冠心病西藥治療
冠心病西藥治療
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冠心病西藥治療
(一)發(fā)作時的治療
1.休息 發(fā)作時立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除。
2.藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。
?、畔跛岣视?nitroglycerin)：可用0.3～0.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%的病人有效，其中76%在3分鐘內見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復應用可由于產生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，病人宜取平臥位，必要時吸氧。
?、贫跛岙惿嚼娲?isosorbidedinitrate，消心痛)：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時?；蛴脟婌F劑噴入口腔，每次1.25mg，1分鐘見效。
⑶亞硝酸異戊酯(anylnitrite)：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內，每安瓿0.2ml，用時以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內開始，幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯(octylnitrite)。
在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。
(二)緩解期的治療
宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調節(jié)飲食，特別是一次進食不應過飽;禁絕煙酒。調整日常生活與工作量;減輕精神負擔;保持適當?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。在初次發(fā)作(初發(fā)型)或發(fā)作加多、加重(惡化型)，或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗塞前奏的病人，應予休息一段時間。
使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應用或聯(lián)合應用下列作用持久的藥物。
1.硝酸酯制劑
?、畔跛岙惿嚼娲迹嚎诜跛岙惿嚼?次/d，每次5～10mg;服后半小時起作用，持續(xù)3～5小時。單硝酸異山梨醇(isosorbidemononitrate)20mg，2次/d。
?、扑南跛嵛焖拇减?pentaerythritoltetranitrate)：口服3～4次/d，每次10～30mg;服后1～1?小時起作用，持續(xù)4～5小時。
?、情L效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時起作用，持續(xù)可達8～12小時，可每8小時服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含5～10mg)涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持12～24h。
2.β受體阻滯劑(β阻滯劑)具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區(qū)小動脈(阻力血管)縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)(輸送血管)流入缺血區(qū)。用量要大。
不良作用:有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠超過其不良作用。常用制劑有：
?、倨蛰谅鍫?propranolol)3～4次/d，每次10mg，逐步增加劑量，用到100～200mg/d。
?、谘跸┞鍫?oxprenolol)3次/d，每次20～40mg。
③阿普洛爾(alprenolol)3次/d，每次25～50mg。
?、苓胚崧鍫?pindolol)3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。
β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應;②停用β阻滯劑時應逐步減量，如突然停用
誘發(fā)心肌梗塞的可能;③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心律的副作用，限制了劑量的加大。
3.鈣通道阻滯劑本類藥物抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗;擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的血供;擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷;還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：
①維拉帕米(verapamil)80～120mg3次/d，緩釋劑240～480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。
?、谙醣降仄?nifedipine)10～20mg3次/d，亦可舌下含用;緩釋劑30～80mg1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。
?、鄣貭柫蜃?diltiazem)30～90mg3次/d，緩釋劑90～360mg1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平(nicardipine)10～20mg3次/d，尼索地平(nisoldipine)20mg2次/d，氨氯地平(amlodipine)5～10mg1次/d，非洛地平(felodipine)5～20mg1次/d，芐普地爾(bepridil)200～400mg1次/d等。
4.冠狀動脈擴張劑能擴張冠狀動脈的血管擴張劑，從理論上說將能增加冠狀動脈的血流，改善心肌的血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復雜，有些血管擴張劑如雙嘧達莫，可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著，減少側支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。