得有關管理部門出具的合格證明之日為竣工之日。
第十八條竣工決算
1、工程決算書：工程竣工驗收7日內，乙方向甲方提供工程決算書。
2、甲方收到?jīng)Q標書后在 40 日審核完畢，核準后7日內按本合同第十三條的第二項規(guī)定付款。
第十九條爭議
甲、乙雙方因定額文件、合同履行等發(fā)生爭議，應謀求有關部門進行調解，若調解不成，可以申請人民法院訟訴
第二十條違約
該工程開工后，甲、乙雙方違背本合同條款中的任何一條或一款，均視為違約，可以起訴。
第二十一條安全文明施工
乙方負責本工程的安全施工，接受甲方的監(jiān)督，以確保施工現(xiàn)場人員及機械設備安全，做到：
1、做好本工程有關的所有保險，努力杜絕施工中的安全事故，如發(fā)生一切損失和責任由責任方承擔。
2、在工地進出口及現(xiàn)場內安排警衛(wèi)看守，負責材料、設備、人員的安全。
3、按文明施工組織生產(chǎn)，負責本施工現(xiàn)場的整潔，合理布置施工現(xiàn)場，及時清除施工和生活垃圾，爭創(chuàng)安全文明工地。
4、乙方負責做好本工程的施工過程中的消防工作。
第二十二條不可抗力
1、工程地點出現(xiàn)以下情況為不可抗力發(fā)生：
(1)、周圍250公里以內發(fā)生的六級以上的地震。
(2)、持續(xù)一天以上的特大暴風暴雨。
(3)、動亂、戰(zhàn)爭。
2、不可抗力發(fā)生后，乙方應迅速采取措施盡量減少損失，并在一小時內向甲方代表報受損情況。在事后三天內以書面報告形式呈送甲方和保險公司，甲方配合乙方向保險公司報告并處理。
第二十三條工程停建或緩建
由于意外原因，導致本工程停建或緩建，使合同無法履行時，甲、乙雙方應通力合作，協(xié)商處理，以減少甲、乙雙方損失，有關處理事宜形成文件，甲、乙雙方簽字存檔。
第二十四條總包和分包
1、乙方負責本工程的各分包單位之間的協(xié)調工作，如在施工中各工種之間發(fā)生矛盾，由乙方會同甲方負責處理。
2、乙方負責本工程必需的水、電、住宿設施。
3、本工程范圍的用電，用水費用由乙方承擔。
第二十五條其他
1、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
2、本合同未盡事宜，甲、乙雙方在友好合作的基礎上另行簽訂補充協(xié)議，并與本協(xié)議一并生效。
3、本合同自簽字蓋章后生效，工程竣工驗收達到合同規(guī)定的要求，結清余款后自行失效。
甲方：____________ 乙方:____________
法人代表：________ 法人代表：________
____年____月____日
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