電子合同書(shū)樣本5篇
隨著電子技術(shù)的發(fā)展，電子合同得以出現(xiàn)，其雖然也通過(guò)電子脈沖來(lái)傳遞信息，但是卻不在以一張紙為原始的憑據(jù)，而只是一組電子信息。下面是小編給大家?guī)?lái)電子合同書(shū)樣本，更多電子合同可點(diǎn)擊“電子合同”查看。
電子合同書(shū)樣本1
勞動(dòng)合同性質(zhì)_________________
甲方：
名稱(chēng)________________
乙方：
姓名_______________
用工形式_____________
鑒證編號(hào)_____________
編號(hào)：
甲方因生產(chǎn)、工作需要，經(jīng)考核，錄用乙方為 工人。遵照國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)法規(guī)和政策，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 甲方錄用乙方從事工作(崗位)勞動(dòng)合同期限為 年(月)，從 年 月 日至 年 月 日止。其中試用期為 個(gè)月，至 年 月 日止。
第二條 基本權(quán)利和義務(wù)：
甲方：
1.根據(jù)生產(chǎn)(工作)需要和本單位的規(guī)章制度及本合同各項(xiàng)條款規(guī)定，對(duì)乙方進(jìn)行管理;
2.保護(hù)乙方的合法權(quán)益，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，付給乙方工資、獎(jiǎng)金、津貼以及保險(xiǎn)福利和其他政策性補(bǔ)貼;
3.做好乙方上崗前的安全教育并提供符合安全、衛(wèi)生要求的勞動(dòng)作業(yè);
4.依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)乙方實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)和處分。
乙方：
1.勞動(dòng)合同制工人享有本單位固定工人權(quán)利，義務(wù)及各項(xiàng)待遇。合同工、季節(jié)工、農(nóng)民輪換工的權(quán)利，義務(wù)及各項(xiàng)待遇另行商定;
2.遵守國(guó)家政策、法律，以及甲方依法制定的規(guī)章制度和紀(jì)律;
3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，保證安全生產(chǎn);
4.完成甲方分配的生產(chǎn)(工作)任務(wù)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。
第三條 雙方應(yīng)明確的具體事項(xiàng)：
1.工資待遇：
2.勞動(dòng)保險(xiǎn)及福利待遇：
3.根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)協(xié)議勞動(dòng)合同保證金和人身保險(xiǎn)：
4.其他：
第四條 合同生效后，甲乙雙方無(wú)正當(dāng)理由不得提前解除合同。任何一方解除合同，須提前 天通知對(duì)方，方能解除合同，并辦理有關(guān)手續(xù)。
第五條 一方違反本合同，造成對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失，由違約方按責(zé)任大小負(fù)責(zé)賠償所造成的損失。
甲方(簽字) 乙方(簽字)
年 月 日 年 月 日
合同簽證
( )鑒字第 號(hào)
簽證部門(mén)(蓋章)
電子合同書(shū)樣本2
買(mǎi)方：交易帳戶(hù)：
賣(mài)方：交易帳戶(hù)：
合同簽訂時(shí)間：年月 日
買(mǎi)賣(mài)雙方遵循平等、自愿、互利、互惠原則，通過(guò)北川維斯特商品交易所有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)交易所)電子交易系統(tǒng)報(bào)價(jià)、成交達(dá)成如下協(xié)議：
1、標(biāo)的：板栗
2、質(zhì)量指標(biāo)：符合《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 板栗質(zhì)量等級(jí)》(GB/T22346-20__) (以下簡(jiǎn)稱(chēng)《板栗國(guó)標(biāo)》)一級(jí)炒食型板栗;替代交收品及質(zhì)量品質(zhì)價(jià)差詳見(jiàn)交收細(xì)則。
3、交易代碼：交易商品以交易代碼表示，交易代碼是指在交易所電子交易系統(tǒng)中進(jìn)行交易的交易商品編號(hào)，交易代碼所代表的內(nèi)容為_(kāi)_____ (1、2位代表商品名稱(chēng)， 3、4位代表年份，5、6位代表交收月份)。板栗交易代碼表示為BL____，BL代表符合《板栗國(guó)標(biāo)》的一級(jí)炒食型板栗，第一二位_代表年份，三四位_代表交收月份。 4、交易單位： 25公斤/批。
5、報(bào)價(jià)單位：元(人民幣)/批。
6、最小變動(dòng)價(jià)位：1元/批。
7、漲跌限幅：上一交易日結(jié)算價(jià)格的±7%。
8、最小交收量：200批。
9、單個(gè)交易商最大訂貨量：40000批。
10、合同訂立(轉(zhuǎn)讓)時(shí)間：每周一至周五(國(guó)家法定節(jié)假日除外)晚上19:00-21:00。
11、交收月份：2、4、6、8、10、12
12、交易所交收的板栗包裝物應(yīng)符合《板栗國(guó)標(biāo)》的包裝要求。
13、交收日：交收月第十一個(gè)交易日到第十二個(gè)交易日，經(jīng)交易所批準(zhǔn)也可以選擇提前交收或協(xié)議交收。
14、交收結(jié)算價(jià)：為交收月當(dāng)月全部交易日結(jié)算價(jià)的加權(quán)平均價(jià)，買(mǎi)賣(mài)雙方按照交收結(jié)算價(jià)結(jié)算。
15、交貨地點(diǎn)：交易所指定的交收倉(cāng)庫(kù)。
16、貨款收付：貨款由交易所代收、代付。當(dāng)買(mǎi)賣(mài)雙方成交后，買(mǎi)賣(mài)雙方須按貨款總額支付一定比例的履約保證金;賣(mài)方在交收月份第一個(gè)交易日開(kāi)市前如果未向交易所提供合同約定的倉(cāng)單，必須用和買(mǎi)方相同標(biāo)準(zhǔn)的履約保證金保證履約。
(1) 成交日按貨款總額的20%收取保證金,并且于成交時(shí)一次性付清;
(2) 進(jìn)入交收月的第一個(gè)交易日開(kāi)市前，保證金標(biāo)準(zhǔn)提高為50%;
(3) 進(jìn)入交收月的第六個(gè)交易日開(kāi)市前，保證金標(biāo)準(zhǔn)提高為100%，賣(mài)方
提交足額注冊(cè)倉(cāng)單。
最后交易日若發(fā)生交收價(jià)低于買(mǎi)方的訂貨價(jià)或高于賣(mài)方的訂貨價(jià)，買(mǎi)賣(mài)雙方須及時(shí)補(bǔ)足價(jià)差。
(4) 買(mǎi)賣(mài)雙方交易商如在交收日前申請(qǐng)?zhí)崆敖皇眨u(mài)方交易商應(yīng)在提前
交收匹配成功之后的第二個(gè)工作日開(kāi)市前，將符合交收條件并不低于“賣(mài)訂立”數(shù)量的商品《倉(cāng)單》在交易所注冊(cè)，否則，賣(mài)方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。買(mǎi)方交易商應(yīng)在提前交收匹配成功之后的第二個(gè)工作日開(kāi)市前將足額貨款預(yù)存至買(mǎi)方交易商于交易所開(kāi)設(shè)的帳戶(hù)中，否則，買(mǎi)方承擔(dān)違約責(zé)任。
(5) 如交易所調(diào)整付款進(jìn)度，交易商須按交易所要求及時(shí)足額支付貨款。
17、違約責(zé)任：若出現(xiàn)上述第17條的(2)、(3)、(4)、(5)條情況下，交易商未能及時(shí)補(bǔ)足貨款、履約保證金或交付《注冊(cè)倉(cāng)單》的即屬違約行為,若發(fā)生上述違約行為，雙方在此委托交易所按《北川維斯特商品交易所有限公司交易管理辦法>>及其它規(guī)定對(duì)違約方進(jìn)行處理。
18、雙方約定，一方可以將其在本合同中的權(quán)利和義務(wù)一并轉(zhuǎn)讓給第三方交易商，轉(zhuǎn)讓合同時(shí)不須另征求對(duì)方同意。
19、在最后交易日收市之前電子交易合同在轉(zhuǎn)讓時(shí)，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)按轉(zhuǎn)讓價(jià)與原訂貨價(jià)之間的差價(jià)取得或支付合同轉(zhuǎn)讓價(jià)差。價(jià)差的計(jì)算公式為： 買(mǎi)方轉(zhuǎn)讓合同應(yīng)取得或支付的價(jià)差為：
(轉(zhuǎn)讓價(jià)-買(mǎi)方訂貨價(jià))×轉(zhuǎn)讓數(shù)量
賣(mài)方轉(zhuǎn)讓合同應(yīng)取得或支付的價(jià)差為：
(賣(mài)方訂貨價(jià)-轉(zhuǎn)讓價(jià))×轉(zhuǎn)讓數(shù)量
20、交收日收市后，買(mǎi)賣(mài)雙方依據(jù)本合同及《北川維斯特商品交易所有限公司交易管理辦法》有關(guān)規(guī)定，協(xié)調(diào)辦理交收事宜，本合同終止。
21、貨款結(jié)算：實(shí)際貨款由交易所在交收結(jié)算價(jià)的基礎(chǔ)上根據(jù)交易所公布的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以升扣價(jià)的形式進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。實(shí)際交貨貨款為：(交收結(jié)算價(jià)_____ ±地區(qū)差價(jià)_____±品質(zhì)差價(jià)_____)×數(shù)量。
22、交收貨物的出庫(kù)及質(zhì)量確認(rèn)按《北川維斯特商品交易所有限公司交收細(xì)則》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
23、合同簽訂
(1) 買(mǎi)賣(mài)雙方通過(guò)其交易賬戶(hù)，登入交易所電子交易系統(tǒng)進(jìn)行競(jìng)價(jià)申報(bào)，交易一經(jīng)成交，本合同即行生效。
(2) 本合同對(duì)應(yīng)的交易賬戶(hù)和交易密碼即為買(mǎi)賣(mài)雙方的簽字蓋章。
(3) 本合同當(dāng)且僅當(dāng)買(mǎi)賣(mài)雙方通過(guò)市場(chǎng)的電子交易系統(tǒng)報(bào)價(jià)成交時(shí)即為簽訂生效。
24、其他未盡事宜，依照交易所有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。《北川維斯特商品交易所有限公司交易管理辦法》及其他規(guī)定對(duì)雙方均有約束力。
25、凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，合同各方應(yīng)向北川維斯特商品交易所有限公司所在地仲裁機(jī)構(gòu)提起仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。
26、其他未盡事宜，依照交易所有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
27、本合同于買(mǎi)、賣(mài)雙方在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)交易系統(tǒng)中成交時(shí)生效。
28、本合同有如下附件。本合同附件是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
電子合同 篇2
甲方：遼寧數(shù)字證書(shū)認(rèn)證管理有限公司 乙方：------------------------------------------
乙方自愿購(gòu)買(mǎi)甲方數(shù)字證書(shū)及電子印章(簡(jiǎn)稱(chēng)CA印章)，應(yīng)用在_網(wǎng)上，其作用是識(shí)別身份、數(shù)據(jù)傳輸加密及電子簽章。從而保證_網(wǎng)及使用者招投標(biāo)信息的安全可信。
一、雙方責(zé)任
甲方：1、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方提供辦理CA印章資料審核、CA印章的制作。
2、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方CA印章的信息變更、年檢及廢除及CA印章補(bǔ)發(fā)。 3、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方CA印章提供完善售后服務(wù)。
乙方：1、提供真實(shí)的CA印章辦理資料。故意或過(guò)失提供不真實(shí)資料，導(dǎo)致甲方簽發(fā)CA印章錯(cuò)誤，由此造成的損失，由乙方承擔(dān)一切責(zé)任。
2、乙方辦理CA印章所需資料：?jiǎn)挝唤M織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件一份;經(jīng)辦人身份證一份;所需灌章的印模;
3、妥善保管CA印章，不得泄露或交付他人。如因故意、過(guò)失導(dǎo)致他人知道或被盜用、冒用、偽造或篡改時(shí)，所造成的后果責(zé)任自負(fù);
4、CA印章有效期一般為一年，有效期從受理之日起計(jì)算。乙方必須在CA印章失效前30天向甲方或受理機(jī)構(gòu)提出更新請(qǐng)求，否則，CA印章到期將自動(dòng)失效，甲方對(duì)此不負(fù)任何責(zé)任。
5、甲方為乙方提供的CA印章存儲(chǔ)介質(zhì)，如因乙方保管或使用不當(dāng)而導(dǎo)致?lián)p壞，則乙方需交費(fèi)更換，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。一年內(nèi)如介質(zhì)無(wú)人為損壞，甲方免費(fèi)為乙方更換。
二、收用標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)遼價(jià)函〔20__〕46號(hào)文件制定如下優(yōu)惠價(jià)格：150元(介質(zhì)費(fèi)50元，第二年起每年年費(fèi)100元)
三、其它事項(xiàng)
1、由于不可抗力原因而暫?；蚪K止全部或部分CA印章服務(wù)，甲方依法不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
2、其它未盡事宜，參照甲方《數(shù)字證書(shū)申請(qǐng)責(zé)任書(shū)》 四、協(xié)議生效時(shí)間及有效期
本協(xié)議從雙方簽定日期開(kāi)始，到乙方CA印章廢除后失效。
甲方：遼寧數(shù)字證書(shū)認(rèn)證管理有限公司 乙方：----------------------------------------------
委托人：委托人：
日期： 日期：
電子合同書(shū)樣本3
甲方：
乙方：
經(jīng)供需雙方友好協(xié)商，租賃LED全彩顯示屏事宜，一致同意簽定本合同：
一、產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)、天數(shù)、金額
注：可接收CVBS、YC.VGA.DVD視頻信號(hào)，屏體安裝好后不可再次拼合
二、使用時(shí)間： 年 月 號(hào)上午出屏，至 月 號(hào)，共 天。地點(diǎn)：
三、付款方式：
1、合同簽訂完畢甲方支付乙方￥ 元，視為項(xiàng)目預(yù)付款。
2、設(shè)備到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，甲方支付乙方全部尾款￥ 元。
四、義務(wù)與權(quán)利
1、甲方負(fù)責(zé)辦理乙方設(shè)備、車(chē)輛及工程技術(shù)人員進(jìn)出現(xiàn)場(chǎng)的所有手續(xù)及工作證件，若因證件或入場(chǎng)手續(xù)問(wèn)題導(dǎo)致乙方設(shè)備或人員無(wú)法進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，甲方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
2、甲方應(yīng)按合同規(guī)定付款，甲方負(fù)責(zé)播放的相應(yīng)內(nèi)容和需要外圍設(shè)備。
3、乙方提供技術(shù)人員，負(fù)責(zé)LED大屏幕的安裝、調(diào)測(cè)、拆卸、全程維護(hù)及操控工作。
4、乙方負(fù)責(zé)在演出當(dāng)天上午開(kāi)始安裝大屏幕及全部配套設(shè)備。
5、如有LED彩排程序 費(fèi)用另計(jì)(每次按租賃總額價(jià)格除以天數(shù)的50%收取)
6、乙方所安裝LED及周邊設(shè)備在使用地點(diǎn)的保管由甲方負(fù)責(zé)，如有損壞、丟失甲方負(fù)責(zé)。
五、解決合同糾紛的方式：
本合同履行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成或調(diào)解未達(dá)成協(xié)議，交由有管轄權(quán)人民法院訴訟。
六、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，雙方代表簽字蓋章后生效，兩份均有同等法律效力，傳真件有同等法律效力。任何一方無(wú)權(quán)單方面改變此合同的任何條款，無(wú)權(quán)在未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意的情況下向第三方透露合同，否則視為違約。
七、本合同生效后，一方違約致使合同不能履行，違約方應(yīng)向另一方支付合同租金總額20%的違約金。未盡事宜，雙方另簽訂補(bǔ)充協(xié)議，此協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
甲方單位(蓋章) 乙方單位(蓋章)
電話： 電話：
傳真： 傳真：
委托代理人： 委托代理人：
簽訂時(shí)間： 簽訂時(shí)間：
電子合同書(shū)樣本4
訂立合同雙方：
甲方：
乙方：
為了實(shí)施江蘇省"5112"教育富民工程，轉(zhuǎn)移本地區(qū)農(nóng)村富余勞動(dòng)力，甲方應(yīng)乙方的請(qǐng)求，舉辦"電子
專(zhuān)業(yè)"崗前就業(yè)培訓(xùn)，為確保此項(xiàng)工作的正常開(kāi)展，保證雙方合法權(quán)益，特訂立如下協(xié)議：
1、甲方負(fù)責(zé)提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，保證培訓(xùn)工作正常有序。
2、甲方負(fù)責(zé)按有關(guān)部門(mén)要求進(jìn)行1-3個(gè)月的職業(yè)技能培訓(xùn)，并保證良好的教學(xué)質(zhì)量。
3、甲方保證乙方結(jié)業(yè)后，三個(gè)月內(nèi)安排工作，并保證實(shí)習(xí)期工資不低于400元/月，實(shí)習(xí)期滿(mǎn)后工資不低于500元/月。
4、甲方在乙方結(jié)業(yè)后，三個(gè)月內(nèi)未能安排乙方就業(yè)，甲方負(fù)責(zé)100%退還乙方培訓(xùn)費(fèi)。
5、乙方要符合甲方培訓(xùn)招生條件：
①年齡17-22周歲，男身高1.70m以上，女身高1.58m以上。
②具備身份證件。
③無(wú)傳染病，無(wú)色盲，精神正常。
⑤現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)良好，能吃苦耐勞，愛(ài)崗敬業(yè)。
6、乙方保證按甲方規(guī)定的要求參加培訓(xùn)，遵紀(jì)守法，認(rèn)真學(xué)習(xí)，苦練技能。如乙方違犯法紀(jì)，甲方有權(quán)根據(jù)情節(jié)輕重給予乙方相應(yīng)的處罰或清退。
7、乙方在入學(xué)前必須一次性交清培訓(xùn)費(fèi)300元、學(xué)習(xí)資料費(fèi)100元、實(shí)習(xí)費(fèi)180元，合計(jì)580元，同時(shí)交清有關(guān)報(bào)名材料。
8、為了保證甲方安排工作的信譽(yù)，乙方在甲方安排工作時(shí)，一經(jīng)廠方錄用，應(yīng)當(dāng)服從分配。如果乙方借故不服從分配，甲方根據(jù)具體情況，有權(quán)取消乙方就業(yè)資格。甲方在安排乙方工作中，如果乙方未被廠方錄用，甲方有責(zé)任重新安排乙方就業(yè)，直到有廠家錄用為止。本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，公證機(jī)關(guān)一份，(如送公證，公證費(fèi)各占50%，不送公證，同樣具有法律效率)自雙方簽字之日起生效，至乙方參加工作之日終止。
甲方：(代表)：
乙方：(簽字或蓋章)：
簽定日期：年月日
電子合同書(shū)樣本5
甲方：乙方：
依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，乙方接受甲方的委托，就委托設(shè)計(jì)事項(xiàng)，雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同，信守執(zhí)行：
一、合同內(nèi)容及要求：
設(shè) 計(jì) 定 位：(風(fēng)格、色調(diào)等)
補(bǔ) 充 要 求：
二、設(shè)計(jì)費(fèi)用：設(shè)計(jì)費(fèi)用總計(jì)為：人民幣￥ 元，(大寫(xiě)： )。
三、付款方式：
甲方需在合同簽訂時(shí)付委托設(shè)計(jì)總費(fèi)用的%即人民幣 ￥ _________ 元。余款在乙方交付成品 時(shí)由甲方付清。
四、設(shè)計(jì)與制作作品的時(shí)間及交付方式：
制 作 時(shí) 間：
補(bǔ) 充 時(shí) 間：
乙方需遵守雙方約定的時(shí)間內(nèi)完成甲方所提出的設(shè)計(jì)方案。因甲方反復(fù)提出修改意見(jiàn)導(dǎo)致乙方工作不能按時(shí)完成時(shí)，可延期執(zhí)行，延期時(shí)間由雙方協(xié)商確定。
五、知識(shí)產(chǎn)權(quán)約定：
1、甲方在未付清所有委托設(shè)計(jì)費(fèi)用之前，乙方設(shè)計(jì)的作品著作權(quán)歸乙方，甲方對(duì)該作品不享有任何權(quán)利。
2、甲方將委托設(shè)計(jì)制作的所有費(fèi)用結(jié)算完畢后，甲方擁有作品的所有權(quán)、使用權(quán)和修改權(quán)。
六、雙方的權(quán)利義務(wù)：
甲方權(quán)利：
1、甲方有權(quán)對(duì)乙方的設(shè)計(jì)提出建議和思路，以使乙方設(shè)計(jì)的作品更符合甲方企業(yè)文化內(nèi)涵。
2、甲方有權(quán)對(duì)乙方所設(shè)計(jì)的作品提出修改意見(jiàn)，具體權(quán)利如下：
①、初期確定整體風(fēng)格、色調(diào);
②、制作過(guò)程中可對(duì)細(xì)節(jié)提出修改意見(jiàn)，但不可再次提出改動(dòng)整體風(fēng)格、色調(diào);
③、如乙方要求必須進(jìn)行整體改動(dòng)，需延長(zhǎng)制作時(shí)間和額外支付全部費(fèi)用的 %
3、甲方在付清所有設(shè)計(jì)費(fèi)用后享有設(shè)計(jì)作品的所有權(quán)、使用權(quán)和修改權(quán);
甲方義務(wù)：
1、甲方有義務(wù)按照合同約定支付相關(guān)費(fèi)用;
2、甲方有義務(wù)提供有關(guān)企業(yè)資料或其他有關(guān)資料給乙方;
乙方權(quán)利：
1、乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)企業(yè)資料供乙方設(shè)計(jì)參考;
2、乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付相應(yīng)款項(xiàng);
3、乙方對(duì)設(shè)計(jì)的作品享有著作權(quán)，有權(quán)要求甲方在未付清款項(xiàng)之前不得使用該設(shè)計(jì)作品：乙方義務(wù)：
1、乙方需按照甲方的要求進(jìn)行作品設(shè)計(jì)與制作。
2、乙方需按照合同約定設(shè)計(jì)制作作品。
七、違約責(zé)任：
1、甲方在合同到期之前終止合同，其預(yù)付的費(fèi)用無(wú)權(quán)要求退回。
2、乙方如無(wú)正當(dāng)理由提前終止合同，所收取的費(fèi)用的全部退回給甲方。
八、合同生效：
本合同一式兩份，甲乙雙方各持對(duì)方簽字合同一份，具有同等法律效力。本合同自簽字蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
甲方代表簽名： 乙方代表簽名：
電話： 電話：
日期： 年 月 日 日期：年 月 日
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