夫妻離婚協(xié)議書范本10篇
2022夫妻離婚協(xié)議書范本10篇
離婚協(xié)議書應該使用A4紙張、藍黑墨水筆或者黑色簽字筆書寫或打印,并且提交一式三份離婚協(xié)議書并在婚姻登記員面前簽名,協(xié)議內容應當清晰可辨,不得涂改。 今天小編整理了夫妻離婚協(xié)議書供大家參考,一起來看看吧!
夫妻離婚協(xié)議書篇1
_______與_______于_____年____月____日在________婚姻登記處辦理了結婚登記,結婚證字號為_______號,由于___________ 導致夫妻感情完全破裂,自愿協(xié)議離婚。雙方經協(xié)商,對財產分割、子女撫養(yǎng)及債權債務處理等事項達成如下協(xié)議:
1、財產分割:
(1)住房____套(面積_______平方米,價值約_______萬元,)位于___________________________,產權證姓名__________),歸男方(女方)所有。
(2) _________________________________________________ _________________________________________________________。
(3)存款:____________________________________________。
(4)其它:____________________________________________。
2、子女撫養(yǎng):孩子姓名_________(男、女)_____歲,由女(男)方撫養(yǎng),男(女)方每月付生活費_______元,教育費、醫(yī)療費雙方各付_______%(以發(fā)票為據),男(女)方對子女有探視權。
3、債權債務處理:
4、離婚后男女雙方不得干預對方的婚姻自由。
5、上述協(xié)議事項,雙方保證真實屬實,協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙責任自負。本協(xié)議未盡事項,由雙方協(xié)商解決或通過司法程序解決,與婚姻登記處無關。
6、本協(xié)議一式三份,男方、女方、婚姻登記處各執(zhí)一份,法律效力同等。
協(xié)議人:男:___________
女:___________
年 月 日
夫妻離婚協(xié)議書篇2
男方:_________,___年___月___日出生,民族:___族,工作單位:_________,現住址:_________。
女方:_________,___年___月___日出生,民族:___族,工作單位:_________,現住址:_________。
雙方于 ___年___月___日在___市___城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結婚,現因_________(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經雙方協(xié)商一致,對有關事項,依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議:
一、男方_________與女方_________自愿離婚。
二、子女的撫養(yǎng):
1、雙方于___年___月___日生育有一兒子/女兒,取名:_________,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活,由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)_________元,在每月___號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。
2、男方/女方(注:指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第___周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時,探望權的行使應尊重兒子/女兒的意見,不可強行按本協(xié)議執(zhí)行。
三、夫妻共同財產的分割:
1、房產:a夫妻雙方婚后購有坐落在___路___號___小區(qū)___棟___單元___號的樓房一套,登記在男方/女方(或雙方)名下,屬夫妻共有財產。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施),雙方相互配合辦理產權變更登記手續(xù)。因辦理產權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經濟補償人民幣_________元,在本協(xié)議簽訂之日起___日內付清。
b夫妻雙方婚后購有坐落在___路___號___小區(qū)___棟___單元___號的樓房一套,購房時以男方/女方為主貸人向___銀行按揭貸款購買,首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款,該房屬夫妻共有財產。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施),雙方相互配合辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權
的一方給予另一方經濟補償人民幣_________元,在本協(xié)議簽訂之日起___內付清。
夫妻共有房屋內的家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價_________萬元,歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經濟補償人民幣_________元,在本協(xié)議簽訂之日起___內付清。
2、機動車輛:___年___月___日購有___牌汽車一輛,離婚后歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經濟補償人民幣_________元,在本協(xié)議簽訂之日起___內付清。
3、股權、股票、債券等:(如前述 依協(xié)議詳定)
4、債權與債務:(如前述 依協(xié)議詳定)
5、雙方各自名下的其它私人財產(如首飾、衣服等)歸各自所有。
四、離婚后住房的安排:
男方?。篲_________________
女方?。篲_________________
五、其他協(xié)議事項:__________________
上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
立協(xié)議人:
男方:_________(簽章) 女方:_________(簽章)
___年___月___日
(本協(xié)議一式三份,當事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關存檔備案一份)
夫妻離婚協(xié)議書篇3
協(xié)議人: 男 漢族 __歲
身份證號:
住所:
協(xié)議人: 女 漢族 __ 歲
身份證號:
住所:
男方 與女方 因夫妻感情破裂,自愿離婚,經雙方商定,對有關事項達成以下協(xié)議:
一、雙方婚生女 由男方撫養(yǎng)。
二、 雙方共同財產分割方案如下:
位于北京市海淀區(qū)房屋,歸女方所有。
位于 的房一套歸女方所有。
位于 花園小區(qū)房子一套歸男方所有。
三、鑒于女方多年來照顧家庭和撫育女兒,以及未來就業(yè)和生活的不可預見問題,男方向女方給付貳拾萬(¥200,000)作為補償。
雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
四、夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。
五、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,據此辦理協(xié)議離婚手續(xù)。
六、如產生爭議,由房屋所在地的人民法院管轄。
上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙,責任自負。
男方(簽字): 女方(簽字):
年 月 日
夫妻離婚協(xié)議書篇4
甲方(男方):______________身份證號碼_________________
乙方(女方):______________身份證號碼_________________
甲、乙雙方于______年______月______日在______民政局(婚姻登記所)登記結婚,現因______,雙方感情卻已破裂,無法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能,故雙方向婚姻登記機關申請離婚。經雙方充分協(xié)商后,就財產分割及子女撫養(yǎng)問題自愿達成協(xié)議如下:
一、位于______的房產(建筑面積:______平方米)是______方婚前購買,離婚后歸______方所有,房產內全部家電、家私也歸______方所有。______方自離婚登記之日起一周內搬出。
二、甲、乙雙方的婚生子女______歸甲方撫養(yǎng),乙方每月給______生活、教育費______元,直至______有獨立生活能力為止。
三、甲、乙雙方夫妻關系存續(xù)期間,有銀行存款______,______公司股票(價值______),離婚后全部歸______方所有。
四、甲、乙雙方夫妻關系存續(xù)期間,有______元人民幣的欠款,離婚后該債務全部由乙方負責清償。
五、本《離婚協(xié)議書》一式______份,甲、乙雙方,婚姻登記機關各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
六、夫妻無共同債權及債務。
七、孩子______由______方撫養(yǎng),由______方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)______元,在每月______號前付清,直到孩子完成______教育階段止。______教育階段之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。
八、______可在每月的第一個星期六早上八點接______到其居住地,于星期日早上九點送回______居住地。如臨時或春節(jié)探望,可提前一天與______協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。
本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。
男方簽字:__________________
女方簽字:__________________
日期:______________________
夫妻離婚協(xié)議書篇5
男方:_________,_________族,_________歲,_________省_________人。
女方:_________,_________族,_________歲,_________省_________人。
男女雙方_________年_________月_________日結婚,_________年_________月生一女(子)_________,現就離婚事議達成如下協(xié)議,供雙方遵照執(zhí)行:
1.男女雙方都同意離婚。
2.婚生女_________跟隨男方_________共同生活,女方_________每月給付生活費_________元,以現金形式月初給付,男方保證女方每月至少可探望女兒一次,時間定為每月最后一個星期日,由女方負責接送。
3.夫妻共同財產中電視機一臺(_________),冰箱一臺(_________),洗衣機一臺(_________)、組合音響一套、縫紉機一臺歸女方_________所有;組合家具一套(床、床頭柜、大衣柜、梳妝臺)、沙發(fā)一套、茶幾一個、床上用品一套、廚具一套(包括鍋、碗、液化汽灶及抽油煙機)歸男方_________所有;各人衣服歸個人所有,個人生活用品(女方首飾、化妝品、男方剃須刀等)歸個人所有。無共同債務。
4.夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。
5.此協(xié)議一式三份,男女雙方各持一份,交婚姻登記機關一份。自雙方簽字后生效。
男方(簽字):_________
女方(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點:_________
簽訂地點:_________
夫妻離婚協(xié)議書篇6
男方: ,身份證號:____ ,住址:蕭山區(qū) 街道(身份證地址)。 女方: ,身份證號:_________7住址:蕭山區(qū) 街道。
男女雙方于20__年 月 日登記結婚,于20__年 月 2日生兒子。現因夫妻感情破裂,已無和好可能,在平等、自愿的基礎上,經雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:
一、 雙方自愿離婚。
二、 兒子由男方監(jiān)護撫養(yǎng),女方支付撫養(yǎng)費 元/月,一
年一付,每年 月 日前支付,上述款項包括學費、生活費、女方應付至兒子大學畢業(yè)。(考慮到通貨膨脹因素每年適當遞增位 %),但如遇兒子重大疾病住院治療或意外傷害等特殊情況需較大開支,由雙方各半承擔;
三、 夫妻共同財產按以下分割:
1、男方一次性支付女方 萬元(該款包括但不限于女方拆遷補償、安置、過渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續(xù)后,當日付清。
2、浙A車輛歸男方所有;
3、現有家具、家電等家庭用品全部歸 所有。
4、雙方目前自有現金歸各自所有。
5、
四、 雙方無共同債權、債務?;橐鲫P系存續(xù)期間個人債務由個人承擔,與對方無涉。
五、 女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月次,具體時間、方式雙方另行協(xié)商。
六、 本協(xié)議書一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。
男方:
女方:
年月 日
夫妻離婚協(xié)議書篇7
男方: 身份證號碼:
女方: 身份證號碼:
雙方于 年 月在 縣區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。并生有 名婚生女( , 年 月 日出生)
現因雙方性格不合影響共同生活,就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:
一、雙方自愿解除夫妻關系。
二、婚生女 由女方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間,男女雙方共同承擔婚生女的生活費、教育費、醫(yī)療費以及其他重大費用開支,生活費 元/月,計算至18周歲,共計 元,男方一次性于 年 月 日前向女方支付。教育費、醫(yī)療費以及其他重大費用開支,男女雙方各承擔50% ,待實際產生后的一個月之內,由男方向女方支付。18周歲后的有關費用日后協(xié)商處理。
男方每個月可以探望婚生女,也可以到學校探望,女方有協(xié)助的義務(探望需提前2天聯系,共同居住需提前一周聯系,共同居住日期以雙方協(xié)商為主),探望權的行使以不影響生活、學業(yè)為準。
女方或男方中任何一方不得以任何理由當婚生女面或其他方式灌輸,語言詆毀、仇視或辱罵另一方。應提供積極、健康的氛圍,以利于婚生女身心健康的成長。
三、財產分割
(1)雙方認可婚后個人隨身物品歸個人所有。個人隨身物品中包含衣物、首飾、個人用品、手機、化妝品等個人專用物品。
(2)夫妻之間共同財產: ,女方取得 所有權,其余歸男方所有。
(3)雙方確認無其它共同債權、無共同債務。
四、離婚后,一方(包括近親屬)不得干擾另一方的生活,不得故意詆毀另一方名譽的行為,否則承擔違約金 萬元。
五、雙方確認各自都是完全民事行為能力的人。
六、雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書,不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。
七、本協(xié)議書一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。
民政局自愿離婚協(xié)議書范文
協(xié)議人:張 某, 男,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。
協(xié)議人:王 某, 女,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。
離婚協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂。現雙方就離婚一事自愿達成如下協(xié)議:
一、 雙方自愿離婚。
二、夫妻共有財產及分割如下:
夫妻婚后購有坐落在 市____路____號的樓房一套,目前在張某名下?,F張某同意該套房產歸王某所有,由王某給付張某房屋折價款50萬元,雙方在民政局辦理離婚手續(xù)后,王某先行支付25萬元。張某在收到該筆款項后,三日內配合王某辦理過戶手續(xù)。房屋更名為王某后,王某在3日內將剩余的25萬元支付給張某。
王某若不按時支付,每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之三支付逾期違約金。若由于張某不予配合王某辦理房產轉移而給王某帶來的不必要的損失,張某須雙倍返還所收款項。
房內的家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價2萬元,歸王某所有,王某向張某支付1萬元。
三、夫妻共同債務及分擔
夫妻無共同債權及債務。
四、子女撫養(yǎng)及另一方的探視方式
1、張某與王某在婚后育有一子張某某,張某同意兒子張某某由王某撫養(yǎng),張某每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)1500元,在每月5號前付清,直到張某某年滿18周歲止。如張某某考上大學,產生的相關費用雙方各自負擔一半(包括生活費、教育費及醫(yī)療費)。
2、張某擁有探視權。每月一次??稍诿吭碌牡谝粋€星期六早上八點接張某某到其居住地,于星期日下午五點送回王某居住地。如臨時或春節(jié)探望,需提前一天與王某協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。如張某行使探視權之日正好遇到張某某上課,為不影響張某某的學習,該時間調整到下一周或由張某送張某某到上課地點。
本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。
男方簽名: 女方簽名:
年 月 日 年 月 日
夫妻離婚協(xié)議書篇8
男方:周___,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:
女方:呂___,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:
男方周____與女方呂____于____年__月認識,于__年__月__日在____登記結婚,婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒,名______。因____致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
一、男女雙方自愿離婚。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:
兒子/女兒______由女方撫養(yǎng),隨同女一起生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責,男方應于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費__元,男方應于每月的1—5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的____銀行帳號:)。
在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但是應提前通知女方,女方應保證男方每一周探望的時間不少于一天。)
三、夫妻共同財產的處理:
(1)存款:雙方名下現有銀行存款共______元,雙方各分一半,為______元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但是男方/女方應于____年____月____日前一次性支付 元給女方/男方。
(2)房屋:夫妻共同所有的位于___的房地產所有權歸女方所有,__房地產權證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由女方負責。女方應于____年____月____日前一次性補償房屋差價______元給男方。
(3)其他財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
四、債務的處理:
雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。(/____方于__年__月__日向____所借債務由__方自行承擔)
五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任:
雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產,任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。
本協(xié)議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協(xié)議之前__二年內有轉移、抽逃財產的,另一方發(fā)現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。
六、經濟幫助及精神賠償:
因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經濟幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應一次性補償女方精神損害費____元。上述男方應支付的款項,均應于__年__月__日前支付完畢。
七、違約責任的約定:
任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金____元給對方(/按______支付違約金)。
八、協(xié)議生效時間的約定:
本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。
九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向長沙芙蓉區(qū)人民法院起訴。
男方:(簽名)
女方:(簽名)
年 月 日
夫妻離婚協(xié)議書篇9
協(xié)議人(男方): 身份證號:
協(xié)議人(女方): 身份證號:
協(xié)議人為明確婚前婚后雙方財產所有權、債權債務承擔及其他與財產權益相關的法律事宜,經雙方平等自愿協(xié)商,特作如下協(xié)議:
一、雙方婚前各自名下的財產,不論雙方在訂立本協(xié)議后是否結婚,均歸各自所有,另一方無論在任何條件下,均無權主張分割。
截止到協(xié)議簽訂時,男方名下已有的婚前財產包括但不限于以下財產:
(一)不動產:
(二)動產:
截止到協(xié)議簽訂時,女方名下已有的婚前財產,包括但不限于以下財產:
(一)不動產:
(二)動產:
二、協(xié)議人雙方婚后實行財產分別制,即婚后各自的財產收入、所得、購置的動產、不動產歸各自所有,包括但不限于以下婚后取得的:
以上一方財產所得另一方無權以“夫妻共同財產”為由主張分割,完全由取得一方占有、使用、收益和處分,行使完全財產所有權。基于一方名義購得的財產所附權利義務完全由一方享有和承擔,與另外一方無關。如在以一方名義購置不動產時,可由一方以自己名義簽訂買賣合同及貸款,該不動產所有權利義務以及產權完全由一方享有和承擔,與另一方無關,若有必要,另一方有義務協(xié)助購買方辦理抵押貸款手續(xù)。一方婚前婚后的房屋貸款還貸部分,另一方不得再作為共同財產予以分割。
三、婚前婚后,雙方各自的債權債務由各自享有和承擔。若在婚后借債,任何一方在形成債務時,有向債權人告知“夫妻婚內財產分別制”的義務,即明確告知債權人,所借財物還債責任僅由借款借物人一人承擔,與配偶無關,配偶不承擔連帶責任,并保證債權人在知悉此事實前提下出借財物,否則,若由于保護善意第三人利益原因,致使非借款借物一方承擔連帶責任時,出借方應按另一方承擔和履行連帶義務的雙倍向另一方支付補償金。
四、為保證雙方婚后共同生活所需經濟支持,雙方婚后可就夫妻共同財產的范圍、用于存放共同財產的銀行賬戶等事項進行書面約定,該書面約定作為本協(xié)議的附件,同本協(xié)議具有同等效力。
五、雙方所生子女的開支由雙方承擔,具體承擔的數額和比例可由雙方在子女出生后另行書面約定。該書面約定作為本協(xié)議的附件,同本協(xié)議具有同等效力。
六、本協(xié)議雖名為“婚前財產約定協(xié)議”,但不影響協(xié)議中關于子女撫養(yǎng)、婚后財產處理等本協(xié)議約定相關事宜的效力。
七、在履行本協(xié)議的過程中若發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決。協(xié)商不成,任何一方有權向本協(xié)議簽訂地的法院起訴。
八、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,公證處存檔一份,自雙方簽字后生效。
夫妻離婚協(xié)議書篇10
男方:__________________
女方:__________________
男方與女方現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經雙方商定,對有關事項達成以下協(xié)議:
一、雙方婚生女______由男方撫養(yǎng),女方每月______日前支付共計______元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視,于當日下午七點之前送回男方住處。
二、雙方共同財產分割方案如下
1、夫妻雙方共有的位于______市______路______弄______號______室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財產?,F雙方約定:
2、離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產權變更登記手續(xù)。因辦理產權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。
3、為保障子女的居住和生活環(huán)境,女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。
三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用,若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用,超出______部分,由男方承擔。
四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
五、夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。
上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
本協(xié)議一式三份,當事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關存檔備案一份。
男方:__________________(簽字)
女方:__________________(簽字)
日期:______年______月______日