正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本七篇

你知道離婚協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)嗎？離婚協(xié)議書(shū)應(yīng)載明雙方當(dāng)事人自愿離婚的意思表示以及對(duì)子女撫養(yǎng)、財(cái)產(chǎn)及債務(wù)處理等事項(xiàng)協(xié)商一致的意見(jiàn)。今天的小編給大家分享了正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本七篇，希望能幫到你。

正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本精選篇1

協(xié)議人：___，男，____年__月__日生，身份證號(hào)：現(xiàn)住__區(qū)__居_____________室。

協(xié)議人：___，女，____年__月__日生，身份證號(hào)：現(xiàn)住__區(qū)__居_____________室。

協(xié)議雙方于____年__月__日在北京市朝陽(yáng)區(qū)___鄉(xiāng)政府登記結(jié)婚，于1991年__月__日生一子張子。現(xiàn)因雙方性格嚴(yán)重不和，無(wú)法繼續(xù)共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故雙方自愿離婚并達(dá)成以下協(xié)議：

一、雙方自愿離婚，且均為完全民事行為能力人。

二、子女撫養(yǎng)：

兒子由男方撫養(yǎng)，女方每月15日前付撫養(yǎng)費(fèi)____元整，付款方式為女方從銀行匯入男方銀行卡中(卡號(hào)：________)，直至兒子滿18周歲。孩子大病、學(xué)校贊助費(fèi)等大額支出，由雙方平均負(fù)擔(dān)。兒子18周歲以后所需的教育費(fèi)等必要費(fèi)用，再由雙方協(xié)商解決。

三、女方探望權(quán)的行使：

女方每周六上午接孩子去共度周末，周日下午6點(diǎn)前必須送回。女方對(duì)孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情況雙方應(yīng)以孩子意愿和孩子利益為重，友好協(xié)商解決。

四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割：

1、房屋的分割：

位于__區(qū)__居_____________室的房屋為夫妻共同財(cái)產(chǎn)，根據(jù)現(xiàn)市場(chǎng)價(jià)格雙方協(xié)議房?jī)r(jià)為_(kāi)_萬(wàn)元。該房屋歸女方所有，由女方在離婚后半年內(nèi)補(bǔ)償給男方__5萬(wàn)元。離婚后7個(gè)工作日內(nèi)男方應(yīng)協(xié)助女方辦理房屋過(guò)戶手續(xù)，相關(guān)費(fèi)用由女方承擔(dān)。

2、小轎車的分割：牌號(hào)為_(kāi)_____的寶馬___轎車歸男方所有，男方補(bǔ)償給女方__萬(wàn)元，此款可以從男方應(yīng)得的`房屋補(bǔ)償款中扣除。

3、股票分割：各自名下的股票現(xiàn)市值相當(dāng)，歸各自所有。

4、各自名下的銀行存款現(xiàn)已分割完畢，再無(wú)爭(zhēng)議。

5、家用物品的分割：下列家庭共同財(cái)產(chǎn)歸男方所有：SONY攝影機(jī)一部、32寸SONY液晶電視一臺(tái)、男方個(gè)人生活用品。家里其他夫妻共同財(cái)產(chǎn)如健身器材、音響、空調(diào)、冰箱等均歸女方所有。

五、保險(xiǎn)的分割：

雙方在____年共同為兒子辦理的____終身保險(xiǎn)，離婚后由雙方平均負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)原保險(xiǎn)合同的受益人變更為_(kāi)__、___兩個(gè)人。

六、債權(quán)債務(wù)的處理：

雙方均無(wú)夫妻共同的債權(quán)及債務(wù)，如有其他債務(wù)，應(yīng)由責(zé)任方個(gè)人承擔(dān)。

七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。本協(xié)議在雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相關(guān)手續(xù)后生效。

男方：_____________________

女方：__________________

______年______月______日

正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本精選篇2

本離婚協(xié)議簽訂于_____年_____月_____日，簽訂本協(xié)議的雙方為(以下簡(jiǎn)稱“丈夫”)及(以下簡(jiǎn)稱“妻子”)。

丈夫身份證號(hào)：____________________

妻子身份證號(hào)：____________________

鑒于以下情況：

1、協(xié)議雙方已于_____年_____月_____日在中國(guó)登記為合法夫婦。

并且雙方未生育子女。

2、協(xié)議雙方在此表示，對(duì)雙方因婚姻關(guān)系而發(fā)生的全部共同財(cái)產(chǎn)、收入、資產(chǎn)及負(fù)債的相關(guān)信息均已完全了解。

3、經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，雙方對(duì)于婚姻存續(xù)期間的財(cái)產(chǎn)分割以及離婚后各自權(quán)利、義務(wù)分配達(dá)成一致。

為了維護(hù)雙方的合法權(quán)利，雙方根據(jù)中華人民共和國(guó)婚姻法及相關(guān)法律法規(guī)達(dá)成如下協(xié)議：

第一條：離婚及財(cái)產(chǎn)分割

1、雙方由于夫妻感情破裂而均同意離婚。

2、在本協(xié)議簽訂后，雙方同意準(zhǔn)備好必備的材料文件，向相關(guān)的政府民政部門辦理離婚登記手續(xù)。

3、夫妻雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商，對(duì)于財(cái)產(chǎn)分割達(dá)成一致協(xié)議(參見(jiàn)附件一)。

第二條：退休金、保險(xiǎn)金、養(yǎng)老金、繼承權(quán)的免除

協(xié)議任何一方放棄對(duì)另一方離婚后的任何或全部有關(guān)生活扶助費(fèi)的請(qǐng)求權(quán)。雙方并確認(rèn)離婚后另一方養(yǎng)老金、保險(xiǎn)、或者其他類似屬于另一方的福利屬于私人財(cái)產(chǎn)。雙方將放棄離婚后對(duì)于另一方養(yǎng)老金、保險(xiǎn)、或者其他類似屬于另一方福利的請(qǐng)求權(quán)。

同時(shí)離婚后雙方放棄對(duì)于對(duì)方的繼承權(quán)。

第三條：先前及將來(lái)的負(fù)債及繳付

協(xié)議雙方同意他或她沒(méi)有并不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)另一方以其自己名義承擔(dān)的負(fù)債、義務(wù)或其他職責(zé)，也沒(méi)有也不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)另一方自身應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的合法義務(wù)。

除非本協(xié)議有其他例外規(guī)定，協(xié)議雙方同意并且擔(dān)保他或她不存在任何可能導(dǎo)致另一方資產(chǎn)受到損失的負(fù)債或義務(wù)。協(xié)議任何一方將免除或保證另一方不受到任何因違反本協(xié)議而導(dǎo)致另一方所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)或支出。

第四條：將來(lái)所有權(quán)及義務(wù)

任何一方對(duì)現(xiàn)在處于其完全所有、占有的不動(dòng)產(chǎn)或者個(gè)人財(cái)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于另一方，并歸其自己所有，另一方不得對(duì)對(duì)方所有的財(cái)產(chǎn)提起確認(rèn)之訴、給付之訴和形成之訴等訴訟。上述財(cái)產(chǎn)包括并不限于動(dòng)產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)、以及銀行帳戶中的金錢、股票、債券、合伙受益及所有其他投資或證券所得受益。

第五條：免責(zé)條款

除非本協(xié)議有其他規(guī)定，協(xié)議雙方同意放棄并且永久放棄其現(xiàn)在對(duì)另一方所享有的一切訴請(qǐng)或者其他權(quán)利。

第六條：法律費(fèi)用

在雙方離婚訴訟過(guò)程中，若任何一方聘請(qǐng)法律顧問(wèn)的，該費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由聘用方獨(dú)自承擔(dān)。但若因任何一方違反本協(xié)議約定而導(dǎo)致訴訟的，訴訟相關(guān)費(fèi)由違約方承擔(dān)。

第七條：副本

本協(xié)議一式2份，各份都作為協(xié)議的原本。

第八條：協(xié)議生效

本協(xié)議自雙方簽訂之日起成立，自雙方離婚生效之日起生效。

作為上述證明，協(xié)議雙方簽署本協(xié)議的兩份原件，每份都應(yīng)當(dāng)視為本協(xié)議的原件，最先簽署份原件的日期作為本協(xié)議簽署日期。

丈夫：____________________日期：_______________

妻子：____________________日期：_______________

雙方確認(rèn)的見(jiàn)證人：_______________日期：_______________

正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本精選篇3

男方：_________

女方：_________

男、女雙方于_____年___月___日在_____________民政局登記結(jié)婚。婚后生育一個(gè)___（子/女），姓名：_________，性別：_____?，F(xiàn)因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、雙方自愿解除婚姻關(guān)系，自愿簽訂離婚協(xié)議。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

1、子女_________由___（男/女）撫養(yǎng)，隨同___（男/女）生活。撫養(yǎng)費(fèi)由___（男/女）每月支付子女撫養(yǎng)費(fèi)（包括醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)）______元（大寫(xiě)：__________元）,___（男/女）應(yīng)于每月的5日前將子女的撫養(yǎng)費(fèi)轉(zhuǎn)賬到___（男/女）指定的______銀行賬戶，賬號(hào)：_______________________。如果子女撫養(yǎng)期間產(chǎn)生一次性大額支出，雙方可再協(xié)商解決。

2、撫養(yǎng)費(fèi)支付期間，如果___（男/女）不能按時(shí)支付的，每天加收萬(wàn)分之五的賠償金。

3、撫養(yǎng)費(fèi)支付到子女年滿18周歲，超過(guò)18周歲以后，確定有必要支付撫養(yǎng)費(fèi)時(shí)，男、女雙方協(xié)商確定支付數(shù)額和支付時(shí)間。

4、___（男/女）應(yīng)悉心撫養(yǎng)子女。不得有虐 待、遺棄、家庭暴力等行為。

5、___（男/女）每個(gè)月在不影響子女正常學(xué)習(xí)、生活的情況下，可探望子女，但應(yīng)提前通知。

6、男、女雙方任何一方對(duì)子女身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù)，另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或終止、取消探望權(quán)。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分配：

1、存款：男、女雙方共同所有的銀行存款由雙方協(xié)商分配。雙方各自名下的存款保持不變，歸各自所有。

2、房屋：男、女雙方共同所有的位于___________________的房地產(chǎn)所有權(quán)歸___（男/女）所有。（注：如需房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更，雙方應(yīng)于自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理）。

3、汽車：男、女雙方共同所有的牌照為_(kāi)_______的汽車，歸___（男/女）所有。（注：如需汽車車主姓名變更，雙方應(yīng)于自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理）。

4、其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，雙方各自的私人生活用品及飾品歸各自所有。

四、夫妻債權(quán)債務(wù)約定：

1、男、女雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間向___________所借債務(wù)，由___（男/女）償還。

2、男、女雙方任何一方如對(duì)外有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

五、離婚后，一方不得干預(yù)另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的個(gè)人隱私及商業(yè)秘密，不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為，否則承擔(dān)違約金______萬(wàn)元（大寫(xiě)：__________元）。

六、男女雙方對(duì)該協(xié)議書(shū)的字詞義非常清楚。并愿意完全履行本協(xié)議書(shū)，不存在受到脅迫，欺詐，誤解形式，若任何一方不按本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)的，應(yīng)付違約金______元（大寫(xiě)：__________元）給對(duì)方。

七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記處存檔一份，自婚姻登記機(jī)構(gòu)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：______________

女方：______________

_______年____月___日

正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本精選篇4

男方：_________，男，漢族，_________年______月______日生，身份證號(hào)：________________________，住址：________________________。

女方：_________，女，漢族，_________年______月______日生，身份證號(hào)：________________________，住址：________________________。

男、女雙方于__年__月__日在__省__縣民政局登記結(jié)婚。__年__月__日，婚生小孩出生?，F(xiàn)因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、男方與女方離婚。

二、有關(guān)子女的撫養(yǎng)：婚生小孩隨男/女方共同生活，由女/男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)______________元，于每月10號(hào)前以轉(zhuǎn)帳的方式支付，直至付到18周歲止。18周歲后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。另婚生小孩的日常一般醫(yī)療費(fèi)用由男/女方負(fù)擔(dān)，重大醫(yī)療費(fèi)用由男、女雙方平攤。

三、關(guān)于夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割。

（一）關(guān)于房產(chǎn)的分配：夫妻雙方于_________年______月______日購(gòu)有坐落在_____________________________________________的房產(chǎn)一套，原登記價(jià)人民幣_(tái)______________元，產(chǎn)權(quán)登記在男/女方名下，屬夫妻共同財(cái)產(chǎn)?，F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有（包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施），男方應(yīng)配合女方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由女方承擔(dān)。

（二）關(guān)于機(jī)動(dòng)車輛的分配：

夫妻雙方婚后購(gòu)有__牌小汽車一輛（車牌號(hào)：____），現(xiàn)協(xié)商該車輛歸男/女方所有，男方一次性給予男/女方車輛補(bǔ)償款人民幣_(tái)_萬(wàn)元。

（三）關(guān)于現(xiàn)金、存款和其它財(cái)產(chǎn)的分配：男、女雙方現(xiàn)有的各自名下的現(xiàn)金、存款歸各自所有，男方另補(bǔ)償女方人民幣_(tái)_萬(wàn)元。

四、夫妻雙方無(wú)其它的共同債權(quán)債務(wù)。

五、本協(xié)議在履行過(guò)程中若發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，任一方可向人民法院起訴解決。

六、本協(xié)議一式二份，男、女雙方各執(zhí)一份，在雙方簽字后生效。

男方（簽字）：_______________

女方（簽字）：_______________

_________年______月______日

正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本精選篇5

男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份證號(hào)：__________________。

女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份證號(hào)：__________________。

男方與女方于_________年認(rèn)識(shí)，于_________年登記結(jié)婚，婚后感情尚可，于_______年_______月_______日生育一子（姓名：_________，年齡：_________歲）。后因感情不和，已分居_________年之久，致使夫妻感情徹底破裂，屬于名存實(shí)亡，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)到一致意見(jiàn)，訂立具體離婚協(xié)議如下：

一、雙方自愿離婚，簽字之時(shí)到額敏縣民政局辦理離婚手續(xù)。

二、撫養(yǎng)、兒子_________由男方_________撫養(yǎng)，隨同男方生活。

三、女方_________每月支付給男方_________兒子_________的撫養(yǎng)費(fèi)為每月_________元整（含撫養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)），每年年初一次性付清，一直至18周歲為止，如上大學(xué)學(xué)費(fèi)女方承擔(dān)一半。

四、夫妻財(cái)產(chǎn)全部歸男方所有，女方放棄全部所有財(cái)產(chǎn)。女方不承擔(dān)所有的債權(quán)及債務(wù)。

五、探視權(quán)：每逢過(guò)年過(guò)節(jié)、寒暑假期，女方都可以探視或接到女方家住_________天。

雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

以上協(xié)議，是雙方當(dāng)事人在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成的，希望民政機(jī)關(guān)予以認(rèn)可。

男方（簽字）：_______________

女方（簽字）：_______________

_________年_________月_________日

正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本精選篇6

男方：____________

身份證號(hào)碼：_____________________

女方：____________

身份證號(hào)碼：_____________________

協(xié)議雙方于___________年_______月_____日在_____________鄉(xiāng)政府登記結(jié)婚，于_____________年__________月_______日生一子________?，F(xiàn)因雙方性格嚴(yán)重不和，無(wú)法繼續(xù)共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故雙方自愿離婚并達(dá)成以下協(xié)議：

一、雙方自愿離婚，且均為完全民事行為能力人

二、子女撫養(yǎng)

兒子由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前付撫養(yǎng)費(fèi)_____________元整，付款方式為女方從銀行匯入男方銀行卡中(卡號(hào)：___________________________)，直至兒子滿_______周歲。孩子大病、學(xué)校贊助費(fèi)等大額支出，由雙方平均負(fù)擔(dān)。兒子18周歲以后所需的教育費(fèi)等必要費(fèi)用，再由雙方協(xié)商解決。

三、女方探望權(quán)的行使

女方每周六上午接孩子去共度周末，周日下午6點(diǎn)前必須送回。女方對(duì)孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情況雙方應(yīng)以孩子意愿和孩子利益為重，友好協(xié)商解決。

四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割

1、房屋的分割：

位于______________區(qū)_____________居___________________室的房屋為夫妻共同財(cái)產(chǎn)，根據(jù)現(xiàn)市場(chǎng)價(jià)格雙方協(xié)議房?jī)r(jià)為_(kāi)_________元。該房屋歸女方所有，由女方在離婚后半年內(nèi)補(bǔ)償給男方___________萬(wàn)元。離婚后_________個(gè)工作日內(nèi)男方應(yīng)協(xié)助女方辦理房屋過(guò)戶手續(xù)，相關(guān)費(fèi)用由女方承擔(dān)。

2、小轎車的分割：牌號(hào)為_(kāi)____________________的______________轎車歸男方所有，男方補(bǔ)償給女方_____________元，此款可以從男方應(yīng)得的房屋補(bǔ)償款中扣除。

3、股票分割：各自名下的股票現(xiàn)市值相當(dāng)，歸各自所有。

4、各自名下的銀行存款現(xiàn)已分割完畢，再無(wú)爭(zhēng)議。

5、家用物品的分割：下列家庭共同財(cái)產(chǎn)歸男方所有：________________、______________________、男方個(gè)人生活用品。家里其他夫妻共同財(cái)產(chǎn)如_________________、___________、_____________、________________等均歸女方所有。

五、保險(xiǎn)的分割

雙方在________________年共同為兒子辦理的_______________終身保險(xiǎn)，離婚后由雙方平均負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)原保險(xiǎn)合同的受益人變更為_(kāi)____________、______________兩個(gè)人。

六、債權(quán)債務(wù)的處理

雙方均無(wú)夫妻共同的債權(quán)及債務(wù)，如有其他債務(wù)，應(yīng)由責(zé)任方個(gè)人承擔(dān)。

七、本協(xié)議一式三份

雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。本協(xié)議在雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相關(guān)手續(xù)后生效。

男方：___________________________

女方：___________________________

______________年________月______日

正規(guī)離婚協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)短范本精選篇7

男方：_______________

女方：_______________

男方_____與女方_____于_____年_____月經(jīng)人介紹相識(shí)戀愛(ài)。于_____年_____月_____日辦理結(jié)婚登記手續(xù)，_____年_____月_____日生育孩子。雙方因性格不合、觀念不同，時(shí)常發(fā)生糾紛，導(dǎo)致夫妻感情破裂，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、男方與女方自愿離婚。

二、孩子撫養(yǎng)

婚生子歸女方撫養(yǎng)，男方每月支付生活費(fèi)_____元，必須每月按時(shí)按額支付到女方銀行帳戶里，教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)憑發(fā)票男方、女方各承擔(dān)一半，直到孩子獨(dú)立生活為止。

三、探望權(quán)

男方及家人只能在每周六早上接走孩子，周日晚在不影響孩子休息的情況下及時(shí)送回孩子，其余時(shí)間由女方及女方家人看管孩子。

四、在未經(jīng)女方及女方家人同意下，男方及家人不能私自把小孩帶到外地或國(guó)外。

五、小孩戶口現(xiàn)跟隨男方，在辦理完離婚手續(xù)后，男方必須無(wú)條件協(xié)助女方把小孩戶口遷移到女方所在地。

六、小孩的兒保、各種疫苗以及臍血庫(kù)臍血保存一事男方應(yīng)協(xié)助女方辦理，所產(chǎn)生費(fèi)用男、女方各承擔(dān)一半。

七、夫妻共有所有的按揭房_____市的房屋，建筑面積：_____平方米（合同備案號(hào)：__________），離婚后歸男方所有，未付按揭款由男方支付；在辦理完離婚手續(xù)以后，女方應(yīng)配合男方到公證處辦理公證該房以后授權(quán)男方處理的委托書(shū)；男方支付女方_____萬(wàn)元人民幣，在辦理離婚手續(xù)同時(shí)一次性支付女方。

八、離婚后，房屋男方可以單獨(dú)處理，如房管部門需要女方配合，女方應(yīng)無(wú)條件配合男方辦理過(guò)戶手續(xù)等。

九、因支付房屋的首付款，向男方父母所借的_____萬(wàn)元人民幣債務(wù)，由男方歸還。雙方無(wú)任何其他夫妻共同債權(quán)、債務(wù)。

十、本協(xié)議一式_____份，雙方各執(zhí)_____份，民政局存檔_____份。

十一、本協(xié)議在雙方辦理完離婚手續(xù)時(shí)生效。

男方：_______________

女方：_______________

_____年_____月_____日