靜脈溶栓合并特殊病史
1996年，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)了靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)治療急性缺血性卒中?，F(xiàn)在就跟著學(xué)習(xí)啦小編一起來(lái)看一看靜脈溶栓合并特殊病史，資料僅供參考。
靜脈溶栓合并特殊病史
1. 靜脈溶栓合并心房顫動(dòng) 心房顫動(dòng)(AF)是心源性卒中的最主要原因，其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，預(yù)后不佳，且自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，溶栓藥物易促使心臟栓子溶解導(dǎo)致再栓塞，合并AF患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高，合并AF患者較未合并AF患者靜脈溶栓后整體預(yù)后較差。但有臨床研究發(fā)現(xiàn)，合并AF患者并非是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且合并AF患者溶栓后預(yù)后較未溶栓者更好。重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)(2012版)建議：符合適應(yīng)證的合并AF患者或心源性卒中者推薦靜脈rt-PA溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)急性缺血性卒中早期治療指南，未將合并AF作為靜脈溶栓治療禁忌證(除非伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分>25分，或有明確禁忌證，如合并嚴(yán)重糖尿病等)。
2.靜脈溶栓合并惡性腫瘤 2013年美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南及一些小樣本合并AF或者合并意識(shí)障礙的缺血性卒中患者靜脈溶栓研究將該類患者視為排除標(biāo)準(zhǔn)。但目前有少量小規(guī)模研究提示，合并惡性腫瘤急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后死亡率未明顯增高，或其死亡增加是由于全身其他合并癥，建議根據(jù)不同部位、不同種類的惡性腫瘤來(lái)決定是否能溶栓。
3. 靜脈溶栓合并腦動(dòng)脈夾層 靜脈溶栓合并腦動(dòng)脈夾層可致缺血性卒中。目前僅有小樣本研究報(bào)道了靜脈溶栓合并頸動(dòng)脈夾層患者溶栓治療有效，且沒(méi)有發(fā)生出血等并發(fā)癥。尚缺乏大樣本臨床證據(jù)，臨床上尚須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。
4.缺血性卒中發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)、近期心肌梗死患者 目前尚缺乏該類患者的溶栓研究。中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010年版規(guī)定近2周內(nèi)有過(guò)大的外科手術(shù)、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死者為靜脈溶栓禁忌之一。2013年美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南[23]對(duì)于此前3個(gè)月內(nèi)曾行外科手術(shù)、近期心肌梗死的患者認(rèn)為可考慮使用靜脈纖溶劑，需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效益(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。這是美國(guó)指南較以往的新規(guī)定，但目前該類患者臨床研究較少，推薦級(jí)別較低，有待進(jìn)一步研究。
缺血性靜脈卒中治療指南
1、符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈 rtPA 治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療(I 類推薦;A 級(jí)證據(jù)，同 2013 版指南)
2、滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓血管內(nèi)治療(I 類推薦;A 級(jí)證據(jù)，新推薦)：
?、?卒中前改良Rankin評(píng)分(mRS)為0分或1分;
② 急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA靜脈溶栓治療;
?、?梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端MCA(M1)段閉塞導(dǎo)致;
④ 年齡 ≥18歲;
?、?NIHSS評(píng)分 ≥6;
⑥ ASPECTS評(píng)分 ≥6;
?、?能夠在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療(腹股溝穿刺)。
美國(guó)指南推薦溶栓
在美國(guó)2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關(guān)注。
一、時(shí)間窗延長(zhǎng)。指南把標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。
指南建議，給發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)。對(duì)于發(fā)病3至4.5小時(shí)的缺血性卒中患者，指南采納了ECASS—III的研究結(jié)論，盡管僅有一項(xiàng)研究證據(jù)，指南還是給了最高級(jí)別的推薦。指南指出，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3至4.5小時(shí)內(nèi)用藥的患者以靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)，治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)內(nèi)相似(3小時(shí)內(nèi)溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損;確定發(fā)病時(shí)間在3小時(shí)以內(nèi);年齡18歲以上)。目前靜脈rtPA(愛(ài)通立)是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物，并獲得了國(guó)際治療指南的推薦，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。
二、適應(yīng)證放寬對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。
對(duì)于以往認(rèn)為是相對(duì)禁忌證的情況，如既往3個(gè)月有大手術(shù)和心肌梗死病史，指南采用了更為積極的態(tài)度。
指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死、既往有卒中同時(shí)合并糖尿病。
其中最有意義的是，對(duì)于輕型卒中患者(NIHSS評(píng)分在4分以下)也應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，這是一個(gè)很大的改變。其原因是研究證實(shí)，這些輕型患者有很大幾率會(huì)惡化為嚴(yán)重的卒中，盡早溶栓是為了遏制疾病的發(fā)展。
三、引入DNT時(shí)間概念。為了避免患者抵達(dá)醫(yī)院后被無(wú)謂耽擱，而錯(cuò)失溶栓的時(shí)機(jī)，新指南首次引入急診流程時(shí)間控制概念，把患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內(nèi)容。
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