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簡易的采購合同標準模板

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簡易的采購合同標準模板7篇

其實寫簡易的采購合同標準模板并不難,來看看吧。在不斷進步的社會中,合同起到的作用越來越大,簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎?以下是小編為大家收集的簡易的采購合同標準模板,歡迎大家分享。

簡易的采購合同標準模板

簡易的采購合同標準模板【篇1】

供貨方:_________(以下簡稱甲方)

供應(yīng)食品種類:_______________

購買方:_________(以下簡稱乙方)

為保證食品安全,規(guī)范食品經(jīng)營行為,增強供需雙方的食品安全責(zé)任意識,提高供需雙方的誠信意識。甲方與乙方經(jīng)友好協(xié)商,簽署如下協(xié)議:

一、合作關(guān)系:

1、甲方所供食品,必須符合食品標準,如出現(xiàn)食品衛(wèi)生質(zhì)量問題,乙方無條件退貨或換貨。

2、甲方必須持有食品衛(wèi)生許可證和工商營業(yè)執(zhí)照、食品流許可證,生產(chǎn)許可證復(fù)印件,且經(jīng)營狀況良好。

3、甲方在供貨時應(yīng)提供質(zhì)量監(jiān)督所或質(zhì)量監(jiān)督局的批量質(zhì)量檢測報告。

4、甲方在供貨時不得提供以下食品:

(1)無品名、產(chǎn)地、廠名、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期及中文標識及原料說明的定型包裝食品。

(2)超過保質(zhì)期限或不符合食品標簽規(guī)定的定型包裝食品。

(3)腐爛變質(zhì)、油脂酸敗、霉變、污穢不潔、混有異物或者其他感官性狀異常,含有毒、有害物質(zhì)污染,可能對人體健康有害的食品。

(4)以上其他不符合食品衛(wèi)生標準和要求的食品。

5、甲方必須根據(jù)乙方提出的品種、規(guī)格、品牌、數(shù)量送貨,并在乙方規(guī)定的時間內(nèi)及時送到。

6、甲方提供貨物的價格:銀鷺花生牛奶每件______元(24包),蒙牛純牛奶每件______元(16包),雞蛋每件______元(360個)。

7、乙方建立食品索證制度,向供貨方索取質(zhì)量監(jiān)督所或質(zhì)量監(jiān)督局的批量質(zhì)量檢測報告,食品衛(wèi)生許可證和工商營業(yè)執(zhí)照、食品流許可證,生產(chǎn)許可證,并進行驗收。做好索證登記工作,加強食品庫房管理。

8、貨款按月結(jié)清。

9、甲、乙雙方均自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)。

二、違約責(zé)任:

甲方違反以上協(xié)議,

(1)乙方有權(quán)中止甲方的供貨商資格。

(2)因所供應(yīng)食品的質(zhì)量問題引起食物中毒等食源性疾病的發(fā)生或其他事故由供貨方負全部責(zé)任,并承擔(dān)由此而引起的全部經(jīng)濟損失。

三、備注:

1、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份備查,一份送教育局教育股,如有未盡事宜,協(xié)商解決。

2、本協(xié)議有效期自20__年__月__日至20__年__月__日,經(jīng)雙方簽字、蓋章生效。

甲方:乙方:

供貨單位(蓋章)學(xué)校(蓋章)

授權(quán)代表簽名:負責(zé)人簽名:

______年___月___日______年___月___日

簡易的采購合同標準模板【篇2】

甲方:____________

乙方:____________

為加強肉類原料的管理,互惠互利雙贏的原則,甲、乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,制定以下協(xié)議:

一、協(xié)議期限:

自20______年______月______日至20______年______月______日。

二、定價:

每月1日至5日由采購對市場進行詢價;每月5日由采購?fù)ㄖ┴浬虆f(xié)商并簽訂每個月肉類原材料的價格。9月份價格如下:

肉塊肉絲:______元∕斤

排骨:______元∕斤

豬腳:______元∕斤

豬肝:______元∕斤

大排:______元∕斤

三、報貨:

采購每天電話報貨后再通過短信通知供貨商原材料的數(shù)量及到貨時間。

四、供貨:

為了保證雙方互利雙贏的原則,在享有同等價格、質(zhì)量的前提下,乙方應(yīng)為甲方優(yōu)先供貨;當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)市場同等質(zhì)量下,價格降低時,甲方要求乙方調(diào)整價格,如乙方不同意降價,甲方有權(quán)選擇其它供貨商供貨。

(一)本肉類價格隨著市場漲浮而定,當(dāng)月內(nèi)不做價格調(diào)整。

(二)乙方必須保質(zhì)、保量準時提供肉類原材料,若因原材料質(zhì)量不達標等原因造成的損失由供貨商承擔(dān)。

五、處罰:

定價后若因市場等原因造成肉類原材料有差價,以當(dāng)月定價價格為準,不得因價格等原因造成供貨不及時,影響本公司經(jīng)營,一次將給予供貨商1000元罰款。供貨期間如出現(xiàn)二次以上的供貨不及時或質(zhì)量問題,甲方將有權(quán)終止合同。

合同簽訂起,10天內(nèi)因乙方原因中斷與甲方合作的。甲方有權(quán)拒付乙方當(dāng)月貨款作為違約金。

此協(xié)議一式兩份,甲乙方各保存一份。

甲方簽字:____________

20______年______月______日

乙方簽字:____________

20______年______月______日

簡易的采購合同標準模板【篇3】

買方:_________

賣方:_________

經(jīng)甲、乙雙方充分友好協(xié)商,就購買_________特訂立本合同,以便共同遵守。

一、設(shè)備的名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、價格

____________________________________

二、合同價格

設(shè)備總價為人民幣(大寫):___________________________元整。

總價中包括設(shè)備金額、包裝、運輸保險費、裝卸費、安裝及相關(guān)材料費、調(diào)試費、軟件費、檢驗費及培訓(xùn)所需費用及稅金。

本合同總金額不得做任何變更與調(diào)整。

三、合同生效

本合同經(jīng)雙方簽字后生效。

四、付款方式

貨物驗收合格,設(shè)備安裝、調(diào)試運轉(zhuǎn)正常。買方向賣方支付合同總價100%貨款。

五、交貨、包裝與驗收

1、交貨地點:按買方指定的地點。

2、交貨時間:合同生效后_________日內(nèi)。

3、賣方將貨物一次運至交貨地點。并于貨名稱、型號、數(shù)量、外形尺寸、單重及注意事項等,以書面形式通知買方。

4、設(shè)備包裝應(yīng)符合國家標準,以保證設(shè)備在運輸過程中不受損傷,由于包裝不當(dāng)造成設(shè)備在運輸過程中有任何損壞或丟失,由賣方負責(zé)。

5、設(shè)備由賣方負責(zé)送到施工現(xiàn)場,由賣方負責(zé)運輸、卸車。

6、設(shè)備到達現(xiàn)場,雙方均須在場并確認包裝的完好性后,由買方驗貨。賣方應(yīng)按買方安排的時間派人到現(xiàn)場,對貨物進行清點驗收,并簽字確認。若發(fā)現(xiàn)貨物與裝箱單不符,賣方負責(zé)補齊或收回。如賣方不能按時到達,買方有權(quán)開箱檢驗,并對缺件,損壞做出記錄,賣方應(yīng)認可并負責(zé)解決。

7、賣方負責(zé)設(shè)備安裝及調(diào)試,直至設(shè)備正常運行。最終驗收在此之后進行。如設(shè)備不能通過驗收,賣方應(yīng)退貨,退還買方所有金額。

8、賣方應(yīng)自帶用以安裝、調(diào)試過程中所需的各種工具、儀器儀表及易損件。

六、產(chǎn)品質(zhì)量保證與售后服務(wù)

1、賣方應(yīng)嚴格按照國家有關(guān)標準和規(guī)定進行制造和檢驗,材料及零部件均為全新未用過的,且符合本合同附件中規(guī)定。以確保產(chǎn)品質(zhì)量。設(shè)備須經(jīng)技術(shù)檢驗,符合國家相關(guān)標準才能出廠。

2、賣方負責(zé)免費為買方培訓(xùn)操作及維修人員。包括:基本原理,操作使用和維修保養(yǎng)。

3、設(shè)備投入正常運行后,賣方應(yīng)定期回訪使用方。

4、賣方應(yīng)在附件中明確售后服務(wù)內(nèi)容、響應(yīng)時間、范圍、方式、收費標準等,并進行其他售后服務(wù)工作。

七、責(zé)任與義務(wù)

1、在設(shè)備安裝調(diào)試時,如賣方提出,買方應(yīng)為賣方人員的飲食提供方便,其費用由賣方自理。

八、違約責(zé)任

1、賣方不能按期交貨,除不可抗拒因素外,賣方應(yīng)向買方支付延期違約金,每日按合同總價的0.3%金額計¥_________元計算。

2、買方延期付款時(正當(dāng)拒付除外)。應(yīng)向賣方支付該此延付款數(shù)額的延期違約金,每日按該此延期付款額的0.3%金額計算,支付款辦理期為10個工作日。

3、雙方必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國合同法》的有關(guān)違約責(zé)任規(guī)定。

九、合同的解除和變更

1、當(dāng)合同一方要求變更或解除合同時,在新協(xié)議未達成前,原合同仍然有效。要求變更的一方應(yīng)及時通知對方,對方在接到通知15日內(nèi)給與答復(fù),逾期未答復(fù)則視為已同意。

2、如賣方要求變更或解除合同,所造成的損失由賣方負責(zé)。

本合同一式_________份,其中正本_________份,副本_________份,都具有同等法律效力。

買方(蓋章):___________________

賣方(蓋章):___________________

__________年________月________日

簡易的采購合同標準模板【篇4】

甲方:

乙方:

經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,本著平等互利的原則,根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,現(xiàn)就甲方向乙方訂購生產(chǎn)物資事宜,達成一致意見,為明確雙方權(quán)利和義務(wù),特訂立本合同:

一、訂購產(chǎn)品名稱及數(shù)量:

二、產(chǎn)品規(guī)格及價格:

三、產(chǎn)品包裝要求及規(guī)格:

四、質(zhì)量標準:

1、乙方供應(yīng)的貨物須符合國家質(zhì)量標準、地方質(zhì)量標準和甲方的生產(chǎn)要求。

2、_______________________________________________。

五、付款方式:

乙方將貨物送到甲方處并經(jīng)甲方檢驗合格且卸貨后__日內(nèi)付款。

六、交貨時間和地點:

20___年__月___日前乙方將貨物送至____________。運費由乙方負擔(dān)。運輸過程中貨物毀損、滅失等各種風(fēng)險均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

七、雙方權(quán)利和義務(wù):

1、乙方必須向甲方提供生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)證明、營業(yè)執(zhí)照及相關(guān)的手續(xù)。其提供的產(chǎn)品,必須符合相關(guān)的國家、行業(yè)或企業(yè)標準,并隨貨附帶產(chǎn)品合格證、化驗報告等手續(xù)。

2、如乙方提供的貨物包裝或產(chǎn)品規(guī)格不符合要求,甲方有權(quán)拒收貨物。如甲方拒收,乙方必須按照本合同的約定提供符合要求的貨物,且由此造成的各種損失均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

3、甲方應(yīng)在乙方所送的貨物到達后及時進行質(zhì)量檢測,如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方須立即現(xiàn)場處理善后事宜。因此給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為此支付的所有費用(包括但不限于賠償?shù)馁M用、必要的律師費、罰款等)。

4、因乙方產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量問題,引發(fā)甲方生產(chǎn)或質(zhì)量事故,造成甲方損失的,乙方應(yīng)賠償甲方為此支付的所有費用(包括但不限于賠償?shù)馁M用、必要的律師費、罰款等),此責(zé)任不因甲方已進行質(zhì)量監(jiān)測而免除。

5、如乙方未按照本合同第六條規(guī)定的時間送貨、送貨遲延或貨物的數(shù)量與合同約定不符,應(yīng)賠償甲方違約金__________元。

八、特別聲明條款:__________________________________。

九、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力,雙方簽字蓋章后立即生效。雙方發(fā)生爭議時,協(xié)商解決,協(xié)商不成任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

代表人簽字: 代表人簽字:

簽字日期:20___年__月__日

簡易的采購合同標準模板【篇5】

買方:_________(以下簡稱甲方)

賣方:_________(以下簡稱乙方)

經(jīng)甲、乙雙方充分友好協(xié)商,就購買_________項目特訂立本合同,以便共同遵守。

一、設(shè)備的名稱、規(guī)格型號、質(zhì)量及數(shù)量

____________________________________________________________。

二、合同價格

設(shè)備總價為人民幣____________________元(大寫_____________________________元整)??們r中包括設(shè)備金額、包裝、運輸保險費、裝卸費、安裝及相關(guān)材料費、調(diào)試費、軟件費、檢驗費及培訓(xùn)所需費用及稅金。

本合同總金額不得做任何變更與調(diào)整。

三、合同生效

本合同經(jīng)雙方簽字后生效。

四、付款方式

貨物驗收合格,設(shè)備安裝、調(diào)試運轉(zhuǎn)正常,乙方為甲方培訓(xùn)結(jié)束、甲方無疑問后,甲方向乙方支付合同總價100%貨款。

五、交貨、包裝與驗收

1.交貨地點:按甲方指定的地點。

2.交貨時間:合同生效后_________日內(nèi)。

3.乙方將貨物一次運至交貨地點。并于到貨前24小時將到貨名稱、型號、數(shù)量、外形尺寸、單重及注意事項等,以書面形式通知甲方。

4.設(shè)備包裝應(yīng)符合國家標準,以保證設(shè)備在運輸過程中不受損傷,由于包裝不當(dāng)造成設(shè)備在運輸過程中有任何損壞或丟失,由乙方負責(zé)。

5.設(shè)備由乙方負責(zé)送到施工現(xiàn)場,由乙方負責(zé)運輸、卸車。

6.設(shè)備到達現(xiàn)場,甲乙雙方均須在場并確認包裝的完好性后,由甲方驗貨。乙方應(yīng)按甲方安排的時間派人到現(xiàn)場,對貨物進行清點驗收,并簽字確認。若發(fā)現(xiàn)貨物與裝箱單不符,乙方負責(zé)補齊或收回。如乙方不能按時到達,甲方有權(quán)開箱檢驗,并對缺件,損壞做出記錄,乙方應(yīng)認可并負責(zé)解決。

7.乙方負責(zé)設(shè)備安裝及調(diào)試,直至設(shè)備正常運行。最終驗收在此之后進行。如設(shè)備不能通過驗收,乙方應(yīng)退貨,退還甲方所有金額。

8.乙方應(yīng)自帶用以安裝、調(diào)試過程中所需的各種工具、儀器儀表及易損件。

六、產(chǎn)品質(zhì)量保證與售后服務(wù)

1.乙方應(yīng)嚴格按照國家有關(guān)標準和規(guī)定進行制造和檢驗,材料及零部件均為全新未用過的,且符合本合同附件中規(guī)定。以確保產(chǎn)品質(zhì)量。設(shè)備須經(jīng)技術(shù)檢驗,符合國家相關(guān)標準才能出廠。

2.乙方負責(zé)免費為甲方培訓(xùn)操作及維修人員。包括:基本原理,操作使用和維修保養(yǎng)。

3.設(shè)備投入正常運行后,乙方應(yīng)定期回訪使用方。

4.乙方應(yīng)在附件中明確售后服務(wù)內(nèi)容、響應(yīng)時間、范圍、方式、收費標準等,并進行其他售后服務(wù)工作。

七、責(zé)任與義務(wù)

1.在設(shè)備安裝調(diào)試時,如乙方提出,甲方應(yīng)為乙方人員的飲食提供方便,其費用由乙方自理。

八、違約責(zé)任

1.乙方不能按期交貨,除不可抗拒因素外,乙方應(yīng)向甲方支付延期違約金,每日按合同總價的0.3%金額計¥_________元計算。

2.甲方延期付款時(正當(dāng)拒付除外)。應(yīng)向乙方支付該此延付款數(shù)額的延期違約金,每日按該此延期付款額的0.3%金額計算,支付款辦理期為10個工作日。

3.雙方必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國合同法》的有關(guān)違約責(zé)任規(guī)定。

九、合同的解除和變更

1.當(dāng)合同一方要求變更或解除合同時,在新協(xié)議未達成前,原合同仍然有效。要求變更的`一方應(yīng)及時通知對方,對方在接到通知15日內(nèi)給與答復(fù),逾期未答復(fù)則視為已同意。

2.如乙方要求變更或解除合同,所造成的損失由乙方負責(zé)。

十、合同糾紛的解決

1.甲乙雙方若發(fā)生合同糾紛,應(yīng)本著互諒互讓、互相尊重、和平友好的原則協(xié)商解決。

2.本合同履約地為_________,若雙方不能通過協(xié)商達成協(xié)議,可依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定,向_________仲裁機構(gòu)申請仲裁或提起訴訟。

3.如果有附件,附件也是本合同不可缺少之組成部分,具有同等法律效力。

十一、免責(zé)條款

本合同因不可抗力而無法履行時,雙方按國家有關(guān)法律規(guī)定處理。

十二、其它約定事項

本合同未盡事宜,可由甲乙雙方商定,并簽署書面補充協(xié)議。

本合同一式_________份,其中正本_________份,副本_________份,都具有同等法律效力。

甲方(蓋章):_________

乙方(蓋章):_________

_________年____月____日

簡易的采購合同標準模板【篇6】

甲方:__________________________

乙方:__________________________

就乙方給甲方提供醫(yī)療設(shè)備合同一事,經(jīng)甲、雙方友好協(xié)商,特制定以下合同條款:

一、設(shè)備名稱、型號、數(shù)量及配置

乙方為甲方所提供的設(shè)備必須手續(xù)合法、真實有效,質(zhì)量必須符合國家標準。

設(shè)備名稱:_______________;

產(chǎn)地:________________________。

1.本套機型設(shè)備必須具有可擴展功能(系統(tǒng)配置需本生具有:6個探頭使用功能以上、其中主要包括心肌探頭使用功能及三維探頭使用功能)

2.首次購買探頭配備有:原裝配置三個正常探頭(腹部探頭、陰道探頭、小器官功能探頭)及一個三維容積探頭;(探頭要求應(yīng)是本臺機型的原裝配備的最高探素);

3.配置一套本機型的工作站(系統(tǒng)、電腦、打印機、工作臺)。

二、交易價款

根據(jù)以上配置要求成交金額為人民幣:____________________元整(____________________元);

三、付款方式

首先:甲方需在本合同簽訂2日內(nèi)支付乙方人民幣:____________________元整(____________________元)設(shè)備購買定金;代乙方將設(shè)備安裝、調(diào)試、使用驗收合格后,憑驗收合格甲方出具驗收合格報告后,甲方需支付乙方人民幣:____________________元整(____________________元),余款人民幣:____________________元整(____________________元)甲方需在驗收合格報告簽訂之日起計算6個月內(nèi)完全支付給乙方。

四、交貨期:自本合同簽訂之日起計算17日內(nèi),本套設(shè)備務(wù)必在本院安裝調(diào)試使用。如逾期到達或不能到達,乙方需將定金完整退還甲方、并需賠償甲方違約金人民幣:____________________元整(____________________元);

五、交貨地點:________________________________________。

六、設(shè)備到貨乙方務(wù)必提供安裝與培訓(xùn)(免費)。

七、售后服務(wù):按乙方與廠商簽訂合同進行制定。

八、本合同未盡事宜雙方可友好協(xié)商解決,解決不了任何一方均可向人民法院進提起訴訟。

九、本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

甲方(公章):________

乙方(公章):________

_________年____月____日

簡易的采購合同標準模板【篇7】

買方:_____________________________________(以下簡稱甲方)

賣方:_____________________________________(以下簡稱乙方)

因甲方項目施工需要,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,達成如下協(xié)議:

第一條 設(shè)備供貨范圍

__________________________________________________________________________。

第二條 機械設(shè)備預(yù)付款及質(zhì)保金

1、本合同約定(是/否)支付預(yù)付款,數(shù)額為________________________元。

2、本合同約定(是/否)分期付款,合同簽訂后先付合同總價的_______%,以后每個月付_______%,直到付完為止。

3、甲方提取合同價款總額的_______%作為質(zhì)量保證金,質(zhì)保期為_______月,質(zhì)保期滿_______月內(nèi),扣除乙方機械設(shè)備質(zhì)量問題賠償金后支付。

第三條 設(shè)備運輸、包裝、安裝及交付

1、乙方負責(zé)運輸并承擔(dān)費用和風(fēng)險。

2、乙方應(yīng)在設(shè)備包裝前向甲方書面說明包裝的有關(guān)情況,包裝應(yīng)符合運輸需要,對因包裝不良導(dǎo)致的損失由乙方負責(zé)。

3、乙方必須在_______年_______月_______日前將上述機器運輸、安裝于甲方指定的場所。

4、乙方應(yīng)在交付機械設(shè)備的同時,將機器設(shè)備的相關(guān)資料轉(zhuǎn)給甲方。

第四條 結(jié)算方式及付款期限

結(jié)算方式及期限:(甲方對驗收合格的設(shè)備_______日內(nèi)支付_______%的貨款,余款的支付時間為_______年_______月_______日)。

第五條 設(shè)備檢驗

1、乙方保證出售的機器設(shè)備是全新未使用的,所具有的性能與說明書和國家相關(guān)標準相符。

2、機械設(shè)備到達指定地點后,由雙方技術(shù)人員共同對設(shè)備依據(jù)合同約定進行現(xiàn)場驗收,待機械設(shè)備安裝實際使用 日或完成 工作量后由雙方共同簽字確認機械設(shè)備質(zhì)量狀況。

3、其他

第六條 甲、乙雙方的責(zé)任

1、甲方向乙方提供設(shè)備的數(shù)量和技術(shù)參數(shù)。

2、甲方按照合同約定及時支付貨款。

3、在質(zhì)量保證期內(nèi)機械若非甲方的原因而發(fā)生故障,乙方有修理的義務(wù),修理所產(chǎn)生的費用均由乙方負擔(dān),并承擔(dān)相關(guān)的賠償責(zé)任。

4、若發(fā)生第六條第3款的情形,雖經(jīng)乙方修復(fù),而機器仍然無法使用,或其性能顯著下降而達不到合同約定標準的,按下列方法處理:

(1)乙方在_____日內(nèi)無條件更換新的機械設(shè)備。

(2)甲方退還機械,乙方在_____日內(nèi)返還設(shè)備價款。

5、乙方應(yīng)賠償因其設(shè)備質(zhì)量瑕疵、提供服務(wù)問題和延期交付機械設(shè)備給甲方造成的一切直接和間接損失,包括但不限于以下費用:工期損失費、利息、手續(xù)費、運費、倉儲費、裝卸費、機械租賃使用費以及其他因履行本合同而產(chǎn)生的費用。

6、其它 。

第七條 不可抗力

因不可抗力不能履行合同的,根據(jù)不可抗力的影響,部分或者全部免除責(zé)任,但法律另有規(guī)定的除外。一方遲延履行后發(fā)生不可抗力的,不能免除責(zé)任。一方因不可抗力不能履行合同的,應(yīng)當(dāng)及時通知對方,以減輕可能給對方造成的損失,并應(yīng)當(dāng)在合理期限內(nèi)提供證明。

第八條 本合同雙方簽字(蓋章)后生效

合同履行期內(nèi),甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商,簽訂補充協(xié)議。本合同一式________ 份,甲、乙雙方各執(zhí)________份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

_________年____月____日

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