協(xié)議書是指生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合法權(quán)益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達(dá)成一致意見后，簽訂的書面材料，以下是小編準(zhǔn)備的學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書范文，歡迎借鑒參考。

學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書篇1

甲方：王__家長(zhǎng)：李__

乙方：王__家長(zhǎng)：王__

事由：20__年__月__日中午課間操時(shí)，李__和王__在七年級(jí)(8)班教室外樓道上嬉戲，李__不小心將王__絆倒，導(dǎo)致王__頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無(wú)異常問(wèn)題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1.甲方王__受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。

2.甲方王__家長(zhǎng)要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

3.乙方同意用王__合醫(yī)給甲方(除不能報(bào)賬外的費(fèi)用)報(bào)賬。

4.乙方孩子王__經(jīng)醫(yī)院檢查無(wú)任何問(wèn)題后出院。

5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無(wú)關(guān)。

空口無(wú)憑特立此劇

甲方：

家長(zhǎng)(簽字)：

乙方：

家長(zhǎng)(簽字)：

調(diào)解人(簽字)：

20__年__月__日

學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書篇2

甲方(同學(xué)監(jiān)護(hù)人)：

電話：

乙方：

電話：

事由：

現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學(xué)政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

1、同學(xué)在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等總計(jì)約__元整，該費(fèi)用已由同學(xué)家長(zhǎng)全部付給家長(zhǎng)。

2、經(jīng)調(diào)解，名同學(xué)共同支付給代維東醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)__元(已給付)，協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛;本次事件完結(jié)后，同學(xué)間應(yīng)團(tuán)結(jié)友愛，積極向上，不得滋生報(bào)復(fù)念頭，如報(bào)復(fù)尋事將承擔(dān)法律責(zé)任。

3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

4、附：

(1)參與調(diào)解的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的民事行為能力。中小學(xué)校的學(xué)生大多是未成年人，屬于無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學(xué)生到傷害，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。

(2)調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人或監(jiān)護(hù)人真實(shí)意思的表達(dá)。

(3)調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

甲方(同學(xué)監(jiān)護(hù)人)簽名：

乙方(名同學(xué)監(jiān)護(hù)人)簽名：

調(diào)解方(學(xué)校)蓋章：

20__年__月__日

學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書篇3

甲方：

乙方：

事由：20__年11月14日早晨打水的過(guò)程，田瑾暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長(zhǎng)協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費(fèi) 1000 營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 300 ;

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛;

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無(wú)爭(zhēng)議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人：

監(jiān)護(hù)人：

乙方當(dāng)事人：

監(jiān)護(hù)人：

調(diào)解人：

20__年9月22日

學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書篇4

甲方：學(xué)生_______

家長(zhǎng)：_______

乙方：學(xué)生_______

家長(zhǎng)：_______

經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長(zhǎng)達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費(fèi)用(____年____月_____日———____年____月_____日);

2、甲方應(yīng)另附給乙方住院期間的護(hù)理費(fèi)及一切費(fèi)用_______元(包括車費(fèi)、住院期間的生活費(fèi)等費(fèi)用);

3、甲方負(fù)責(zé)乙方的后續(xù)治療、檢查費(fèi)用，直至痊愈(痊愈是指：醫(yī)院出具的完全康復(fù)證明);在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護(hù);

4、康復(fù)后在_______市公安局做傷情鑒定，鑒定的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé);

5、學(xué)校政教處負(fù)責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況;

6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：_______學(xué)校政教處留一份。

甲方：_______

乙方：_______

第三方：_______

簽訂日期：

學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書篇5

甲方：受傷學(xué)生通?？h第六中學(xué)初二年級(jí)十一班鄭翔(十五歲)，監(jiān)護(hù)人鄭永福

乙方：通?？h第六中學(xué)初二年級(jí)十一班學(xué)生吉梓豪，監(jiān)護(hù)人吉德清

鄭翔、吉梓豪兩學(xué)生于二零__年一月二十日二十一時(shí)三十分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位?，F(xiàn)經(jīng)通?？h骨傷醫(yī)院半年來(lái)的醫(yī)治基本痊愈，合計(jì)醫(yī)治費(fèi)用貳萬(wàn)伍仟余元?，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，各自應(yīng)承擔(dān)一半的責(zé)任;

2、再由吉梓豪監(jiān)護(hù)人吉德清補(bǔ)償鄭翔家醫(yī)藥費(fèi)柒仟(￥70000.00) 元人民幣，加之前補(bǔ)償?shù)奈榍?￥5000.00)元合計(jì)補(bǔ)償人民幣一萬(wàn)貳仟(￥12000.00)元;

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再?gòu)娜魏吻酪笃渌a(bǔ)、賠償;

4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人鄭永福監(jiān)護(hù)督促，吉梓豪家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

甲方：

鄭翔監(jiān)護(hù)人：

乙方：

吉梓豪監(jiān)護(hù)人：

學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書篇6

甲方

學(xué)生：__

學(xué)生家長(zhǎng)：__

乙方

學(xué)生：__

學(xué)生家長(zhǎng)：__

___同學(xué)與____同學(xué)于____月____日晚上發(fā)生矛盾，___同學(xué)用拳頭將___同學(xué)打傷，導(dǎo)致鼻梁骨骨折，事發(fā)后經(jīng)學(xué)校協(xié)調(diào)，雙方家長(zhǎng)協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1、所有前期治療醫(yī)藥費(fèi)(壹萬(wàn)元)已由甲方全部支付，并應(yīng)甲方要求，乙方同意報(bào)銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及學(xué)生平安保險(xiǎn)，報(bào)銷所得款項(xiàng)60%歸甲方，作為乙方后期治療費(fèi)、報(bào)銷所得款項(xiàng)40%歸乙方，甲方不得以此事舉報(bào)乙方，甲方另愿一次性賠償乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等：大寫__元整。

2、付款方式及辦法：雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

3、上述費(fèi)用甲方支付乙方后，由乙方自行安排處理，其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

4、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學(xué)校提出其它任何賠償費(fèi)用和要求。

5、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利，義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果也由乙方自行承擔(dān)，甲方和學(xué)校對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。

6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思之表示，且公平合理。

7本協(xié)議內(nèi)容，甲、乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果，對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，一式三份。雙方各執(zhí)一份，交學(xué)校一份，經(jīng)雙方簽字或按指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

學(xué)生傷害調(diào)解協(xié)議書篇7

甲方：________

乙方：________

________________年________月________日，初三年級(jí)的____________與初二年級(jí)的________發(fā)生口角廝打，廝打過(guò)程中致初二年級(jí)的____________腦部受傷，事發(fā)后學(xué)校立即將________送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)________人民醫(yī)院、________人民醫(yī)院、________醫(yī)學(xué)院檢查?，F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費(fèi)共計(jì)3898.00元(大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣)，___各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費(fèi)用和相關(guān)事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔(dān)。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時(shí)甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

4、甲乙雙方應(yīng)堅(jiān)持和平友好的原則，教育各自的孩子健康成長(zhǎng)，認(rèn)真做人。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意愿的表達(dá)，并且公平合理。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字：________

乙方簽字：________

見證人：________