保潔承包合同協(xié)議(通用7篇)

保潔承包合同協(xié)議要怎么寫(xiě)，才更標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范？根據(jù)多年的文秘寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)，參考優(yōu)秀的保潔承包合同協(xié)議樣本能讓你事半功倍，下面分享【保潔承包合同協(xié)議(通用7篇)】，供你選擇借鑒。

保潔承包合同協(xié)議篇1

甲方：

地址：

聯(lián)系電話(huà)：

乙方：

地址：

聯(lián)系電話(huà)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，確定由乙方承包保潔服務(wù)。為規(guī)范雙方義務(wù)、保障雙方權(quán)益，特訂立以下合同條款：

一、項(xiàng)目基本情況：

1、項(xiàng)目名稱(chēng)：新船堤商務(wù)KTV

2、項(xiàng)目性質(zhì)：KTV會(huì)所性質(zhì)

二、承包方法：采用由乙方包人工包清潔服務(wù)質(zhì)量，包一切耗材，清潔機(jī)器的方式。特殊情況可以適量向貴公司申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)必須耗材。

三、甲方權(quán)責(zé)：

1、免費(fèi)提供保潔人員工作休息室，免費(fèi)提供清潔使用之水電。

2、負(fù)責(zé)監(jiān)督乙方承包范圍內(nèi)的清潔服務(wù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)知會(huì)乙方處理。支持并配合乙方提出的合理的工作意見(jiàn)、要求及建議。

3、如遇特殊清潔工作需求時(shí)，須提前通知乙方安排人員進(jìn)行清潔工作。

4、有權(quán)要求乙方撤換不合格的工作人員。

5、及時(shí)按合同之約定向乙方支付承包費(fèi)用。

四、乙方權(quán)責(zé)

1、乙方嚴(yán)格按照雙方所共同制定之各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為清潔服務(wù)，并嚴(yán)格教育、培訓(xùn)和管理。遵守甲方所訂規(guī)章制度，保持良好的環(huán)境和秩序，愛(ài)護(hù)甲方的財(cái)物，維護(hù)甲方良好的'形象。

2、選派素質(zhì)良好、服務(wù)熱情、身體健康之專(zhuān)業(yè)人員（包含機(jī)動(dòng)、輪休人員），進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)工作。對(duì)于甲方要求更換不按合同履約的人員，乙方應(yīng)予以及時(shí)滿(mǎn)足。

3、乙方按合同規(guī)定的清潔服務(wù)范圍和工作要求，高質(zhì)量完成各項(xiàng)工作，并嚴(yán)守有關(guān)安全作業(yè)規(guī)定。

4、乙方派駐現(xiàn)場(chǎng)的所有工作人員，必須統(tǒng)一辦理入職手續(xù)存檔，向甲方提交所有工作人員有效身份證、照片等相關(guān)證件復(fù)印件。在工作時(shí)間必須統(tǒng)一身著甲方作業(yè)工服、佩帶工作證，著裝整齊有序，并在工作時(shí)間內(nèi)不得隨意離開(kāi)其工作崗位。

5、乙方派駐甲方的工作人員，在乙方主管不在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)接受甲方管理人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，并接受甲方按雙方確定的清潔工作檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其工作進(jìn)行檢查和改正。

6、乙方應(yīng)積極聽(tīng)取甲方對(duì)清潔工作的意見(jiàn)，認(rèn)真配合并完成其它特殊清潔事項(xiàng)。如遇消防檢查等情況，有義務(wù)在甲方統(tǒng)一指揮下參加配合，乙方必須配合搞好清潔工作。

7、乙方不得再行轉(zhuǎn)包，否則甲方有權(quán)終止合同，甲方有權(quán)從應(yīng)支付的服務(wù)費(fèi)用中作相應(yīng)的扣除。

五、服務(wù)范圍：

所有公共區(qū)域。公共區(qū)域包括大堂、通道、17個(gè)包房、辦公室、洗手間、門(mén)前區(qū)域。（附：如清潔范圍增加，經(jīng)甲乙雙方對(duì)相應(yīng)增加的清潔范圍共同商定后，決定相應(yīng)增加保潔人員數(shù)額及費(fèi)用。）

六、承包合同金額（人民幣）：一萬(wàn)貳仟元整/月。（暫定報(bào)價(jià)）

1、夜班日常清潔人數(shù)共6人，費(fèi)用為：報(bào)價(jià)1800元/人/月，領(lǐng)班報(bào)價(jià)2100元/月，費(fèi)用合計(jì)大寫(xiě)：九千三百元整/月（小寫(xiě)9300元/月）；白班日常清潔人數(shù)1人，費(fèi)用為：報(bào)價(jià)2300元/人，費(fèi)用合計(jì)大寫(xiě)：貳千元叁百整/月（小寫(xiě)2300元/月）。共計(jì)報(bào)價(jià)11600元/月。

2、員工總數(shù)初步定為6人，以裝修進(jìn)度按要求做出相應(yīng)調(diào)整，若人員過(guò)于飽和，甲方可要求乙方減少進(jìn)場(chǎng)人數(shù)；若人員短缺，乙方向甲方申請(qǐng)?jiān)黾酉鄳?yīng)崗位編制。

3、乙方提供清潔機(jī)械設(shè)備及物料消耗品，費(fèi)用報(bào)價(jià)400元/月，費(fèi)用大寫(xiě)：肆佰元整/月，費(fèi)用包括機(jī)械設(shè)備提供及損壞產(chǎn)生的專(zhuān)業(yè)維修費(fèi)用。

（以上報(bào)價(jià)可再經(jīng)雙方協(xié)商修改）

七、付款方式：

承包費(fèi)用按月結(jié)算，每月10日發(fā)放承包款。

八、合同期限及違約責(zé)任：

1、本合同有效期自年月日起至年月日止。

2、合同期內(nèi)，如因甲乙雙方單方面無(wú)法履行合同時(shí)，需提前一個(gè)月以上通知對(duì)方，在取得同意后方可終止合同。

3、甲方如未按合同規(guī)定期限支付乙方清潔服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方按每月服務(wù)費(fèi)用的1%支付滯納金。

4、乙方如違約或單方終止合同，由此造成的損失概由乙方承擔(dān)，并向甲方支付不少于當(dāng)月總服務(wù)費(fèi)用作為違約金，甲方有權(quán)從應(yīng)支付的服務(wù)費(fèi)用中作相應(yīng)的扣除。

十、其他事項(xiàng)：

1、雙方本著友好合作原則商定，合同期內(nèi)，若因服務(wù)范圍擴(kuò)大而增加工作量，需增加人工及費(fèi)用時(shí)，由雙方協(xié)商議定。

2、其他未盡事宜，雙方協(xié)商解決，并可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。若協(xié)商不成，雙方均有權(quán)利向本企業(yè)所在地法院提起訴訟。

3、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，并具同等法律效力。

甲方（簽章）：乙方（簽章）：

日期：日期：

保潔承包合同協(xié)議篇2

甲方：

乙方：

為了實(shí)行甲方內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革和深入后勤工作社會(huì)化管理，就甲方的衛(wèi)生工作承包給乙方管理和服務(wù)，為甲方領(lǐng)導(dǎo)職工及就醫(yī)患者創(chuàng)造一個(gè)良好、優(yōu)美、溫馨的工作環(huán)境，為共同維護(hù)雙方的合法權(quán)益，特簽訂如下合同，望雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、保潔范圍

1、甲方綜合大樓、防保樓、走廊、樓梯、病房、輸液大廳、廁所、玻璃(不含辦公室室內(nèi)、醫(yī)護(hù)值班室、治療室、產(chǎn)房及醫(yī)技科室衛(wèi)生);

2、后院院內(nèi)及廁所衛(wèi)生;

3、院門(mén)前及中院院落衛(wèi)生;

4、全院垃圾清運(yùn)。

二、承包費(fèi)用

1、共6個(gè)醫(yī)院，每個(gè)10萬(wàn)元，共計(jì)60萬(wàn)元;

2、清潔物料由衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，由乙方管理，視情況半年更換一次;固定保潔物品如痰盂、垃圾簍等根據(jù)乙方需要由甲方配置，乙方負(fù)責(zé)清洗保管。

三、質(zhì)量驗(yàn)收

乙方在每天早上8：00前、下午4：00前(夏季為5點(diǎn)前)

保潔完畢后，甲方后勤負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)當(dāng)天的保潔質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收，達(dá)到走廊、樓梯、地面無(wú)痰跡、灰痕、垃圾堆;門(mén)及門(mén)框無(wú)灰塵、衛(wèi)生間無(wú)尿垢、無(wú)雜物、手紙簍每天傾倒并沖刷，玻璃無(wú)水痕、灰跡。

四、付款方式

由甲方每季度將承包費(fèi)付乙方，(如有承包合同外保潔業(yè)務(wù)，保潔完畢后由甲方負(fù)責(zé)人驗(yàn)收后付款)

五、約定責(zé)任

1、乙方需向甲方交納保證金伍萬(wàn)元，甲方保潔工作一次性承包給乙方;甲方事先告知乙方保潔過(guò)程中注意安全，因乙方身體健康方面原因及保潔過(guò)程出現(xiàn)安全事故，后果由乙方自負(fù)，甲方不負(fù)任何責(zé)任;

2、本合同為承包合同，甲乙雙方互不干涉對(duì)方事務(wù)。

六、在合同實(shí)施期間，甲方保證無(wú)償給乙方提供水、電使用，保證下水道暢通。

七、本合同暫定一年，自20__年4月1日起至20__年4月1日止，到期延續(xù)或終止，雙方另行協(xié)商。

八、其他未盡事宜，由雙方友好協(xié)商后完善。

甲方負(fù)責(zé)人：

乙方負(fù)責(zé)人：

20__年 月 日

保潔承包合同協(xié)議篇3

甲方為確保室內(nèi)外整潔清新的高標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生環(huán)境，為提供優(yōu)美舒適的場(chǎng)所，特將內(nèi)外部衛(wèi)生清潔工作承包給乙方，具體承包合同范本條款如下：

一、承包時(shí)間及費(fèi)用

1、清潔承包時(shí)間從年月日起至年月日止。

2、清潔費(fèi)暫定每月__元。（包括材料費(fèi)、機(jī)械折舊費(fèi)、維修費(fèi)、員工工資費(fèi)、福利費(fèi)、管理費(fèi)、上繳稅金等）

3、甲方按月支付清潔費(fèi)用，承包合同范本生效后，甲方于次月10日前現(xiàn)金支付或劃入乙方指定的銀行帳戶(hù)，如遇節(jié)假日等特殊情況，付款時(shí)間順延，但時(shí)間不能超過(guò)7天。

二、清潔的形式和范圍

1、清潔形式為日常清潔，也就是跟蹤打掃，清潔時(shí)間為甲方的每個(gè)工作日，早上7、00—晚上10、00點(diǎn)鐘。

2、清潔范圍是甲方指定的室內(nèi)外衛(wèi)生和公共區(qū)域。

3、清潔標(biāo)準(zhǔn)，按甲方具體要求執(zhí)行（具體標(biāo)準(zhǔn)附后）

三、甲、乙雙方的權(quán)利與義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)

1、甲方有權(quán)指派專(zhuān)人定期不定期按照衛(wèi)生清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生不符合甲方要求，先以口頭形式通知乙方管理人員，立即整改，若不及時(shí)整改，，再以書(shū)面形式通知乙方并視情況給予一定的.經(jīng)濟(jì)處罰。（處罰標(biāo)準(zhǔn)附后）

2、清潔人員應(yīng)服從甲方的管理和指揮，遵守甲方各項(xiàng)管理制度。

3、甲方為乙方無(wú)償提供用水、用電，并及時(shí)對(duì)供水、排水、排污管道進(jìn)行修理。

4、甲方為乙方提供簡(jiǎn)單的辦公、存放清潔工具、更換服裝的房子。

（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)

1、乙方自行提供清潔工作必需的設(shè)備和工具。

2、乙方使用的清潔工作人員必須身體健康、儀容端正、品德良好，無(wú)違法犯罪紀(jì)錄。

3、乙方定期或不定期指派管理人員對(duì)清潔工作進(jìn)行檢查，并定期征求甲方對(duì)清潔工作的意見(jiàn)和建議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)處理。

4、乙方可根據(jù)自身的工作特點(diǎn)自行安排工作程序，但工作時(shí)間必須與甲方的上下班時(shí)間相符合。

5、乙方應(yīng)遵循安全生產(chǎn)、文明施工的有關(guān)規(guī)定，在衛(wèi)生清潔過(guò)程中，采取嚴(yán)格的安全措施，如發(fā)生人身安全事故，責(zé)任與費(fèi)用由乙方承擔(dān)。（人力不可抗拒的災(zāi)害，因甲方工作場(chǎng)地存在安全隱患造成的安全事故和因甲方安排指揮管理中出現(xiàn)的事故均由甲方負(fù)責(zé)）

6、乙方負(fù)責(zé)清潔工的培訓(xùn)，清潔工作人員要統(tǒng)一著裝上崗。

7、根據(jù)工作需要，或因情況更換清潔工，乙方應(yīng)提前通知甲方。

四、為清證整體衛(wèi)生清潔工作的統(tǒng)一管理，甲方需求助外單位進(jìn)行清潔（機(jī)械性清潔）和臨時(shí)突擊清理，以及院內(nèi)小型建筑、拆遷、裝修、安裝等工程，在同等條件下應(yīng)有乙方優(yōu)先介入服務(wù)。

五、違約責(zé)任

1、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行合同范本，如乙方不能按照甲方要求的清潔標(biāo)準(zhǔn)完成清潔工作，甲方有權(quán)隨時(shí)解除合同范本。

2、甲、乙雙方無(wú)正當(dāng)理由不得無(wú)故終止合同范本，否則違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。

六、本合同范本未盡事宜和新增內(nèi)容，由甲、乙雙方協(xié)商解決，并可另補(bǔ)充增加協(xié)議條款。

七、本合同范本一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字蓋章后生效。

甲方代表：乙方代表：

（蓋章）（蓋章）

年月日

保潔承包合同協(xié)議篇4

甲方：

法定代表人：

地址：

郵政編碼：

電話(huà)：

郵箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

郵政編碼：

電話(huà)：

郵箱：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方承包甲方提供____________________物業(yè)服務(wù)的項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本項(xiàng)目”）的清潔服務(wù)事宜，訂立本合同。

一、承包項(xiàng)目基本情況

1、項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目地址占地面積建筑面積________________。

2、乙方提供的清潔服務(wù)包括以下主要內(nèi)容：

（1）本項(xiàng)目共用部位和相關(guān)場(chǎng)地的清潔衛(wèi)生，包括但不限于：______________________。

（2）本項(xiàng)目垃圾的收集、清運(yùn)，包括但不限于：__________________________________。

（3）其他服務(wù)事項(xiàng)：_______________________________________________________________。

二、承包方式

采用由乙方包工、包料（洗手間紙巾和洗手液除外）、包工具、包設(shè)備、包質(zhì)量、包安全、包風(fēng)險(xiǎn)等全包的方式。

三、甲方的權(quán)利和責(zé)任

1、無(wú)償提供清潔使用之水電，并提供用以存放工具及物料用房一間。

2、負(fù)責(zé)監(jiān)督乙方承包范圍內(nèi)的清潔綜合服務(wù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)知會(huì)乙方處理。對(duì)乙方合理之工作協(xié)助的要求及建議，甲方應(yīng)予以全力支持；如對(duì)乙方員工有意見(jiàn)或不滿(mǎn)之處，可要求乙方調(diào)換員工。

3、如遇特殊清潔工作要求時(shí)，須提前通知乙方安排人員進(jìn)行清潔工作。

4、有權(quán)制定相應(yīng)之管理措施和考核標(biāo)準(zhǔn)，以保證乙方按照合同及其他雙方議定之要求提供服務(wù)。

5、負(fù)責(zé)協(xié)助乙方在作業(yè)時(shí)開(kāi)展安全防范工作。

6、甲方有權(quán)要求乙方在本合同范圍內(nèi)進(jìn)行零星的加班，且乙方不得向甲方計(jì)提加班費(fèi)。

7、甲方按照清潔工作考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督考核，考核達(dá)90分（含90分），甲方付當(dāng)月承包費(fèi)的100%，90分以下每扣一分即扣當(dāng)月承包費(fèi)總額的________%，依次類(lèi)推，少于________分時(shí)將扣除總服務(wù)________%，連續(xù)二個(gè)月少于60分時(shí)，甲方有權(quán)終止合同，并保留追究乙方責(zé)任的權(quán)利。

四、乙方的權(quán)利和責(zé)任

1、乙方須嚴(yán)格按照雙方所共同制定之各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供專(zhuān)業(yè)清潔綜合服務(wù)，并嚴(yán)格教育、培訓(xùn)和管理派駐甲方物業(yè)項(xiàng)目之清潔人員。遵守甲方所訂規(guī)章制度，保持良好的工作環(huán)境和秩序，愛(ài)護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn)，維護(hù)甲方良好的形象。對(duì)有違法亂紀(jì)或違反甲方各項(xiàng)規(guī)定的乙方員工，乙方須予以嚴(yán)肅處理，如給甲方造成損失，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

2、選派素質(zhì)良好、服務(wù)熱情、形象健康之專(zhuān)業(yè)人員（包括駐場(chǎng)負(fù)責(zé)人）進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)工作。指定現(xiàn)場(chǎng)主管人員，具體安排及全面督導(dǎo)日常清潔綜合服務(wù)工作，巡檢（包括自檢和參與甲方聯(lián)檢）現(xiàn)場(chǎng)清潔衛(wèi)生情況及工作日記，及時(shí)處理甲方投訴，并保持與甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人的日常聯(lián)系，以便于工作配合與協(xié)調(diào)。

3、接受甲方關(guān)于清潔計(jì)劃合理建議和要求。已制定的日常清潔作業(yè)計(jì)劃如需修正或調(diào)整必須及時(shí)通知甲方。

4、每月若對(duì)甲方有效投訴（特別是服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題）未予以及時(shí)正確處理和解決達(dá)兩次以上，甲方有權(quán)提出警告，并視情況可在當(dāng)月清潔綜合服務(wù)費(fèi)中扣除適當(dāng)清潔服務(wù)費(fèi)（最高不超過(guò)服務(wù)費(fèi)的3%）。若因乙方承包范圍內(nèi)之清潔服務(wù)不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，而被有關(guān)部門(mén)（環(huán)衛(wèi)、市容、街道辦事處等單位）所出之罰金，由乙方負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

5、每月至少一次指派高層管理人員到甲方物業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查承包范圍內(nèi)的清潔衛(wèi)生情況，并積極與甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人征詢(xún)意見(jiàn)、加強(qiáng)溝通，不斷提高服務(wù)品質(zhì)。

6、負(fù)責(zé)承擔(dān)乙方員工的安全責(zé)任保險(xiǎn)、工資、勞保福利及其他一切費(fèi)用，管理好員工并嚴(yán)格要求各項(xiàng)規(guī)章制度。維護(hù)甲方一切公共設(shè)施，損壞物品照價(jià)賠償。乙方員工在工作中發(fā)生工傷事故，由乙方負(fù)責(zé)。

7、乙方自行負(fù)責(zé)承包業(yè)務(wù)所需全部設(shè)備、工具、清潔材料及清潔保養(yǎng)技術(shù)，按合同規(guī)定的清潔范圍和工作要求，保質(zhì)保量完成各項(xiàng)工作，并嚴(yán)守有關(guān)安全作業(yè)規(guī)定。

8、乙方公司派駐甲方的所有工作人員，必須統(tǒng)一辦理工作證，向甲方提交所有人員的身份證等其他相關(guān)證件復(fù)印件。在工作時(shí)間必須統(tǒng)一身著乙方作業(yè)工作服、佩帶工作證，著裝整齊有序，并在工作時(shí)間內(nèi)不得隨意離開(kāi)其工作崗位。

9、乙方應(yīng)積極聽(tīng)取甲方對(duì)清潔工作的意見(jiàn)，認(rèn)真配合并完成其他特殊清潔事項(xiàng)如遇臺(tái)風(fēng)、水浸等意外情況，有義務(wù)在甲方的統(tǒng)一指揮下參加搶險(xiǎn)工作。

10、遇有關(guān)部門(mén)的工作檢查，乙方必須配合搞好清潔工作并保證檢查合格。

11、乙方自行做好員工思想道德教育和相關(guān)培訓(xùn)，不得私拿或損壞客戶(hù)的財(cái)物，否則一切責(zé)任由乙方承擔(dān)。

12、乙方員工在工作中，由于其過(guò)錯(cuò)而造成自己或其他人員受傷害、死亡，動(dòng)物受傷、死亡，或?qū)追降脑O(shè)施及其他財(cái)產(chǎn)等造成損害，或乙方人員在甲方物業(yè)范圍內(nèi)發(fā)生治安事件和嚴(yán)重事件，乙方須承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任。

13、乙方不得將本合同的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方，否則甲方有權(quán)單面解除合同，乙方須賠償由此給甲方造成的一切損失。

14、乙方須確保所有員工精神面貌良好，儀表端正，頭發(fā)整齊，統(tǒng)一服裝，制服干凈整潔。

15、對(duì)甲方提出的不適合甲方的員工及主管，乙方應(yīng)進(jìn)行更換。

16、遇到甲方有重大的活動(dòng)或樓宇清潔開(kāi)荒時(shí)，需提供必要的支援，樓宇清潔開(kāi)荒可進(jìn)行議價(jià)。

五、工作人數(shù)安排、工作要求和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、乙方從________年________月________日起配置編制人員不低于________人/天進(jìn)駐甲方現(xiàn)場(chǎng)（含員工輪休，輪休天數(shù)按________天/每月/每人）。

2、乙方員工的上班時(shí)間為每日________時(shí)至________時(shí)，________時(shí)至________時(shí)。如甲方需對(duì)上班時(shí)間進(jìn)行調(diào)整時(shí)，乙方應(yīng)盡力配合甲方的工作共同協(xié)商解決。

3、乙方負(fù)責(zé)每天不定期清理、收集垃圾。同時(shí)，須根據(jù)甲方項(xiàng)目特點(diǎn)，制訂環(huán)境管理相關(guān)制度和應(yīng)急措施，報(bào)甲方備案。其中必須涉及以下內(nèi)容：

（1）禁止將垃圾存放在垃圾中轉(zhuǎn)站以外，中轉(zhuǎn)站內(nèi)垃圾分類(lèi)處理并按相關(guān)規(guī)定存放，做到不滲漏、不揮發(fā)、不揚(yáng)灑；

（2）制訂嚴(yán)格、科學(xué)的'清洗垃圾桶、清潔器具的方案方法，避免在此過(guò)程中對(duì)環(huán)境造成二次污染，清潔方法須經(jīng)甲方確認(rèn)；

（3）乙方所使用的設(shè)備及清潔中使用一些毒性和各種可燃性清潔劑，按要求存放在固定區(qū)域。做好相關(guān)標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽，并向甲方報(bào)告存放品種、數(shù)量，甲方有權(quán)隨時(shí)檢查；

（4）乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)要求，不使用相關(guān)規(guī)定禁止使用或限制使用的藥品；

（5）乙方清潔廢水不可倒入雨水井內(nèi)，只能倒入污水井中。

4、除非雙方另行議定，乙方派出的清潔服務(wù)人員不能向甲方以外的任何單位和個(gè)人提供清潔服務(wù)。

六、合同金額

根據(jù)乙方進(jìn)駐甲方所管理的小區(qū)實(shí)際清潔人員按________元人/月計(jì)算，本物業(yè)清潔服務(wù)費(fèi)用為：每月________元，共計(jì)人民幣_(tái)_______元整（小寫(xiě)：________元）。

七、付款方式

1、費(fèi)用按月結(jié)算，乙方于每月________日前向甲方提交正式有效發(fā)票，甲方于收到發(fā)票之日起________個(gè)工作日內(nèi)，將應(yīng)付乙方上月之清潔服務(wù)費(fèi)轉(zhuǎn)劃到乙方指定賬戶(hù)

2、甲方延遲支付清潔服務(wù)費(fèi)，須按拖欠金額每天________%支付滯納金。甲方拖欠服務(wù)費(fèi)________個(gè)月以上，乙方有權(quán)中止合同，并有權(quán)要求甲方支付中止日前的清潔服務(wù)費(fèi)。

八、合同期限及違約責(zé)任

1、本合同有效期自________年________月________日至________年________月________日止，合同期滿(mǎn)經(jīng)雙方協(xié)商可續(xù)簽合同。

2、合同期內(nèi)，任何一方不得單方中止合同，如因甲乙雙方單方面需要中止合同時(shí)，需提前________個(gè)月以書(shū)面形式通知對(duì)方，否則須賠償損失相等于________個(gè)月服務(wù)費(fèi)之金額的經(jīng)濟(jì)損失。

九、爭(zhēng)議處理

1、對(duì)于執(zhí)行本合同發(fā)生的與本合同有關(guān)的爭(zhēng)議應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決。

2、若雙方協(xié)商不能達(dá)成一致，則提交____________________仲裁委員會(huì)解決。

十、合同文本

本合同一式________份，甲乙雙方各執(zhí)________份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，具有相同的法律效力。

甲方（簽章）：

日期：_________年_________月_________日

乙方（簽章）：

日期：_________年_________月_________日

保潔承包合同協(xié)議篇5

甲方：東江鄉(xiāng)衛(wèi)生保潔管理所

乙方：身份證號(hào)：

家庭住址：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本協(xié)議，共同遵守本協(xié)議所列條款。

一、保潔的形式的范圍：

1、保潔形式為日常保潔。

2、保潔范圍：

二、承包時(shí)間及費(fèi)用：

1、保潔承包時(shí)間從年月日起至年月日。

2、保潔費(fèi)每月元。

三、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)：

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)：

1、甲方為乙方提供各相關(guān)崗位的勞動(dòng)工具（六件套）及工作場(chǎng)所；

2、甲方按月支付保潔費(fèi)，承包協(xié)議生效后，甲方于每月月底前支付乙方本月保潔費(fèi)。如遇節(jié)假日特殊情況，付款時(shí)間可提前或延順。但時(shí)間必須在7日之內(nèi)。

3、甲方對(duì)乙方保潔情況進(jìn)行日常檢查。如發(fā)現(xiàn)有不符合標(biāo)準(zhǔn)之處，應(yīng)責(zé)令乙方保潔人員隨時(shí)進(jìn)行整改。若不及時(shí)整改，可以書(shū)面通知乙方并視情況對(duì)保潔人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，直至終止合同。

4、甲方可根據(jù)工作需要組織乙方參加必要的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。

5、如果乙方不服從甲方的`管理，甲方可隨時(shí)解除合同，并可拒付當(dāng)月的保潔費(fèi)用。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、乙方必須服從甲方的統(tǒng)一管理和調(diào)度。協(xié)助甲方收取保潔范圍內(nèi)居民或農(nóng)戶(hù)的衛(wèi)生保潔費(fèi)。

2、乙方每天對(duì)責(zé)任區(qū)范圍內(nèi)的道路、公共場(chǎng)所水溝、溪坑、垃圾池

等范圍內(nèi)的垃圾，進(jìn)行清掃保潔，做到日掃日清；墻上的牛皮癬應(yīng)及時(shí)清理，對(duì)責(zé)任區(qū)的農(nóng)戶(hù)房前屋后環(huán)境衛(wèi)生狀況做好日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臟、亂、差現(xiàn)象，及時(shí)向甲方匯報(bào)。

3、在特殊情況下，如上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)鄉(xiāng)視察指導(dǎo)工作時(shí)，乙方聽(tīng)眾甲方的調(diào)度，隨時(shí)做好衛(wèi)生清掃工作并保證整潔。

4、乙方必須身著清潔工的標(biāo)志式服裝和佩戴好帽子進(jìn)行清潔工作，必須遵循安全生產(chǎn)規(guī)定，在保潔過(guò)程中，因個(gè)人原因所發(fā)生的人身事故和意外傷害、責(zé)任與費(fèi)用由乙方承擔(dān)，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償。

5、保潔工具（六件套）由乙方妥善保管好，如有失竊、無(wú)故損壞等現(xiàn)象，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

四、違約責(zé)任：

甲乙雙方均可隨時(shí)解除或終止本協(xié)議，任何一方解除或終止本協(xié)議時(shí)，必須提前30日以書(shū)面形式提出，并協(xié)助辦理一切相關(guān)手續(xù)，否則需支付違約造成的經(jīng)濟(jì)損失，承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方未提前30日以書(shū)面形式通知?jiǎng)趧?wù)工的，應(yīng)當(dāng)支付該乙方當(dāng)年一個(gè)月月平均工資的補(bǔ)償金。乙方解除勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)提前30日以書(shū)面形式通知甲方，否則甲方有權(quán)拒付乙方當(dāng)月的工資。合同解除時(shí)，乙方必須將保潔工具（六件套）歸還甲方。

五、本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

六、本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交東江鄉(xiāng)人民政府備存。合同在雙方簽字蓋章后生效。

甲方簽章：甲方代表簽字：

乙方簽字：

簽訂日期：年月日

保潔承包合同協(xié)議篇6

發(fā)包方(甲方)：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

承包方(乙方)：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)物權(quán)法》、《物業(yè)管理?xiàng)l例》等有關(guān)

特訂立本合同。

一、清潔衛(wèi)生承包服務(wù)內(nèi)容

乙方負(fù)責(zé)(含場(chǎng)館門(mén)口、花壇、過(guò)道、樓梯間、垃圾桶、洗手間等區(qū)域)的所有服務(wù)范圍的日常清潔維護(hù)工作(不含外墻的清洗、特殊行業(yè)垃圾、化糞池清理、下水道疏通費(fèi)用和環(huán)衛(wèi)部門(mén)收取的垃圾清運(yùn)及處理費(fèi)用);生活垃圾的收集并中轉(zhuǎn)到園區(qū)所屬的垃圾中轉(zhuǎn)站。

二、清潔衛(wèi)生承包形式和要求

乙方實(shí)行包人員工資和福利社保、工具物料、清潔機(jī)械設(shè)備、清潔劑、垃圾袋，垃圾車(chē)(不包括：衛(wèi)生紙、洗手液、垃圾桶、果皮箱、紙簍、煙灰桶等)包質(zhì)量、包安全的方式。

基本要求按照ISO9001：20__質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保館內(nèi)區(qū)域無(wú)垃圾、污水、蜘蛛網(wǎng)、污跡、積塵等。具體要求如下：

①垃圾袋袋袋清，保證日產(chǎn)日清，保持垃圾桶清潔，無(wú)異味，垃圾日產(chǎn)日清，玻璃清潔一周一遍。

②前臺(tái)、接待區(qū)域及辦公室內(nèi)衛(wèi)生保證每天早晨清潔一次，并進(jìn)行維護(hù)，做到臺(tái)面整潔、及時(shí)整理煙灰缸等。

③公共區(qū)域地面、走廊通道：每日循環(huán)保潔，每天早晨10點(diǎn)前拖洗通道地面1次。 ④健身房等區(qū)域的鏡面區(qū)域和共用部位玻璃每日循環(huán)清潔，做到窗明幾凈，無(wú)任何印記，。

⑤洗手間每天早晨全面清潔1次，保持洗手間內(nèi)臺(tái)面、鏡面無(wú)水痕、地面無(wú)積水、墻面無(wú)灰塵、廁內(nèi)便器無(wú)污漬，除每天全面清潔1次以外，必須隨時(shí)保持洗手間內(nèi)無(wú)異味，整體干凈。

⑥區(qū)域內(nèi)樓梯扶手保持每日清潔。

⑦籃球場(chǎng)地面每日早晨清洗一次，實(shí)時(shí)維護(hù)，并在活動(dòng)后進(jìn)行清場(chǎng)。

⑧館內(nèi)地毯1個(gè)月全面清洗一次。

⑨生活垃圾每天清理并收集垃圾到指定的地方。

⑩辦公室人員安排的其他細(xì)節(jié)衛(wèi)生。

三、合同期限

合同期限為 壹 年，合同期從 20__ 年 12 月23 日起至 20__ 年12月22日止;

四、清潔承包費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)和付款方式

費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：月總承包費(fèi)用為人民幣： 20__元/月/人，共計(jì)人數(shù)： 5人 。 每月費(fèi)用：￥10000.00。雙方特別約定：甲乙雙方可根據(jù)場(chǎng)館內(nèi)實(shí)際情況對(duì)本合同簽訂人數(shù)進(jìn)行協(xié)商調(diào)整(提前7日，以書(shū)面形式為依據(jù))。

付款方式：乙方 每月14日 前將當(dāng)月清潔承包費(fèi)用發(fā)票或收據(jù)交付甲方，甲方在 每月15日 將經(jīng)過(guò)雙方確認(rèn)的清潔承包費(fèi)支付給乙方。

五、承包衛(wèi)生的質(zhì)量檢查、評(píng)定與違約金約定甲方將以乙方工作人員在甲方指定位置的每日有效簽到與按時(shí)按量交付周、月工作計(jì)劃及完成情況作為每月工資結(jié)算的重要依據(jù)。清潔日檢工作，由乙方主管和甲方保潔負(fù)責(zé)人分別進(jìn)行日檢查;清潔周檢工作，乙方主管和甲方保潔負(fù)責(zé)人共同檢查，評(píng)定一次;

六、雙方責(zé)任

(一)甲方責(zé)任

1、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲乙雙方的關(guān)系，監(jiān)督、檢查合同執(zhí)行情況,發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向乙方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人提出整改，如仍未改進(jìn)，可直接向乙方公司負(fù)責(zé)人提出，并可按標(biāo)準(zhǔn)，扣乙方當(dāng)月承包金100-700元;

2、免費(fèi)提供清潔用水、電、照明和存放機(jī)器設(shè)備與工具耗料的工具房;

3、負(fù)責(zé)在公共區(qū)域內(nèi)放置電梯煙灰筒與生活垃圾桶(乙方需自行配備必備的垃圾袋，確保其生活垃圾的袋裝化及清潔質(zhì)量);

4、甲方員工尊重乙方保潔員的勞動(dòng)成果，對(duì)不尊重保潔員勞動(dòng)成果的行為，應(yīng)及時(shí)糾正或處理;

5、負(fù)責(zé)制訂環(huán)境衛(wèi)生管理?xiàng)l例，對(duì)違反條例者進(jìn)行必要的處理;

6、甲方有權(quán)根據(jù)工作需要，對(duì)保潔員及工作時(shí)間、工作流程作相應(yīng)調(diào)整。

7、甲方做好衛(wèi)生宣傳工作并對(duì)乙方承包區(qū)域的清潔質(zhì)量工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向乙方提出，以便整改。

8、乙方保潔人員在形象禮儀、服務(wù)技能等方面達(dá)不到要求時(shí)，甲方可隨時(shí)提出更換的建議(乙方一般需在半個(gè)月內(nèi)處理完畢;特殊情況如重大投訴、造成不良后果等，需在三個(gè)工作日內(nèi)處理完畢)。

(二)乙方責(zé)任

(1)按作業(yè)范圍完善保潔工作管理制度，包括員工崗位職責(zé)、員工操作規(guī)程、員工崗位考核細(xì)則等。

(2)按保潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)施保潔服務(wù)，并按作業(yè)要求規(guī)范操作。

(3)乙方承諾凡進(jìn)入甲方工作場(chǎng)所地的保潔員工均為乙方正式員工。

(4)乙方員工穿著統(tǒng)一的工作服(由乙方提供)，佩戴工作卡(牌)，遵守甲方的相關(guān)規(guī)章制度。

(5)乙方員工必須有誠(chéng)實(shí)坦白的品質(zhì)，發(fā)揚(yáng)拾金不昧的精神，如發(fā)現(xiàn)有偷竊行為的即給予嚴(yán)肅處理并移交公安部門(mén)。乙方員工應(yīng)自覺(jué)維護(hù)客戶(hù)利益，愛(ài)護(hù)公共設(shè)施，在作業(yè)時(shí)，如損壞甲方財(cái)物，根據(jù)實(shí)際情況給予賠償。

(6)乙方員工上班時(shí)或在作業(yè)時(shí)，不得講粗話(huà)、看書(shū)報(bào)、聚集閑談、打鬧、睡覺(jué)、撤離崗位，影響工作，不得做任何與本職工作無(wú)關(guān)的事情。

(7)乙方員工要文明作業(yè)，不得與甲方及客戶(hù)發(fā)生吵架，鬧事，不得以任何理由向甲方及客戶(hù)索要報(bào)酬和禮品。無(wú)任何理由，乙方保潔人員與甲方及體驗(yàn)館的人員發(fā)生吵架、斗毆事件，出現(xiàn)意外傷害的，由乙方負(fù)責(zé)處理，并做相應(yīng)賠償，在此期間須及時(shí)補(bǔ)充保潔人員數(shù)量。

(8)負(fù)責(zé)給各位員工購(gòu)買(mǎi)有效社會(huì)保險(xiǎn)和提供勞動(dòng)保護(hù)，按時(shí)發(fā)放工資，確保員工人身安全，乙方員工工作期間出現(xiàn)任何傷害等事故均由乙方負(fù)責(zé)，概與甲方無(wú)關(guān)。在此期間須及時(shí)補(bǔ)充保潔人員數(shù)量。

(9)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)區(qū)域的衛(wèi)生管理，實(shí)行定期或不定期的檢查，嚴(yán)格執(zhí)行主管、員工崗位質(zhì)量考核制度。

(10)尊重甲方管理部門(mén)的監(jiān)督，實(shí)施乙方已建立的一套完善的管理監(jiān)控、考核、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等質(zhì)量保證體系，來(lái)確保保潔質(zhì)量達(dá)到高要求、高標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不符合質(zhì)量保證體系的保潔項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。

(11)甲方如遇上級(jí)突擊檢查或有領(lǐng)導(dǎo)參觀、活動(dòng)等，乙方要無(wú)條件地配合增加人手及延長(zhǎng)保潔時(shí)間等服務(wù)。

(12)乙方保潔工作時(shí)間：8:30-11:30和13:00-22:50(如有變動(dòng)另行協(xié)商計(jì)算);值班時(shí)間：11:30—13:00(乙方需安排不少于1人在場(chǎng)館內(nèi)進(jìn)行值班，以防突發(fā)事件的配合處理，及個(gè)別衛(wèi)生較差區(qū)域的清潔)。

(13)乙方有義務(wù)提高其專(zhuān)業(yè)能力，必須根據(jù)場(chǎng)館內(nèi)清潔區(qū)域材質(zhì)的不同屬性采取不同的清潔措施和使用不同的清潔工具。

(14)乙方如在清潔過(guò)程中導(dǎo)致甲方場(chǎng)館內(nèi)財(cái)務(wù)受損，乙方須照價(jià)賠償。

七、合同續(xù)簽、中止與違約責(zé)任：

1、甲方若要修改保潔項(xiàng)目及范圍時(shí)，應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，如有影響到工作量的增減時(shí)，合同的保潔服務(wù)費(fèi)用應(yīng)在雙方同意下作出相應(yīng)的增減,合同期滿(mǎn)后，若乙方承包衛(wèi)生達(dá)標(biāo)圓滿(mǎn)完成合同約定，則在下一合同期的清潔承包合同簽訂中享有優(yōu)先權(quán);

2、合同期滿(mǎn)后，如雙方對(duì)本合同無(wú)異議，合同期可順延。

3、合同期內(nèi)，任何一方一般不得無(wú)故單方面終止合同，如因特殊情況單方面無(wú)法履行合同時(shí)，需提前一個(gè)月以書(shū)面形式通知對(duì)方，在取得同意后方可終止合同。

4、因不可抗力的影響、人為惡意破壞等因素所引起的環(huán)境臟污，影響合同的正常履行，雙方免責(zé)。

5、為維護(hù)公共利益，在不可預(yù)見(jiàn)情況下，如發(fā)生煤氣泄露、漏電、火災(zāi)、暖氣管、水管破裂、救助人命、協(xié)助公安機(jī)關(guān)執(zhí)行任務(wù)等突發(fā)事件，乙方因采取緊急避險(xiǎn)措施造成損失的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定處理。

6、若單方違約：

甲方：甲方連續(xù)兩個(gè)月以上未能支付乙方清潔承包費(fèi)，并因受資金未到位而影響乙方購(gòu)買(mǎi)常用清潔用品，導(dǎo)致清潔作業(yè)難以開(kāi)展時(shí)，甲方不能在未付款期間對(duì)乙方予以有關(guān)扣款;

乙方：A、未能有效履行合同所規(guī)定的乙方責(zé)任，影響?zhàn)^內(nèi)環(huán)境或致甲方其它方面的嚴(yán)重?fù)p害，經(jīng)甲方二次書(shū)面告知和要求乙方支付違約金仍無(wú)效時(shí)，甲方有權(quán)單方終止合同，不承擔(dān)任何費(fèi)用;

B、若乙方所承包的保潔服務(wù)區(qū)域在國(guó)家、省、市衛(wèi)生檢查中不達(dá)標(biāo)，或因清潔衛(wèi)生問(wèn)題影響甲方創(chuàng)優(yōu)和其它各項(xiàng)達(dá)標(biāo)，第一次發(fā)生將扣除一月承包額的1-5%充當(dāng)違約金，第二次發(fā)生扣除一月承包額的10%充當(dāng)違約金之外，甲方將與乙方解除承包合同。

八、糾紛處理

本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決。如調(diào)解不成的，可訴訟至甲方所在地人民法院裁決。

九、其它事項(xiàng)

1、未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決，修改、補(bǔ)充的內(nèi)容不得與本合同內(nèi)容相抵觸。簽訂補(bǔ)充協(xié)議，附件及補(bǔ)充協(xié)議與本合同具同等法律效力。

2、本合同一式肆份，共計(jì)六頁(yè)，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份;

3、本合同簽約生效后，即具有法律效力，簽約雙方要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)合同法》，并切實(shí)執(zhí)行。

甲 方(蓋章)：乙 方(蓋章)：

甲方代表(簽名)：乙方代表(簽名)：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

簽訂合同日期：簽訂合同日期：

保潔承包合同協(xié)議篇7

甲方：文安縣天躍房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

乙方：

身份證號(hào)碼：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》等有關(guān)法律規(guī)定，雙方本著平等自愿原則經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成以下合同條款。

一、甲方將文安縣天瀾新能源有限公司廠區(qū)內(nèi)馬路地段( )的清掃保潔工作確定由乙方承包，包括甲方指定的垃圾箱、垃圾通道的垃圾，并將垃圾桶里的垃圾清運(yùn)至指定垃圾池。

二、承包期限從 年 月 日至 年 月 日。

三、質(zhì)量要求：每日清掃保潔做到四無(wú)五凈質(zhì)量要求。(即四無(wú)：無(wú)零星垃圾雜物、瓦礫;無(wú)果皮紙屑煙蒂;無(wú)積水、污物;無(wú)堵塞陰井溝泥;五凈：路面凈、陰井溝泥凈、草叢凈、邊角凈、花壇凈)。

四、承包額及發(fā)放辦法：每年承包款為14400元/年，承包款按月給付。未完成承包任務(wù)的，按日計(jì)算扣發(fā)相應(yīng)承包款。

五、清掃保潔所需工具用品，由甲方提供，工具用品如有損壞，乙方應(yīng)賠償甲方損失，從乙方報(bào)酬中扣除。

六、乙方必須按合同第三條質(zhì)量要求保質(zhì)、保量完成工作要求。由甲方安排人負(fù)責(zé)檢查，如果發(fā)現(xiàn)乙方不符合質(zhì)量要求，甲方有權(quán)視乙方未完成工作情況追究其違約責(zé)任直至解除合同。

七、乙方應(yīng)當(dāng)由自己完成所承包的工作，如因病因事須第三

人替代時(shí)應(yīng)經(jīng)甲方同意，第三人報(bào)酬由承包方負(fù)責(zé)，乙方應(yīng)當(dāng)就第三人完成的工作向甲方負(fù)責(zé)。

八、承包期內(nèi)，乙方發(fā)生一切意外事故，由乙方自負(fù)。

九、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，合同自甲乙雙方簽字

蓋章后生效。

甲方: 乙方：

電話(huà)：

地址： 電話(huà)： 地址：

甲方負(fù)責(zé)人(簽字)： 乙方負(fù)責(zé)人(簽字)：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日