肺不張的臨床表現(xiàn)
肺不張的臨床表現(xiàn)
嚴格說肺不張應(yīng)指出生后肺從未充盈過氣體而已經(jīng)充氣的肺組織失去原有的氣體)應(yīng)稱作肺萎陷，那么肺不張有什么癥狀?接下來學(xué)習(xí)啦小編帶大家了解一下吧。
肺不張的癥狀
1.癥狀 短期內(nèi)形成的阻塞伴大面積的肺臟萎陷，特別是合并感染時，患側(cè)可有明顯的疼痛、突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)血壓下降、心動過速、發(fā)熱，偶可引起休克。緩慢形成的肺不張可以沒有癥狀或只有輕微的癥狀。中葉綜合征多無癥狀，但常有劇烈的刺激性干咳。
一些臨床狀況可提示支氣管阻塞和肺不張的可能性。某些哮喘患兒若持續(xù)發(fā)作喘息，可發(fā)生肺不張，此時如有發(fā)熱，則提示診斷。變應(yīng)性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要見于哮喘患者。外科手術(shù)后48h出現(xiàn)發(fā)熱和心動過速(手術(shù)后肺炎)常由肺不張引起。
心臟手術(shù)后最易發(fā)生左下葉不張。胸壁疾病患者不能進行有效的咳嗽，是肺不張的易患因素，這種患者一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮到肺不張的可能性。單根或多根肋骨骨折均可發(fā)生肺不張，特別是存在有慢性支氣管炎時。
兒童出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時均應(yīng)想到異物吸入的可能，特別是病史中有說話嗆咳、窒息或咳嗽?；颊叱２荒苤鲃犹峁┻@類資料，需要通過有目的的詢問加以排除。應(yīng)注意到在異物吸入之后有一個長短不一的無癥狀期。成年人?？商峁┟鞔_的異物吸入史，但遲鈍或神志不清者例外。
繼發(fā)于支氣管肺癌的肺不張主要見于有吸煙史的中年或老年男性，常有慢性咳嗽史。這類情況常伴發(fā)感染，患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛及咳膿痰，反復(fù)少量咯血較具特征性。腫瘤向胸腔外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)明顯的癥狀。支氣管腺瘤女性多于男性，發(fā)病年齡較支氣管肺癌小。呼吸道癥狀均無特異性，但多有咯血。偶爾患者可表現(xiàn)為類癌綜合征，提示有腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移。
若病史中有肺結(jié)核、肺真菌感染、異物吸入或慢性哮喘，應(yīng)注意有無支氣管狹窄。以前有胸部創(chuàng)傷史應(yīng)注意排除有無未發(fā)現(xiàn)的支氣管裂傷和支氣管狹窄。繼發(fā)于支氣管結(jié)石的肺不張患者約有50%有咳出鈣化物質(zhì)的歷史，患者常常未加以注意，需要醫(yī)生的提示。有的患者以為醫(yī)生不相信會咳出“石頭”，所以有意遺漏這段病史。支氣管結(jié)石的其他常見癥狀包括慢性咳嗽、喘息、反復(fù)咯血及反復(fù)的肺部感染。此外，在重癥監(jiān)護病房的患者也易發(fā)生肺不張。
2.體征 阻塞性肺不張的典型體征有肺容量減少的證據(jù)(觸覺語顫減弱、膈肌上抬、縱隔移位)、叩濁、語音震顫和呼吸音減弱或消失。如果有少量的氣體進入萎陷的區(qū)域，可聞及濕啰音。可有明顯的發(fā)紺和呼吸困難，在手術(shù)后病人，較有特征的是反復(fù)的帶痰聲而無力的咳嗽。如果受累的區(qū)域較小，或周圍肺組織充分有效地代償性過度膨脹，此時肺不張的體征可能不典型或缺如。非阻塞性肺不張其主要的支氣管仍然通暢，故語音震顫常有增強，呼吸音存在。上葉不張因其鄰近氣管，可在肺尖聞及支氣管呼吸音。下葉不張的體征與胸腔積液和單側(cè)膈肌抬高的體征相似。
體檢時發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的體征，可提供診斷線索。黏液栓、黏液嵌塞或繼發(fā)于哮喘的支氣管狹窄所致的肺不張，聽診可聞及特征性的呼氣性哮鳴。支氣管肺癌可有杵狀指或其他轉(zhuǎn)移征象。淋巴瘤所致肺不張可發(fā)現(xiàn)有不同部位的淋巴結(jié)腫大。肺不張伴頸靜脈擴張或怒張和肝臟長大常提示纖維化性縱隔炎。心血管疾病所致的壓迫性肺不張可發(fā)現(xiàn)心臟雜音、奔馬律、發(fā)紺或心力衰竭的體征。胸部創(chuàng)傷時觸診較易發(fā)現(xiàn)一根或多根肋骨骨折，吸氣時出現(xiàn)連枷胸。由于胸壁肌肉無力所致的肺不張常有基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉疾病的證據(jù)。
肺不張的預(yù)防方法
急性大范圍肺不張是可以預(yù)防的。因為原有的慢性支氣管炎，大量吸煙增加術(shù)后肺不張的危險性，故應(yīng)鼓勵術(shù)前停止吸煙，并采取增強支氣管清除措施。避免使用長效麻醉劑，術(shù)后亦應(yīng)少用止痛劑，因為此類藥物抑制咳嗽反射。麻醉結(jié)束時宜向肺部充入空氣和氧的混合氣體，因為氮氣的緩慢吸收可提高肺泡的穩(wěn)定性。
鼓勵病人每小時翻身一次，并鼓勵咳嗽和作深呼吸;早期活動甚為重要。采取綜合措施最為有效，包括鼓勵咳嗽和深呼吸，吸入氣霧支氣管舒張劑，霧化吸入水或生理鹽水使分泌物液化并易于排除，必要時作支氣管吸引。粘液溶解劑在預(yù)防和治療肺不張中的價值尚不肯定。使用間歇正壓呼吸和激動肺量計(incentive spirometry)后者采用一種簡單裝置，可使最大呼氣維持3~5秒。也可使用各種理療(拍擊，震動，體位引流和深呼吸)措施。各種理療方法必須使用得當(dāng)，配以常規(guī)措施才能取得效果。
術(shù)后胸部拍擊如果增加疼痛和肌肉撕裂，則反而增加發(fā)生肺不張的危險。其他預(yù)防性措施包括對進行機械通氣病人使用呼氣末正壓(PEEP，通常維持氣道壓力在5~15cmH2 O)和持續(xù)性氣道正壓(CPAP)，后者可通過封閉的面罩或鼻罩實施，或每1~2小時間歇使用5~10分鐘。
肺不張的檢查事項
1.影像學(xué)檢查
(1)X線檢查 肺不張的X線表現(xiàn)分直接X線征象和間接X線征象兩種。①肺不張的直接X線征象 不張的肺組織透亮度降低，均勻性密度增高，恢復(fù)期或伴有支氣管擴張時可密度不均(囊狀透亮區(qū))。不同程度的體積縮小，亞段及以下的肺不張可因有其他側(cè)枝的通氣而體積縮小不明顯。葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而純的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺門，有扇形、三角形、帶狀、圓形等。②肺不張的間接X線征象 葉間裂向不張的肺側(cè)移位，如右肺橫裂葉間胸膜移位，兩側(cè)的斜裂葉間胸膜移位等;由于肺體積縮小，病變區(qū)的支氣管與血管紋理聚攏，而鄰近肺代償性膨脹，指使血管紋理稀疏，并向不張的肺葉弓形移位;肺門陰影向不張的肺葉移位;肺門陰影縮小和消失，并且與肺不張的致密影相隔合;縱隔、心臟、氣管向患側(cè)移位，特別是全肺不張時明顯，有時健側(cè)肺疝移向患側(cè)，而出現(xiàn)縱隔疝;橫膈肌升高，胸廓縮小，肋間隙變窄。
(2)CT檢查 對診斷價值更大，特別是對明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位置甚或性質(zhì)，探查腫大的縱隔淋巴結(jié)，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。
(3)支氣管造影 主要用于了解非阻塞性肺不張中是否存在支氣管擴張，但目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯像或肺血管造影。
(4)其他 對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的價值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時可選擇多種影像學(xué)手段。
2.實驗室檢查
血液常規(guī)檢查對肺不張的鑒別診斷價值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲霉菌感染血嗜酸性粒細胞增多，偶爾也可見于Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支氣管肺癌和結(jié)節(jié)病。阻塞遠端繼發(fā)感染時有中性粒細胞增多、血沉增快。慢性感染和淋巴瘤多有貧血。結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、慢性感染和淋巴瘤可見γ球蛋白增高。
血清學(xué)試驗檢測抗曲霉菌抗體對診斷肺變應(yīng)性曲霉菌感染的敏感性與特異性較高，組織胞漿菌病和球孢子菌病引起支氣管狹窄時特異性補體結(jié)合試驗可為陽性。血及尿中檢出5-羥色胺對支氣管肺癌引起的類癌綜合征有診斷價值。
3.痰與支氣管抽吸物檢查
因為咳出的分泌物主要來自未發(fā)生不張的肺，不能反映引起支氣管阻塞的病理過程，所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小。應(yīng)作細菌、真菌和結(jié)核桿菌的涂片檢查與培養(yǎng)，并常規(guī)做細胞學(xué)檢查。變應(yīng)性曲霉菌感染有時可培養(yǎng)出曲霉菌，但需注意實驗室常有曲霉菌的污染。如果咳出痰栓，并在鏡下發(fā)現(xiàn)大量的菌絲，即可確立診斷。
支氣管肺癌時細胞學(xué)檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)腺癌和良性腫瘤細胞學(xué)檢查陰性。偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細胞。
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