施工安全協(xié)議書格式5篇
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，很多情況下我們需要用到協(xié)議，協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。大家知道協(xié)議的格式嗎?下面是小編精心給大家整理施工安全協(xié)議書格式，希望大家喜歡！
施工安全協(xié)議書格式1
施工單位：_______公司
(以下簡(jiǎn)稱甲方)
承包單位：_______有限公司
(以下簡(jiǎn)稱乙方)
經(jīng)甲方對(duì)乙方承建專業(yè)資格的考核，同意將公司 __ 防水工程委托乙方施工， 為了明確雙方在施工過程中的權(quán)利、 義務(wù)和責(zé)任， 按照確保工程質(zhì)量、 工程進(jìn)度、 工程安全的原則，協(xié)商確定如下合同條款共同遵守執(zhí)行。
一 、總則
1、 工程名稱：
2、 工程地點(diǎn)：
3、 工程內(nèi)容： 根據(jù)公司棠德花園項(xiàng)目施工總承包(標(biāo)段二)工程施工聯(lián)系單和設(shè)計(jì)變更通知 單要求，廚衛(wèi)間防水工程采用聚合物水泥基防水涂膜(1.5 厚)，屋面防水工程 采用聚氨酯851防水涂膜(找平層上作基層處理)。
二、承包方式：
乙方包工、包料、包質(zhì)量、包管理、包安全、包進(jìn)度等總包方式。
三、工程造價(jià)：
廚衛(wèi)間聚合物防水每平米_______元;屋面851聚氨酯防水每平米_______ 元。結(jié)算時(shí)按實(shí)際面積結(jié)算。
四、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
乙方應(yīng)確保公司棠德花園項(xiàng)目施工總承包(標(biāo)段二)防水工程達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)， 嚴(yán)格參照廣東省防水工程新規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) dbj15-19-97 和廣州市現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及甲 方要求施工，涂膜工程保證不起皮、不空鼓、不分層、不露點(diǎn)、平整均勻，與基 層有一定粘結(jié)力，達(dá)到設(shè)計(jì)厚度等質(zhì)量要求。
五、雙方責(zé)任：
1、 甲方責(zé)任：
(1) 應(yīng)提前提出施工計(jì)劃， 并將工作面整理達(dá)到防水施工標(biāo)準(zhǔn)提交乙方施工。
(2)應(yīng)提出工期計(jì)劃，但應(yīng)考慮到天氣及人力等不可避免的因素，工期順延。
(3)配合乙方施工，如提供必要的垂直運(yùn)輸、工人工地住宿等。
(4)甲方有權(quán)對(duì)乙方在施工過程中的工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提 交乙方限時(shí)整改。
2、 乙方責(zé)任：
(1)聽候甲方通知，即時(shí)將防水材料進(jìn)場(chǎng)，提交防水材料合格證、檢測(cè)報(bào)告 及深圳市建設(shè)局頒發(fā)的準(zhǔn)用證，由甲方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人抽檢合格后使用，必要時(shí)由甲 方抽送市建科院檢驗(yàn)合格后使用。
(2)配合市建公司梅林生活基地整體進(jìn)度，按甲方提出的施工計(jì)劃施工，除 不可避免的因素外，不得人為拖延。
(3)應(yīng)遵守施工現(xiàn)場(chǎng)的各項(xiàng)規(guī)章管理制度，不得有違規(guī)行為，否則接受甲方 各種形式的處罰。
(4)應(yīng)嚴(yán)格按防水工程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范施工，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)自行解決，確保工程 質(zhì)量達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工程保修三年。
六、付款方式：
本工程無預(yù)付工程款，甲方按乙方進(jìn)度支付進(jìn)度款，待工程全部完工驗(yàn)收達(dá)優(yōu) 良標(biāo)準(zhǔn)后甲方付至全部工程款的_______%給乙方，留_______%的工程款作保 修金，三年保修期滿后乙方無質(zhì)量問題，甲方支付余款。
七、其它：
本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，待三年保修期滿，甲 方支付余款后，合同自動(dòng)失效。未盡事宜，雙方共同協(xié)商解決。
甲方：(簽章)
乙方：(簽章)
日期：
施工安全協(xié)議書格式2
甲方(發(fā)包方)：
代理人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
乙方(承包方)：
代理人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
為貫徹國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、條例、規(guī)章以及“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確雙方的安全生產(chǎn)管理目標(biāo)及責(zé)任，確保施工安全，杜絕安全事故的發(fā)生，雙方在簽訂工程施工合同的同時(shí)，簽訂現(xiàn)場(chǎng)施工安全責(zé)任協(xié)議書，具體責(zé)任條款如下：
一、工程項(xiàng)目情況
1、工程項(xiàng)目名稱：_______________________________________
2、工程地點(diǎn)：_______________________________________
3、工程范圍：_______________________________________
4、工程期限：___年___月___日——___年___月___日
二、管理人員
為保證施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與明確安全責(zé)任，需要明確雙方的現(xiàn)場(chǎng)管理人員：
1、甲方現(xiàn)場(chǎng)管理人員：___________________，聯(lián)系方式：___________________
2、乙方現(xiàn)場(chǎng)管理人員：___________________，聯(lián)系方式：___________________
三、甲方的安全責(zé)任
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《勞動(dòng)法》等各項(xiàng)勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，并督促乙方貫徹執(zhí)行。
2、開工前甲方對(duì)乙方進(jìn)行施工安全技術(shù)交底，并應(yīng)有書面記錄或資料。
3、甲方應(yīng)要求乙方制定施工安全措施，在開始施工前報(bào)甲方備案。
4、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對(duì)乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書，直至清退出場(chǎng)。
四、乙方的安全責(zé)任
乙方作為工程項(xiàng)目的承包單位，對(duì)工程施工過程中發(fā)生的人身傷害、設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任。乙方應(yīng)切實(shí)履行以下安全責(zé)任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實(shí)、合法、有效。
2、乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，必須制定相應(yīng)的安全管理制度;嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《國家建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《電信工程施工安全施工摘錄》等有關(guān)其他安全施工規(guī)定、制度。
3、現(xiàn)場(chǎng)施工應(yīng)遵守國家和地方關(guān)于勞動(dòng)安全，勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員進(jìn)行人身保險(xiǎn)，配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品、安全用具。
4、開工前，乙方應(yīng)組織全體施工人員進(jìn)行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關(guān)部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書。
5、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查，對(duì)甲方提出的安全整改意見必須及時(shí)整改。
6、乙方在施工期內(nèi)，要愛護(hù)甲方的各種設(shè)施、設(shè)備。嚴(yán)禁偷盜、挪用、破壞施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)設(shè)施、警示標(biāo)志、材料、機(jī)械設(shè)備以及消防器材等。凡乙方人員違反本條款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加倍處罰，嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的送公安機(jī)關(guān)處理。
7、乙方施工過程中發(fā)生人身傷亡、設(shè)備事故或危及生產(chǎn)運(yùn)行的不安全情況，應(yīng)立即報(bào)告甲方，并積極配合調(diào)查。
8、乙方應(yīng)將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報(bào)告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
五、違約責(zé)任
1、由于甲方或乙方責(zé)任造成對(duì)方或第三方的人身傷害、設(shè)備損壞等財(cái)產(chǎn)損失，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償對(duì)方或第三方因此造成的全部損失。
2、合同履行中，發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關(guān)資質(zhì)材料無效，甲方有權(quán)解除合同，并由乙方承擔(dān)由此造成的一切損失。
3、發(fā)現(xiàn)乙方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員有違章行為的，比照甲方有關(guān)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)甲方職工相類似的違章行為應(yīng)扣款數(shù)額，承擔(dān)相應(yīng)的違約金。
六、出險(xiǎn)理賠責(zé)任
對(duì)于施工過程中出現(xiàn)意外，造成人身傷亡事故，由保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)條例規(guī)定和額度負(fù)責(zé)理賠，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。
七、合同訂立地位于：___________________________。
八、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議，本協(xié)議的法律效力獨(dú)立于主合同。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。
十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：(蓋章)
法定代表人或委托代理人：(簽字)
簽訂時(shí)間：_________年____月____日
乙方：(蓋章)
法定代表人或委托代理人：(簽字)
簽訂時(shí)間：_________年____月____日
施工安全協(xié)議書格式3
甲方：(以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方：(以下簡(jiǎn)稱乙方)
依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國勞動(dòng)保護(hù)法》及其它相關(guān)法律、法規(guī)，甲方將承包給乙方。為了確保本工程安全施工，保證甲乙雙方的合法權(quán)益不受侵犯，明確甲乙雙方安全責(zé)任，遵循平等、自愿的原則訂立本合同，以便甲乙雙方共同遵守執(zhí)行。
一、工程名稱：
二、工程地點(diǎn)：
三、安全內(nèi)容：
1、吊籃由乙方配置。
2、吊籃在使用前，乙方必須檢查鋼絲繩、電動(dòng)裝置及其配套設(shè)施是否完好無損后再用于施工。
3、乙方施工人員進(jìn)入工地必須戴好安全帽，安全帽由乙方負(fù)責(zé)購買。
4、乙方施工人員在施工時(shí)必須系好安全帶，不得酗酒上架作業(yè)。安全帶由乙方提供。
5、在施工過程中，乙方應(yīng)及時(shí)搭設(shè)好各種乙方用電安全設(shè)施。同時(shí)要求乙方在進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前及施工過程中做好三級(jí)安全教育。乙方必須配置專職安全員督促、檢查過程施工，并有相應(yīng)的安全資料記錄。
6、乙方在施工過程中，要求作業(yè)人員正確使用安全勞動(dòng)保護(hù)用品。乙方應(yīng)隨時(shí)檢查各種安全設(shè)施，并采取必須的安全防護(hù)措施，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程施工，消除事故隱患。
7、乙方在施工過程中，必須維護(hù)甲方的施工形象。
四、本工程實(shí)行三包，即包質(zhì)量、包安全、包工期，無論在施工過程中發(fā)生任何安全事故，均由乙方負(fù)責(zé)。
本合同一式三份，甲乙雙方各持一份，并報(bào)送公用事業(yè)管理局備案一份，雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
代表人(簽字)：
代表人(簽字)：
時(shí)間： 20__年 月 日
時(shí)間： 20__年 月 日
施工安全協(xié)議書格式4
為在施工合同的實(shí)施過程中創(chuàng)造安全、高效的施工環(huán)境，切實(shí)搞好本項(xiàng)目的安全管理工作，本公司湖北金美地源空調(diào)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱“甲方”)與承包人山東泰安鉆機(jī)設(shè)備有限公司(以下簡(jiǎn)稱“乙方”)特此簽訂安全生產(chǎn)合同：
一、甲方職責(zé)
1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行工程承包合同中的有關(guān)安全要求。
2.按照“安全第一、預(yù)防為主”和堅(jiān)持“管生產(chǎn)必須管安全”的原則進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，做到生產(chǎn)與安全工作同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比。
3.重要的安全設(shè)施必須堅(jiān)持與主體工程“三同時(shí)”的原則，即：同時(shí)設(shè)計(jì)、審批，同時(shí)施工，同時(shí)驗(yàn)收，投入使用。
4.定期召開安全生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，及時(shí)傳達(dá)中央及地方有關(guān)安全生產(chǎn)的精神。
5.組織對(duì)乙方施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查，監(jiān)督乙方及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)安全隱患。
二、乙方職責(zé)
1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行工程承包合現(xiàn)中的有安全要求。
2.堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主”和“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，增強(qiáng)全員安全生產(chǎn)意識(shí)，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)的管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理制度，配備專職及兼職安全檢查人員，有組織有領(lǐng)導(dǎo)地開展安全生產(chǎn)活動(dòng)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、工程技術(shù)人員、生產(chǎn)管理人員和具體操作人員，必須熟悉和遵守本條款的各項(xiàng)規(guī)定，做到生產(chǎn)與安全工作同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比。
3.建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。從派往項(xiàng)目實(shí)施的項(xiàng)目經(jīng)理到生產(chǎn)工人(包括臨時(shí)雇請(qǐng)的民工)的安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)必須做到縱向到底，一環(huán)不漏;各職能部門、人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制做到橫向到邊，人人有責(zé)。項(xiàng)目經(jīng)理是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)場(chǎng)設(shè)置的安全機(jī)構(gòu)，應(yīng)按施工人員的1%～3%配備安全員，專職負(fù)責(zé)所有員工的安全和治安保衛(wèi)工作及預(yù)防事故的發(fā)生。安全機(jī)構(gòu)人員，有權(quán)按有關(guān)規(guī)定發(fā)布指令，并采取保護(hù)性措施防止事故發(fā)生。
4.乙方在任何時(shí)候都應(yīng)采取各種合理的預(yù)防措施，防止其員工發(fā)生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行為。
5.乙方必須具有勞動(dòng)安全管理部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)證書，參加施工的人員，必須接受安全技術(shù)教育，熟知和遵守本工種的各項(xiàng)安全技術(shù)操作規(guī)程，定期進(jìn)行安全技術(shù)考核，合格者方準(zhǔn)上崗操作。對(duì)于從事電氣、起重、建筑登高架設(shè)作業(yè)、鍋爐、壓力容器、焊接、機(jī)動(dòng)車船駕駛、爆破、潛水、瓦斯檢驗(yàn)等特殊工種的人員。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，獲得《安全操作合格證》后，方準(zhǔn)持證上崗。施工現(xiàn)場(chǎng)如出現(xiàn)特種作業(yè)無證操作現(xiàn)象時(shí)，項(xiàng)目經(jīng)理必須承擔(dān)管理責(zé)任。
6.對(duì)于易燃易爆的材料除應(yīng)專門妥善保管之外，還應(yīng)配備有足夠的消防設(shè)施，所有施工人員都應(yīng)熟悉消防設(shè)備的性能和使用方法;乙方不得將任何種類的爆炸物給予、易貨或以其他方式轉(zhuǎn)讓給任何其他人，或允許、容忍上述同樣行為
7.操作人員上崗，必須按規(guī)定穿戴防護(hù)用品。施工負(fù)責(zé)人和安全檢查員應(yīng)隨時(shí)檢查勞動(dòng)防護(hù)用品的穿戴情況，不按規(guī)定穿戴防護(hù)用品的人員不得上崗。
8.所有施工機(jī)具設(shè)備和高空作業(yè)的設(shè)備均應(yīng)定期檢查，并有安全員的簽字記錄，保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài);不合格的機(jī)具、設(shè)備和勞動(dòng)保護(hù)用品嚴(yán)禁使用。
9.施工中采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時(shí)，必須制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施，施工現(xiàn)場(chǎng)必須具有相關(guān)的安全標(biāo)志牌。
10.乙方必須按照本工程項(xiàng)目特點(diǎn)，組織制定本工程實(shí)施中的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;如果發(fā)生安全事故，應(yīng)按照《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》以及其它有關(guān)規(guī)定，及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門，并堅(jiān)持“三不放過”的原則，嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人。
11.乙方人員必須遵守有關(guān)安全保護(hù)、環(huán)境保護(hù)及其它規(guī)章制度，對(duì)施工人員必須購買意外傷害保險(xiǎn)，并進(jìn)行安全保健防護(hù)，乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)費(fèi)用。生產(chǎn)中發(fā)生的任務(wù)安全、環(huán)保事故，均由乙方自行負(fù)責(zé)。
三、違約責(zé)任
如因乙方違約造成安全事故，將依法追究責(zé)任。本合同正本一式二份，合同雙方各執(zhí)一份。由雙方法定代表人或其授權(quán)的代理人簽署與加蓋公章后生效，全部工程竣工驗(yàn)收后失效。
甲方：湖北金美地源空調(diào)工程有限公司
法定代表人：
授權(quán)代理人：
乙方： __鉆機(jī)設(shè)備有限公司
法定代表人：
授權(quán)代理人：
施工安全協(xié)議書格式5
甲方：
乙方：
為了做好某改造施工的安全管理工作，防止安全事故的發(fā)生，確保人身安全，經(jīng)甲乙雙方充分、友好協(xié)商，本著平等互利、公平公正的原則，在依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和公司相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。
一、甲方的職責(zé)和義務(wù)
1、甲方在乙方進(jìn)行施工時(shí)，有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對(duì)于檢查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題，甲方將依據(jù)公司相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處罰、狀況嚴(yán)重，責(zé)令停工。
2、施工過程中，如出現(xiàn)人員傷害狀況，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好事故的處理工作，防止事故的擴(kuò)大化，協(xié)助相關(guān)部門做好事故的取證工作，但期間發(fā)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
二、乙方的安全措施與職責(zé)
1、乙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家和省、市地方有關(guān)高空作業(yè)安全的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程;
2、乙方應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合本工程制定專項(xiàng)安全施工方案，相關(guān)職責(zé)落實(shí)到人。
3、乙方負(fù)責(zé)人同時(shí)即為項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一職責(zé)人，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的日常安全管理工作，并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
4、乙方在作業(yè)過程中，應(yīng)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)于作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)采取措施，予以消除。
5、乙方高空作業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過相關(guān)安全培訓(xùn)教育，具備高空作業(yè)資格，且應(yīng)身體健康，凡有飲酒、精神不振狀況的，禁止進(jìn)行高空作業(yè)。
6、乙方應(yīng)對(duì)施工中使用的吊籃、電器、相關(guān)安全防護(hù)工具等務(wù)必做好安全檢查、管理工作，按相關(guān)操作規(guī)程要求使用，并承擔(dān)安全職責(zé)。
7、乙方施工人員不得隨意進(jìn)入施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部職責(zé)。
8、乙方應(yīng)做好施工區(qū)域的安全防護(hù)管理，施工時(shí)安排專人值守，嚴(yán)禁無關(guān)人員靠近，如因施工過程管理不到位，對(duì)無關(guān)人員造成傷害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部安全職責(zé)。
9、乙方在作業(yè)過程中，出現(xiàn)的安全事故，將由乙方負(fù)責(zé)解決，并承擔(dān)全部職責(zé)，若對(duì)甲方造成損失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償損失。
三、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款，履行各自職責(zé)，做好安全施工管理工作。
本協(xié)議自簽訂之日起生效至項(xiàng)目結(jié)束，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方蓋章:
代表簽字:
日期:
乙方蓋章:
代表簽字:
日期:
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