其實(shí)，當(dāng)夫妻感情破裂時(shí)，想要進(jìn)行離婚，離婚時(shí)需要簽訂正規(guī)的離婚協(xié)議書，以證明已無(wú)夫妻關(guān)系。以下是小編為大家?guī)?lái)的簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年，歡迎參閱呀!

簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年【篇1】

立協(xié)議人：____________

男方：____________

女方：____________

男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議：

一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計(jì)____元人民幣撫養(yǎng)費(fèi)。女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視，于當(dāng)日午時(shí)七點(diǎn)之前送回男方住處。

二、雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財(cái)產(chǎn)?，F(xiàn)雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由男方承擔(dān)。

為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放下該套房產(chǎn)的共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費(fèi)用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用，超出______部分，由男方承擔(dān)。

四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù);個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議資料如有隱瞞、欺騙、職責(zé)自負(fù)。

立協(xié)議人：

男方：(簽字)___________女方：(簽字)___________

____年____月____日____年____月____日

簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年【篇2】

男方：__________________________，

______年______月______日出生，____族，

工作單位：_______________________，

現(xiàn)住址：________________________。

女方：__________________________，

______年______月______日出生，____族，

工作單位：_______________________，

現(xiàn)住址：________________________。

雙方于______年______月______日在______市______城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚，現(xiàn)因____________(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)，依《民法典》的規(guī)定達(dá)成如下自愿離婚協(xié)議書：

一、男方____________與女方____________自愿離婚。

二、子女的撫養(yǎng)：

1、雙方于______年______月______日生育有____兒子/女兒，取名：_____________，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))____________元，在每月______號(hào)前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

2、男方/女方(注：指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第____周星期____起至____接兒子/女兒隨其生活或娛樂(lè)。如臨時(shí)或節(jié)假日的探望，可提前____天由雙方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。兒子/女兒____周歲以上時(shí)，探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見(jiàn)，不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。

二、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割：

1、房產(chǎn)：

(1)夫妻雙方婚后購(gòu)有坐落在______路______號(hào)______小區(qū)______棟______單元______號(hào)的樓房___套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)___________元，在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)付清。

(2)夫妻雙方婚后購(gòu)有坐落在______路______號(hào)______小區(qū)______棟______單元______號(hào)的樓房___套，購(gòu)房時(shí)以男方/女方為主貸人向____________銀行按揭貸款購(gòu)買，首付及按揭還款都來(lái)源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)___________元，在本協(xié)議簽訂之日起________內(nèi)付清。

夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見(jiàn)清單)，雙方同意作價(jià)____________元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)___________元，在本自愿離婚協(xié)議書樣本簽訂之日起______內(nèi)付清。

2、機(jī)動(dòng)車輛：______年______月____日購(gòu)有____________牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)_______元，在本協(xié)議簽訂之日起________內(nèi)付清。

3、股權(quán)、股票、債券等：(如前述依協(xié)議詳定)

4、債權(quán)與債務(wù)：(如前述依協(xié)議詳定)

5、雙方各自名下的其它私人財(cái)產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

三、離婚后住房的安排：

男方?。篲___________________________________

女方住：____________________________________

四、本自愿離婚協(xié)議書樣本關(guān)于其他協(xié)議事項(xiàng)：____________________________________

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

立協(xié)議人：________________

男方：____________(簽章)

女方：____________(簽章)

______年_____月____日

簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年【篇3】

男方：_______，男，_______族，_______年_______月_______日生，住_______，身份證號(hào)碼：_______

女方：_______，女，_______族，_______年_______月_______日生，住_______，身份證號(hào)碼：_______

雙方于___年___月___日在___民政局登記結(jié)婚，結(jié)婚證字號(hào)：___登結(jié)字【___】第___號(hào)。婚后于___年___月___日生育一(兒子)女兒，名___?，F(xiàn)夫妻雙方感情破裂，已無(wú)和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

a.(兒子)女兒___由___方撫養(yǎng)，直至年滿18周歲，負(fù)責(zé)其日常生活、健康和教育等方面的監(jiān)護(hù)。18周歲以后，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。

b.撫養(yǎng)費(fèi)(含生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由___方負(fù)責(zé)___，___方應(yīng)每月支付撫養(yǎng)費(fèi)___元，應(yīng)于每月1日付清當(dāng)月?lián)狃B(yǎng)費(fèi)用，匯入___帳號(hào)：___，直到(兒子)女兒完成大學(xué)教育階段止。

c.方的撫養(yǎng)費(fèi)隨著孩子的年齡增長(zhǎng)、物價(jià)上漲，應(yīng)適當(dāng)增加。大學(xué)及以后、高中、初中教育階段期間的有關(guān)費(fèi)用日后由雙方另行協(xié)商。

d.在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，___方可隨時(shí)探望___方撫養(yǎng)的孩子。在孩子寒暑假期間尊重孩子的意愿，可由___方撫養(yǎng)40天(寒假20天，暑假20天)。

三、離婚時(shí)男女雙方無(wú)共同財(cái)產(chǎn)。

四、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)，由負(fù)債方自行承擔(dān)。離婚時(shí)男女雙方無(wú)債權(quán)。

五、上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行,協(xié)議內(nèi)容真實(shí)有效如有隱瞞、欺騙，責(zé)任自負(fù)。

六、離婚時(shí)男女雙方具有完全民事行為能力，女方未懷孕。

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

男方:

女方:

_______年_______月_______日

簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年【篇4】

男方：_______，身份證號(hào)碼：_______

女方：_______，身份證號(hào)碼：_______

男方___與女方___于___年___月認(rèn)識(shí)，于___年___月___日在___市民政局登記結(jié)婚，婚后無(wú)生育。兩人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、男女雙方共同財(cái)產(chǎn)的處理

1、現(xiàn)金：男方應(yīng)于___年___月___日前一次性支付___萬(wàn)元給女方，女方手里的存款歸女方所有。

2、房產(chǎn)：位于___的房屋(房產(chǎn)證號(hào)：___)歸男方所有。

3、汽車：汽車(車牌號(hào)：___)歸___方所有。

4、其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有，其余財(cái)產(chǎn)歸男方。

三、債務(wù)的處理：男女雙方現(xiàn)負(fù)債共___萬(wàn)元，由___方自行承擔(dān)。

四、違約責(zé)任的約定：任何一方不按本協(xié)議所規(guī)定履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金___萬(wàn)元給對(duì)方。

五、協(xié)議生效時(shí)間的約定：本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

六、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

男方(簽章)：___女方(簽章)：

年___月___日___年___月___日

簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年【篇5】

____，男，生于___年___月___日，漢族，住__市__新區(qū)____路______弄____號(hào)____室。

____，女，生于___年___月___日，漢族，住__市__新區(qū)____路______弄____號(hào)____室。

當(dāng)事人____與王____于___年___月___日在__市民政局辦理結(jié)婚登記，婚后于______年____月______日生育女兒____。現(xiàn)因雙方性格不合，夫妻關(guān)系難以為繼，感情完全破裂，故立此協(xié)議，請(qǐng)求民政部門批準(zhǔn)離婚。

中華人民共和國(guó)婚姻法第三十一條規(guī)定，男女雙方自愿離婚的，準(zhǔn)予離婚。雙方必須到婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚。婚姻登記機(jī)關(guān)查明雙方確實(shí)是自愿并對(duì)子女和財(cái)產(chǎn)問(wèn)題已有適當(dāng)處理時(shí)，發(fā)給離婚證。根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)雙方離婚事宜具體協(xié)議如下：

一、當(dāng)事人雙方自愿解除婚姻關(guān)系。

二、女兒____由母親____撫養(yǎng)，父親____每月承擔(dān)撫養(yǎng)費(fèi)______元至女兒18周歲為止，共計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫____元)，由男方于本協(xié)議生效后一次性支付給女方。

三、當(dāng)事人雙方與女兒共同所有的位于__市__新區(qū)____路____號(hào)____室的住房，當(dāng)事人雙方認(rèn)可扣除未還貸款后的價(jià)值(包括裝潢價(jià)值)為人民幣_(tái)___萬(wàn)元(______萬(wàn)元);雙方離婚后，該房產(chǎn)權(quán)歸女方及女兒共同所有;女方自愿補(bǔ)償男方人民幣_(tái)___元(大寫______元)該房的未還貸款由女方償還，男方應(yīng)協(xié)助女方辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)。

四、當(dāng)事人雙方及女兒共同承租的位于__市__新區(qū)____路________弄____號(hào)____室的公房，離婚后由男方獨(dú)自承租使用。男方同意在女方及女兒放棄同住人的權(quán)利后，自愿補(bǔ)償女方及女兒人民幣_(tái)_______元(大寫____元)

五、各人衣服歸個(gè)人所有，個(gè)人生活、學(xué)習(xí)、工作用品歸個(gè)人所有，其它夫妻共同財(cái)產(chǎn)全部歸男方所有。

六、當(dāng)事人雙方無(wú)共同債權(quán)及共同債務(wù)。

七、當(dāng)事人雙方為女兒有一個(gè)良好的成長(zhǎng)空間，從有利于女兒身心健康出發(fā)，男方可每二周探望女兒一次，具體時(shí)間為兩周當(dāng)中的星期六上午八時(shí)至下午七時(shí);男方應(yīng)于探望時(shí)限內(nèi)及時(shí)將女兒送回。如臨時(shí)探望，應(yīng)征得女方同意;如男方的探望行為影響女兒的正常生活、學(xué)習(xí)和身心健康，女方有權(quán)請(qǐng)求人民法院依法中止探望。

八、本協(xié)議第二條、第三條、第四條相抵后，女方應(yīng)于雙方離婚后一次性支付男方人民幣_(tái)_元(大寫伍萬(wàn)元)

九、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

十、此協(xié)議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)一份。自雙方正式離婚后生效。

協(xié)議人：____(簽名)____(簽名)

______年____月____日

簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年【篇6】

甲方：_________，男，______年____月____日出生，漢族，住______________________。身份證號(hào)：______________________

乙方：_________，女，______年____月____日出生，漢族，住_______________________。身份證號(hào)：_____________________

甲、乙雙方于_____年____月____日在________區(qū)婚姻登記部門辦理結(jié)婚登記手續(xù)，結(jié)婚證號(hào)碼____________________?；楹笥赺_____年____月____日生育一女兒，名___________。因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

1、女兒__________由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)由甲、乙雙方分?jǐn)?，男方每月支付女兒撫養(yǎng)費(fèi)(包括醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi))____________元，男方應(yīng)于每月的x日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)轉(zhuǎn)帳到女方指定的______銀行帳戶內(nèi)，帳號(hào)：_________________________。

本條約定的撫養(yǎng)費(fèi)，可以根據(jù)雙方的經(jīng)濟(jì)狀況以及生活消費(fèi)水平的變化作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，具體調(diào)整數(shù)額，有雙方另行協(xié)商。

本條約定的撫養(yǎng)費(fèi)，僅是指一般的生活和教育需要費(fèi)用。如兒子/女兒因特殊情況需要有重大支出，除緊急其概況外，女方應(yīng)提前通知男方，由雙方協(xié)商確定支付比例。

2、撫養(yǎng)費(fèi)支付時(shí)間和方式，如果一方不能夠按時(shí)支付的，每天加收3%的離婚協(xié)議書賠償金;

3、撫養(yǎng)費(fèi)支付到女兒年滿18周歲，超過(guò)18周歲以后，確實(shí)有必要支付撫養(yǎng)費(fèi)時(shí)，雙方協(xié)商確定數(shù)額和支付時(shí)間;

4、離婚后一年內(nèi)子女戶口遷到____方，另一方應(yīng)協(xié)助配合辦理，如果不配合辦理，則賠償經(jīng)濟(jì)損失_________元人民幣;

5、離婚后_____方戶口應(yīng)在自離婚之日起一年內(nèi)遷出，如果超過(guò)該時(shí)間仍未遷出的，則按日支付補(bǔ)償金________元;

6、離婚后，一方未經(jīng)另一方書面同意，不得改變女兒的姓氏，擅自改變的，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原來(lái)的姓氏，并一次性支付賠償金___________元;

7、女方應(yīng)悉心撫養(yǎng)女兒，不得有虐 待、遺棄、家庭暴力等行為;

8、男方每個(gè)月可以在不影響女兒學(xué)習(xí)、生活的情況下，探望女兒_____次，但應(yīng)提前通知女方，也可以到學(xué)校探望，每周可與女兒共同生活____天，寒暑假可以共同生活______天，女方有協(xié)助的義務(wù);

9、甲、乙雙方任何一方對(duì)女兒身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù)，另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或中止、取消探望權(quán)。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

1、夫妻雙方無(wú)共同財(cái)產(chǎn)。

2、辦理完相關(guān)變更手續(xù)后，甲方應(yīng)將原按揭合同的每月應(yīng)交款項(xiàng)在每月________日前足額向乙方繳交，若不按時(shí)支付，每逾期一日按逾期支付數(shù)額的_____%支付逾期違約金;

3、房?jī)?nèi)物品和______________________歸甲方所有。

四、離婚后，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為，否則承擔(dān)違約金_________元。

五、雙方對(duì)該協(xié)議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

六、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。

七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

男方(甲方)： ______

女方(乙方)： ______

_______年______月______日

簡(jiǎn)單離婚協(xié)議書樣本2024年【篇7】

男方：________身份證號(hào)：________

女方：________身份證號(hào)：________

雙方于_____年_____月_____日在_____政府依法辦理結(jié)婚登記手續(xù)，由于婚姻證明遺失，于_____年_____月_____日在_____民政局申請(qǐng)補(bǔ)辦了兩本結(jié)婚證，結(jié)婚證字號(hào)為_(kāi)____號(hào)?，F(xiàn)因多種原因?qū)е赂星槠屏?，雙方自愿協(xié)議離婚。雙方經(jīng)協(xié)商，對(duì)子女撫養(yǎng)、財(cái)產(chǎn)分割及債權(quán)債務(wù)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：

一、子女撫養(yǎng)：

1、雙方育有_____兒_____女，女兒_____，_____年_____月_____日出生，兒子_____，_____年_____月_____日出生;

2、女兒_____已成年并成家立業(yè)，無(wú)需撫養(yǎng);兒子_____還未成家立業(yè)，今后的成家立業(yè)由_____負(fù)責(zé)。

二、財(cái)產(chǎn)分割：

1、_____地的1幢住房屬雙方共同財(cái)產(chǎn)，該房屋所有權(quán)證編號(hào)為_(kāi)____，該房屋歸女方所有;

2、位于_____棟_____單元_____層_____號(hào)住房屬雙方共同財(cái)產(chǎn)，該房產(chǎn)所有權(quán)證(或合同備案號(hào))為_(kāi)____，該房產(chǎn)歸女方所有，以上兩處房產(chǎn)由_____繼承該產(chǎn)權(quán)并通過(guò)公證處公證，其他任何人無(wú)權(quán)繼承。

3、位于_____區(qū)_____棟_____單元_____室住房屬雙方共同財(cái)產(chǎn)，該房產(chǎn)所有權(quán)證(或合同備案號(hào))為_(kāi)____，該房屋歸男方所有;

4、車牌號(hào)為_(kāi)____機(jī)動(dòng)車，歸女方所有;

5、車牌號(hào)_____機(jī)動(dòng)車，歸男方所有;

6、車牌號(hào)_____牌機(jī)動(dòng)車，歸男方所有;

7、雙方名下的其他財(cái)產(chǎn)，凡不在本協(xié)議內(nèi)的，歸男方所有，財(cái)產(chǎn)的繼承權(quán)同樣歸_____繼承，雙方的存款歸各自所有。

三、債權(quán)、債務(wù)的處理：

在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除女方隱瞞的負(fù)債外，其他所發(fā)生的一切債權(quán)和債務(wù)，與女方無(wú)關(guān)，由男方一應(yīng)承擔(dān)，包括_____的房產(chǎn)、_____的房產(chǎn)所欠按揭貸款的_____萬(wàn)元由男方負(fù)責(zé)歸還。若女方隱瞞負(fù)債的，由女方自行負(fù)責(zé)償還。

在婚姻關(guān)系存續(xù)期間，由男方開(kāi)辦的_____公司，股權(quán)歸男方所有，并由男方經(jīng)營(yíng)，以利債務(wù)償還，且公司今后的債權(quán)債務(wù)與女方無(wú)關(guān)。

四、離婚后男女雙方不得干涉對(duì)方的婚姻自由。

五、本協(xié)議一式三份，男方、女方、婚姻登記處各持一份，法律效力同等。

六、上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證真實(shí)屬實(shí)，協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙，責(zé)任自負(fù)。本協(xié)議未盡事項(xiàng)，由雙方協(xié)商解決或通過(guò)司法程序解決，與婚姻登記處無(wú)關(guān)。

男方： ______

女方： ______

_______年______月______日