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戶外廣告協(xié)議模板

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  廣告想要打的好,在基礎(chǔ)方面的工作也不能做差。從一開始的廣告合同簽訂的時候就應(yīng)該仔細(xì)的簽訂。下面是小編給大家?guī)淼膹V告協(xié)議模板,歡迎大家閱讀參考,我們一起來看看吧!

  廣告協(xié)議模板(一)

  廣告主名稱(以下稱甲方):______________________________

  廣告經(jīng)營者名稱(以下稱乙方):__________________________

  甲乙雙方根據(jù)目前媒體實際情況及《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國廣告法》及有關(guān)規(guī)定,簽訂本合同,并共同遵守。

  一、廣告項目名稱

  __________________________________;

  二、廣告設(shè)置地點

  __________________________________;

  三、廣告規(guī)格/數(shù)量

  _________________________________;

  四、發(fā)布期限

  自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。

  五、廣告制作完工時限

  簽訂合同收到甲方預(yù)付款后__________個工作日內(nèi)。

  六、完工驗收

  廣告制作完工后,乙方應(yīng)書面通知甲方驗收,甲方接到驗收通知書_______天內(nèi)組織驗收完畢,逾期視為驗收合格。驗收標(biāo)準(zhǔn)為甲方簽署的設(shè)計稿件、噴繪小樣。

  七、廣告版面、結(jié)構(gòu)圖紙設(shè)計

  雙方商定廣告版面采取下列第種方式提供;

  1.簽約時甲方提供廣告版面設(shè)計光盤一式__________份。

  2.乙方按甲方意圖設(shè)計,經(jīng)由甲方認(rèn)可。

  八、合同價款(不含版面設(shè)計費(fèi))

  (大寫)人民幣__________圓整(壹年)

  (以上價格含制作費(fèi)、場地費(fèi)、發(fā)布費(fèi)、電費(fèi)、維修費(fèi)、政府審批費(fèi)用等)。

  九、付款方式

  1.合同簽訂時,甲方支付人民幣__________元(計__________元)的定金。

  2.廣告發(fā)布后經(jīng)驗收合格一個周內(nèi),甲方付清第一年余款,人民幣__________萬元(計__________元)。

  十、甲方權(quán)利與義務(wù)

  1.向乙方提供廣告發(fā)布審批所需的資料,并保證其資料的真實性、合法性;并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。甲方提供資料不及時、不完整所耽誤的時間計入發(fā)布期。

  2.監(jiān)督乙方廣告制作的質(zhì)量和施工進(jìn)度。

  3.發(fā)布期間督促乙方修復(fù)破損部位,更換損壞材料、修復(fù)壞損燈具。

  4.協(xié)助乙方做好與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作。

  5.按合同規(guī)定及時付清款項。

  十一、乙方權(quán)利與義務(wù)

  1.依法審查甲方提供發(fā)布廣告所需的材料,并承擔(dān)審查責(zé)任。

  2.依法辦理廣告審批手續(xù)。

  3.甲方未按時付款又拒付違約金的,可停止發(fā)布。

  4.嚴(yán)格按照雙方商定設(shè)計方案圖紙進(jìn)行施工,確保質(zhì)量按期竣工。

  5.乙方負(fù)責(zé)在發(fā)布期限內(nèi)對框架、線路、燈箱等的保養(yǎng)維修工作。

  6.乙方在簽署之日起開始施工,在發(fā)布期滿內(nèi)因廣告牌造成任何故障及故障所引發(fā)的安全責(zé)任事故由乙方負(fù)全部責(zé)任。

  本合同一式肆份,雙方各執(zhí)貳份,由雙方委托代理人在本合同簽名并加蓋公章之日起生效。

  甲方:____________________乙方:____________________

  代表:____________________代表:____________________

  蓋章:____________________蓋章:____________________

  日期:____________________日期:____________________

  廣告協(xié)議模板(二)

  廣告主名稱(以下簡稱甲方):____________________

  廣告公司名稱(以下簡稱乙方):__________________

  甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國廣告法》、《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定,經(jīng)友好協(xié)商,就發(fā)布廣告牌事宜達(dá)成如下合同。

  一、甲方委托乙方于________年_____月_____日至_________年_____月_____日期間發(fā)布__________________________戶外廣告,發(fā)布期為______年。合同期滿后,在同等條件下,甲方有優(yōu)先續(xù)約權(quán),若甲方在合約到期前有續(xù)約的意向,須在________年_____月_____日前以書面的形式向乙方告之,否則乙方有權(quán)自行招商。

  二、戶外廣告媒體形式、規(guī)格、地點等要求

  1.媒體形式:___________________________________________________________

  2.數(shù)量:_______________________________________________________________

  3.發(fā)布地點:___________________________________________________________

  4.交付時間:甲方于______年______月______日前向乙方提供樣稿和MO盤;乙方需在收到樣稿和MO盤后,______天內(nèi)向甲方遞交噴繪小樣,以便甲方確認(rèn)。

  5.噴繪畫面有效尺寸:___________________________________________________

  6.材料要求:___________________________________________________________

  7.質(zhì)量要求:燈布噴繪清晰、顏色均勻無色差(至少保證一年不褪色);畫面拼接處平整、對齊,沒有明顯的畫面拼接痕跡;有足夠的亮度、整體亮度均勻。

  8.乙方保證每天夜間亮燈_________小時。

  三、廣告采用甲方提供樣稿,未經(jīng)甲方同意,乙方不得改動廣告樣稿。

  四、乙方有權(quán)審查廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式,對不符合法律、法規(guī)和規(guī)章廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式,乙方應(yīng)要求甲方作出修改,甲方作出修改前乙方有權(quán)拒絕發(fā)布。畫面最終以工商等政府部門批復(fù)為準(zhǔn)。

  五、廣告驗收:甲方接乙方發(fā)布通知單后,甲方須在________內(nèi)對廣告位進(jìn)行驗收,并書面通知乙方驗收是否合格。如廣告未達(dá)到合同質(zhì)量要求(按合同條款二內(nèi)所有條款要求),乙方須重新制作,若甲方未按期驗收,則視為驗收合格。

  六、廣告費(fèi)用:RMB________元/年,此款項包括一年的廣告發(fā)布費(fèi)、畫面制作費(fèi)、電費(fèi)、維修費(fèi)、日常保養(yǎng)費(fèi)等。

  七、甲方每年分________期支付乙方廣告費(fèi)用,付款方式如下:

  1.第______年

  (1)第一期,甲方應(yīng)在本合同簽約后,______天內(nèi)支付乙方第__________年廣告費(fèi)用總金額的__________%,計人民幣__________。

  (2)第二期,甲方應(yīng)在驗收合格后,______天內(nèi)支付乙方廣告費(fèi)用總金額的__________%,計人民幣__________。

  八、乙方負(fù)責(zé)廣告的安全、養(yǎng)護(hù)和維修。一般故障的,乙方應(yīng)在_________小時內(nèi)修復(fù)(修復(fù)時間最長不得超過_________小時);較重故障的,雙方約定:另行協(xié)商。如遇畫面更換或發(fā)生故障等情況引發(fā)發(fā)布時間損失的,在合約期滿后,乙方同意照實順延。

  九、合同糾紛解決方式:按《合同法》(__________仲裁或__________法院起訴)。

  十、甲方應(yīng)向乙方提供廣告發(fā)布所必須的文件和有效證明,乙方負(fù)責(zé)辦理戶外廣告各類審批手續(xù)。

  十一、乙方不得在廣告發(fā)布前擅自將甲方提請發(fā)布的廣告內(nèi)容告知與發(fā)布業(yè)務(wù)無關(guān)的第三方。

  十二、因廣告牌脫落、損壞等造成他人權(quán)益受到損害的,全部責(zé)任由乙方承擔(dān)。

  十三、違約責(zé)任

  1.甲方若未按合同支付廣告費(fèi)用,除支付拖欠的廣告費(fèi)用外,并應(yīng)支付乙方拖欠天數(shù)的違約金____________元/天計。

  2.乙方遇惡劣天氣或其他不可抗拒原因未能在約定時間內(nèi)對廣告進(jìn)行修復(fù)的,廣告發(fā)布時間順延,無法順延的按延誤時間抵扣退還甲方相應(yīng)的發(fā)布費(fèi)。

  3.乙方承諾該戶外廣告除不可抗力的因素(遇市政動遷等政府干預(yù)或自然災(zāi)害等,而影響廣告發(fā)布)外,不存在拆除的可能性。若遇市政建設(shè)或行政管理需要,政府有關(guān)部門依法拆除戶外廣告的,甲乙雙方應(yīng)無條件執(zhí)行,乙方不負(fù)違約責(zé)任,雙方應(yīng)按已發(fā)布廣告天數(shù),按日結(jié)算,多退少補(bǔ)。

  十四、甲方有權(quán)監(jiān)測廣告發(fā)布情況。

  十五、乙方需在每月的__________日前,向甲方提供上個月的監(jiān)測報告。

  十六、合同如有爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決,不能解決的,可提交__________仲裁委員會仲裁。

  十七、合同內(nèi)容如與國家法律、法規(guī)和規(guī)章相違背,應(yīng)服從法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

  十八、本合同一式肆份,雙方各執(zhí)貳份,由雙方委托代理人在本合同簽名并加蓋公章之日起生效。

  甲方:____________________乙方:____________________

  代表:____________________代表:____________________

  蓋章:____________________蓋章:____________________

  日期:____________________日期:____________________

  廣告協(xié)議模板(三)

  甲方:__________________________________________

  地址:__________________________________________

  電話:__________傳真:__________郵編:__________

  乙方:__________________________________________

  地址:__________________________________________

  電話:__________傳真:__________郵編:__________

  甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國廣告法》及其他有關(guān)法律法規(guī),就甲方租用乙方廣告位并委托乙方制作、發(fā)布廣告一事,達(dá)成如下合約:

  一、廣告地點

  (詳見廣告位置草圖)

  二、廣告尺寸及面積

  廣告牌寬__________高_(dá)_________;

  三、合約的期限

  甲方委托乙方于__________年__________月__________日至__________年__________月__________日發(fā)布廣告,自甲方廣告正式發(fā)布(上畫面)之日起計。

  四、廣告費(fèi)的支付

  1、廣告費(fèi)指的是甲方使用乙方廣告位并委托乙方制作發(fā)布廣告而需向乙方繳納的費(fèi)用,包括廣告發(fā)布費(fèi)、場地租用費(fèi)、保險、管理、電費(fèi)及兩次廣告畫面制作費(fèi)。

  2、甲方需向乙方支付的廣告費(fèi):

  廣告價格:(人民幣__________萬元整)

  3、廣告費(fèi)的支付時間:

  廣告正式發(fā)布經(jīng)甲方驗收合格后,__________年__________月__________日甲方向乙方支付廣告費(fèi)__________人民幣(大寫)__________元整金額:__________;

  __________年__________月__________日前甲方向乙方支付廣告費(fèi)__________人民幣(大寫)__________元整金額:__________;

  五、廣告的制作及上畫面

  1、甲方應(yīng)在本合同簽定之日起的__________天內(nèi)向乙方提供廣告的樣稿和噴繪文件盤,乙方按照甲方方案制作。

  2、本合同簽定后,廣告畫面在甲方向乙方提供廣告樣稿及噴繪文件盤后____________天內(nèi)制作安裝完畢并自安裝完畢之日起開始計算收費(fèi)時間。

  3、甲方應(yīng)在上畫面之后的第__________天至第__________天間,接到乙方通知后組織相關(guān)人員驗收,如甲方在本條所指的驗收時間內(nèi)未組織驗收或雖組織驗收但未提出異議的則視為驗收合格。

  六、維修檢驗

  1、乙方每月對廣告牌進(jìn)行例行檢查,如廣告牌發(fā)現(xiàn)有缺損,應(yīng)立即維修,維修工程需于__________天內(nèi)完成,如有任何維修工程而影響廣告不能上畫,維修占用的時間將順延廣告發(fā)布時間。

  2、廣告牌每天亮燈__________小時,從__________時__________分到__________時__________分(可根據(jù)季節(jié)調(diào)整亮燈時間)

  七、其他

  乙方負(fù)責(zé)辦理就廣告上畫面而需由辦理的對政府機(jī)關(guān)的各種報批手續(xù)。

  八、因廣告所產(chǎn)生的責(zé)任的承擔(dān)

  1、在本廣告的制作、設(shè)置過程中,如造成任何第三人的人身或財產(chǎn)損害,均與甲方無關(guān)。

  2、由于商標(biāo)、肖像、廣告詞及其他因廣告內(nèi)容而產(chǎn)生的糾紛由甲方承擔(dān)全部的責(zé)任。

  九、廣告畫面的更換

  1、廣告畫面安裝完畢半年內(nèi)如發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重褪色現(xiàn)象影響宣傳時,甲方有權(quán)要求乙方重新制作畫面,費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  2、甲方有權(quán)隨時要求乙方更換廣告畫面,但需給乙方預(yù)留合理的制作畫面及向相關(guān)主管部門報批的時間,乙方贈送甲方__________次廣告畫面,贈送完畢后甲方如需由乙方制作并更換畫面,乙方按每平方元收取廣告畫面制作、安裝費(fèi)。

  十、違約責(zé)任

  1、甲方應(yīng)按合同約定的時間和金額準(zhǔn)時向乙方支付廣告費(fèi),每逾期一天,除支付合同約定的廣告費(fèi)外,甲方還應(yīng)按每日萬分之五的比例向乙方支付逾期付款違約金。

  2、甲、乙雙方不得無故終止合同,如在合同期內(nèi)甲、乙方單方面要求提前終止本合同,應(yīng)賠償對方損失,賠償金額的計算方式為:本合同約定的全部廣告費(fèi)減去已支付的廣告費(fèi)之后再乘以百分之三十。

  3、如因不可抗力或政府禁令(需提供政府相關(guān)文件)導(dǎo)致廣告不能發(fā)布,或有影響發(fā)布效果(需提供影響發(fā)布效果的證據(jù))的,甲、乙雙方均有權(quán)終止合同,乙方應(yīng)把已收取但廣告尚未發(fā)布的時間段的廣告費(fèi)退回甲方,甲、乙雙方應(yīng)對此數(shù)額進(jìn)行確認(rèn),自確認(rèn)之日起__________日內(nèi)乙方應(yīng)將該款退回甲方,如超期未退的,乙方應(yīng)按雙倍予以賠償。

  4、乙方未按約定時間將廣告制作完成并上畫面的,遲延的時間應(yīng)在約定的廣告期后順延。

  5、如發(fā)現(xiàn)廣告在合約期內(nèi)晚上有不亮燈之情況,甲方無須繳納不亮燈期間的廣告費(fèi)用,但因不可抗力及供電部門檢修而停電的除外。

  6、合同期滿后,在同等條件下甲方有優(yōu)先續(xù)約權(quán),甲方如需續(xù)約應(yīng)于合同期滿前兩個月與乙方協(xié)商續(xù)約事宜,并重新簽訂合同。

  十一、雙方因本合同發(fā)生爭議,應(yīng)友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的由__________仲裁委員會仲裁。

  十二、此合同一式__________份,甲、乙雙方各執(zhí)__________份,具有同等法律效力。本合同簽定于。

  十三、本合同一經(jīng)簽訂即產(chǎn)生法律效力。

  甲方:____________________乙方:____________________

  公司(公章)__________________公司(公章)_________________

  代表:____________________代表:____________________

  日期:____________________日期:____________________

  廣告協(xié)議模板(四)

  甲 方:_____________________

  地 址:_____________________

  乙方: 廣告有限公司(以下簡稱:乙方)

  地址:_____________________

  甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國廣告法》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就甲方委托乙方發(fā)布廣告事宜簽訂本合同,雙方共同遵守。

  一、發(fā)布媒體:框架電梯平面媒體

  二、發(fā)布內(nèi)容: (品牌/產(chǎn)品)

  三、發(fā)布時間、地點、媒體發(fā)布費(fèi)用

  發(fā)布時間______________

  發(fā)布城市______________

  發(fā)布地點______________

  發(fā)布數(shù)量_______(塊) 發(fā)布單價 (_______元/月/塊) 媒體發(fā)布費(fèi)用

  見附件 [ _______] 元/月/塊 ¥[ _______]元

  合計: ¥[_______ ]元

  四、制作費(fèi)用:甲方向乙方支付廣告畫面制作費(fèi)用計 ¥[_______]元。

  五、合同總金額與支付方式

  1. 以上發(fā)布費(fèi)用與畫面制作費(fèi)用合計:(小寫)¥[ _______]元,(大寫)[_______ ]元。

  共分[ 3 ]次付款。

  付款時間 合同金額比例 費(fèi) 用

  第一次付款 ¥[_______]元

  第二次付費(fèi) ¥[_______]元

  第三次付費(fèi) ¥[_______]元

  2. 甲方應(yīng)按照上款要求按時將款項匯入以下帳號:

  開戶名:

  開戶行:

  賬 號:

  3. 發(fā)票:

  (1)對甲方支付的廣告發(fā)布費(fèi),乙方將開具正式的廣告費(fèi)發(fā)票;對甲方支付的廣告設(shè)計費(fèi)、廣告畫面制作費(fèi)、印刷費(fèi)及畫面特殊更換的上畫費(fèi)等服務(wù)費(fèi)用(如有),乙方將開具正式的服務(wù)費(fèi)發(fā)票。

  (2)乙方在收到支票后5個工作日之內(nèi)將正式發(fā)票遞出;如發(fā)票抬頭與本合同中的甲方名稱不同,甲方需特別注明收票人為 .

  六、廣告的制作及刊發(fā)

  1. 甲方負(fù)責(zé)發(fā)布內(nèi)容的的畫面設(shè)計,甲方應(yīng)在廣告發(fā)布前10天,將所要發(fā)布的廣告內(nèi)容印刷為四色菲林片或制作成mo或相應(yīng)的電子文件提交給乙方;乙方將在甲方審看畫面打樣并簽字確認(rèn)后開始印制。

  2. 如甲方自行印制廣告畫面的,甲方需于每月廣告發(fā)布開始前3天,將印制好的廣告畫面送至乙方;此外,甲方還應(yīng)按發(fā)布總量的10%為乙方留存余量,以彌補(bǔ)上畫中的損耗。

  3. 廣告首次刊發(fā)前,甲方如欲變更廣告發(fā)布時間和發(fā)布內(nèi)容的,至少應(yīng)于本合同約定的廣告發(fā)布日前的10個工作日書面通知乙方;如乙方在接到此通知之時已發(fā)生了印制等費(fèi)用的,甲方還應(yīng)及時向乙方支付該費(fèi)用。

  4. 乙方每月1日或每月15日開始發(fā)布廣告,上畫周期不超過3天,甲方廣告發(fā)布時間超過1個月的,可享受乙方于每月15日提供的免費(fèi)更換畫面服務(wù)一次。免費(fèi)更換畫面是指更換原廣告畫面或變更原定的廣告發(fā)布位置,由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用如印制費(fèi)等,甲方另行支付給乙方。

  5. 若甲方在前款4約定的時間外要求刊發(fā)廣告的,甲方應(yīng)向乙方額外支付上畫費(fèi)10元/張/次。

  6. 廣告刊發(fā)后的10個工作日內(nèi),乙方以光盤或紙質(zhì)報告方式向甲方提供發(fā)布監(jiān)測報告。

  七、其他

  1. 本合同的標(biāo)題及各條款的標(biāo)題僅為檢索方便而擬定,不應(yīng)用來解釋合同條款的含義。

  2. 本合同自雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公司印章之日起生效。

  3. 本合同同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力。

  4. 本合同附件一“框架媒介廣告發(fā)布合同補(bǔ)充條款”及附件二“廣告發(fā)布地點”及本合同有效期內(nèi)形成的其他附件、補(bǔ)充協(xié)議均是本合同的組成部分,與本合同具有同等法律效力。

  5. 合同未盡事宜,由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

  甲方:_____________________乙方:______________________

  簽字/蓋章__________________簽字/蓋章___________________

  聯(lián)系人:___________________聯(lián)系人:____________________

  聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:_________________

  日期:_______年_____月___日日期:_______年_____月___日

  廣告協(xié)議模板(五)

  甲方:______________(以下簡稱:甲方)

  乙方:______________(以下簡稱:乙方)

  甲方與乙方就ean媒體之廣告發(fā)布事宜,經(jīng)過協(xié)商,雙方就相關(guān)合作條款達(dá)成以下一致意見,完全同意遵守以下全部合同條款并愿意共同信守。

  1、關(guān)于ean媒體發(fā)布

  1.1甲方發(fā)布廣告內(nèi)容(產(chǎn)品或企業(yè)):

  1.2甲方廣告內(nèi)容需經(jīng)甲方簽字認(rèn)可并經(jīng)乙方審核認(rèn)定后方可發(fā)布。

  2、媒體發(fā)布購買與服務(wù)

  2.1發(fā)布區(qū)域:_______地區(qū)

  (詳細(xì)列表見附件)

  2.2發(fā)布時間:

  _______年_____月___日至_______年_____月___日;

  共個月媒體發(fā)布時間

  2.3購買價格:

  廣告發(fā)布價格總計:人民幣:_______元。

  2.4服務(wù)協(xié)調(diào):

  畫面設(shè)計由甲方提供,乙方將在甲方審看畫面打樣并簽字確認(rèn)后開始印制;

  每個月發(fā)布開始前10天,甲方應(yīng)將該月待發(fā)布之畫面印刷四色菲林片或mo送達(dá)乙方,并由乙方安排印制;

  2.5相關(guān)服務(wù):

  乙方每月1、14日開始廣告發(fā)布,發(fā)布周期不超過兩天;

  甲方在合同期間可享受乙方于投放15日提供的免費(fèi)更換畫面服務(wù);

  若甲方在上述時間段之外要求廣告發(fā)布,乙方將收取最低的畫面更換勞務(wù)費(fèi)用計:

  rmb2,500元/次;

  3、甲方權(quán)利與義務(wù)

  3.1甲方權(quán)利:

  3.1.1甲方有權(quán)要求乙方遵照本合同及其附件之約定準(zhǔn)時完成廣告發(fā)布;

  3.1.2甲方有權(quán)要求乙方及時提供內(nèi)容真實、準(zhǔn)確的ean媒體發(fā)布監(jiān)測報告并持有對發(fā)布實際情況進(jìn)行監(jiān)督和核實的權(quán)利;

  3.1.3甲方有權(quán)要求乙方對執(zhí)行本合同的廣告發(fā)布過程中,因受不可控因素影響(如部分社區(qū)內(nèi)部分電梯臨時檢修等)而致使的廣告實際發(fā)布與合同中規(guī)定的數(shù)量有輕微差別進(jìn)行補(bǔ)償發(fā)布;

  3.2甲方義務(wù):

  3.2.1甲方簽定本合同時應(yīng)向乙方提供能有效證明甲方法律身份、廣告內(nèi)容合法所需的詳細(xì)文件、材料或影印件;

  3.2.2甲方最遲應(yīng)在廣告正式開始發(fā)布前10天將該月待發(fā)布之廣告畫面或印刷用四色菲林片送抵乙方并由乙方安排發(fā)布或印刷,如果未能在預(yù)計時間內(nèi)到達(dá),甲方應(yīng)支付自廣告訂位日起的媒介占用費(fèi),且乙方有權(quán)推遲廣告正式發(fā)布時間,并不承擔(dān)任何責(zé)任。

  3.2.3若由于甲方因廣告畫面未如期到達(dá)或付款嚴(yán)重滯后等主觀因素在客觀上造成乙方無法準(zhǔn)時完成廣告發(fā)布,甲方將為此承擔(dān)責(zé)任并不得要求乙方為滯后時間補(bǔ)償或費(fèi)用減少;

  甲方:_____________________乙方:_____________________

  簽字/蓋章__________________簽字/蓋章__________________

  聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:_________________

  日期:_______年_____月___日日期:_______年_____月___日

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