靜脈溶栓治療
隨機對照試驗顯示，在經(jīng)過篩選的急性缺血性腦卒中患者中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3小時之內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是非常有效的治療方法(A級證據(jù))。現(xiàn)在就跟著學(xué)習(xí)啦小編一起來了解一下靜脈溶栓的治療吧。
靜脈溶栓的治療
靜脈溶栓治療的重要性
時間就是大腦: 急性缺血性腦卒中(AIS以下簡稱卒中)是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病，是當(dāng)今世界危害人類生命健康、導(dǎo)致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點。卒中在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將會死亡190萬個神經(jīng)元、140億個神經(jīng)突觸，所以說必須爭分奪秒，樹立時間就是大腦的觀念。
溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認的對于急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。
rtPA靜脈溶栓
從1995年第一個國際試驗開始，直到2012年完成的最新國際試驗，所有數(shù)據(jù)都證實，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益。按照統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)NNT(有效治療例數(shù))來看，接受rtPA治療的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110，即給110名患者服用阿司匹林，僅有1到2人可獲益。由此可見，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。
三個“9”使用方法：
0.9mg/kg：按0.9mg/kg來計算，按同等劑量化藥，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推，余下藥液用微泵1小時內(nèi)注入。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg+NS50ml，前5分鐘靜推5ml，以后在1小時內(nèi)微泵注入。
最大劑量90 mg：按照體重計算超過90 mg的，仍然使用90 mg。
剩余總量的90%：在1小時內(nèi)微泵注入。
靜脈溶栓的適應(yīng)癥1. 發(fā)病6小時內(nèi)(最好3小時內(nèi))。
2. 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。
3. 年齡在18歲以上，80歲以下。
4. 血壓在180/100mmHg以下。
5. 病人本人及家屬理解與合作
靜脈溶栓的監(jiān)護及護理
1.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護;
2.2小時內(nèi)每15-30分鐘觀察意識、瞳孔、血壓等，以后每小時1次，直至24h。如血壓≥180 /100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物;
3.如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;
4.鼻飼管、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置;
5.按囑及時復(fù)查血常規(guī)、血凝分析結(jié)果。
美國指南推薦溶栓
在美國2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關(guān)注。
一、時間窗延長。指南把標準靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。
指南建議，給發(fā)病3小時內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)。對于發(fā)病3至4.5小時的缺血性卒中患者，指南采納了ECASS—III的研究結(jié)論，盡管僅有一項研究證據(jù)，指南還是給了最高級別的推薦。指南指出，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3至4.5小時內(nèi)用藥的患者以靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)，治療的入選標準與3小時內(nèi)相似(3小時內(nèi)溶栓患者的入選標準：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損;確定發(fā)病時間在3小時以內(nèi);年齡18歲以上)。目前靜脈rtPA(愛通立)是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物，并獲得了國際治療指南的推薦，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。
二、適應(yīng)證放寬對于以往指南認為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。
對于以往認為是相對禁忌證的情況，如既往3個月有大手術(shù)和心肌梗死病史，指南采用了更為積極的態(tài)度。
指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過心肌梗死、既往有卒中同時合并糖尿病。
其中最有意義的是，對于輕型卒中患者(NIHSS評分在4分以下)也應(yīng)進行溶栓治療，這是一個很大的改變。其原因是研究證實，這些輕型患者有很大幾率會惡化為嚴重的卒中，盡早溶栓是為了遏制疾病的發(fā)展。
三、引入DNT時間概念。為了避免患者抵達醫(yī)院后被無謂耽擱，而錯失溶栓的時機，新指南首次引入急診流程時間控制概念，把患者到醫(yī)院至用藥時間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內(nèi)容。
DNT是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予rtPA的時間。新指南指出，對于適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始，DNT應(yīng)在60分鐘以內(nèi)。將這一時間控制在60分鐘，目前已獲得大量循證證據(jù)支持，嚴格控制時間可使溶栓患者的死亡率降低22%。
靜脈溶栓治療現(xiàn)狀的原因
一、除CT檢查以外，在進行其他項目檢查時延誤了時間，如凝血項目的檢查等。
二、醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意時耗費了時間。由于使用rtPA存在出血風(fēng)險，因此治療前必須由家屬簽署知情同意，如果家屬拒絕，那么治療就無法進行。這一方面耽誤了治療時間，另一方面也會讓一部分患者因為家屬的原因而失去了治療機會。
但在美國確恰恰相反，不做溶栓治療才需簽署知情同意書，醫(yī)生常規(guī)進行溶栓治療根本不需要征求患者和家屬的意見，這大大節(jié)約了急性缺血性卒中患者溶 栓治療的時間。
為此，為提高我國對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治的整體水平，2012年在王擁軍教授牽頭的國家“十二五”科技計劃下面設(shè)立了一個子項目，即急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治(MOST)項目。經(jīng)過兩年的實施，已有越來越多的醫(yī)院加入到這個項目中。很多醫(yī)院已經(jīng)可以在60分鐘左右開展溶栓治療，這是目前取得的最顯著的成果。
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