醫(yī)學(xué)知識(shí)：胃癌的介紹
醫(yī)學(xué)知識(shí)：胃癌的介紹
胃癌是胃上皮來源的惡性腫瘤，世界上胃癌發(fā)病率約17. 6/10萬，據(jù)統(tǒng)計(jì)占我國消化道惡性腫瘤的首位，在全身癌腫中占第三位。男性居多，男女患者比例為2～3：1，發(fā)病年齡多在40歲以上。但近年來，胃癌已有逐漸像青少年靠攏的趨勢，這是值得很多年輕人注意的。那么胃癌的病因到底是什么的?
病因
1.地域環(huán)境及飲食生活因素
胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān);吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。
2.幽門螺桿菌(Hp)感染
我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌;幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。
3.癌前病變
胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘０┣安∽兿抵溉菀装l(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時(shí)很難區(qū)分。
4.遺傳和基因
遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌患者有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個(gè)多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。
分類
1.按大體形態(tài)分類
(1)早期胃癌 是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層的胃癌，按肉眼形態(tài)可分為隆起型、平坦型和凹陷型。
(2)進(jìn)展期胃癌 是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層的胃癌，又可分為息肉型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型四類。
2.組織病理學(xué)分類
可分為腺癌、腺鱗癌、鱗癌、類癌等，絕大多數(shù)是胃腺癌。按組織結(jié)構(gòu)不同，腺癌還可分為乳頭狀癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。按細(xì)胞分化程度不同，可分為高分化、中分化、低分化3種。按組織起源可分為腸型和胃型(彌漫型)。
3.按發(fā)病部位分類
可分為胃底賁門癌、胃體癌、胃竇癌等，不同部位的胃癌決定手術(shù)術(shù)式的不同。
臨床表現(xiàn)
早期胃癌多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，難以引起足夠的重視。隨著腫瘤的生長，影響胃功能時(shí)才出現(xiàn)較為明顯的癥狀，但均缺乏特異性。
疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀?；颊叱Ｓ休^為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)。
當(dāng)腫瘤破壞血管后，可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀;如腫瘤侵犯胰腺被膜，可出現(xiàn)向腰背部放射的持續(xù)性疼痛;如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征象;腫瘤出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸;遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結(jié)。
晚期胃癌患者?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。
轉(zhuǎn)移途徑
胃癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移有以下途徑：
1.直接浸潤
賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、胰腺等鄰近器官。
2.血行轉(zhuǎn)移
發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。
3.腹膜種植轉(zhuǎn)移
當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。腹膜種植最易發(fā)生于上腹部，腸系膜上。直腸、膀胱處的種植是胃癌晚期的征象。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性胃癌患者可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。
4.淋巴轉(zhuǎn)移
是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。
檢查
1.X線鋇餐檢查
數(shù)字化X線胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)轲つは喈惓?，進(jìn)展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致。
2.纖維胃鏡檢查
直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結(jié)有無侵犯和轉(zhuǎn)移。
3.腹部超聲
在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器(特別是肝、胰)受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。
4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查
多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖(FDG)的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)(PET)可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。
5.腫瘤標(biāo)記物
血清CEA、CA50、CA72-4、CA19-9等腫瘤相關(guān)抗原可升高，但敏感性和特異性均不高，有助于判別腫瘤的預(yù)后及化療的療效。
診斷
病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查符合胃癌特點(diǎn)，且X線氣鋇雙重造影或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)占位性病變，即可臨床診斷胃癌，但最終確診胃癌還須根據(jù)活組織檢查或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。凡有下列情況者，及時(shí)進(jìn)行全面檢查：
1.胃潰瘍患者經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而癥狀仍無好轉(zhuǎn)者;
2.40歲以后出現(xiàn)中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性并伴有明顯食欲缺乏和消瘦者;
3.年齡40歲以上，既往有慢性萎縮性胃炎或不典型增生，近期癥狀加重者;
4.既往有慢性胃病史，大便潛血檢查，發(fā)現(xiàn)便潛血陽性，持續(xù)2周以上者;
5.胃息肉大于2cm者。
通過胃鏡檢查及活檢獲得胃癌定性診斷后，還需進(jìn)行一系列影像學(xué)檢查，進(jìn)行胃癌的分期診斷(TNM分期)。準(zhǔn)確的分期對制定合理的治療方案、判斷預(yù)后、評價(jià)療效甚為重要。TNM分期主要通過描述原發(fā)胃癌病灶的浸潤深度(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)狀況，再根據(jù)T、N、M的不同分期的組合來確定總分期(0，Ⅰ～Ⅳ期)，分期越高，病情越晚、生存期越短。
治療
1.手術(shù)治療
(1)根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。
(2)姑息性手術(shù) 原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。
2.化療
用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。晚期胃癌患者采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療：病理類型惡性程度高;癌灶面積大于5厘米;多發(fā)癌灶;年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。
常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動(dòng)脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿?、希羅達(dá)等新的化療藥物用于胃癌治療。
3.靶向治療
靶向治療可針對性地?fù)p傷癌細(xì)胞，減輕正常細(xì)胞損害。目前胃癌靶向治療藥物種類及作用均有限。靶向治療藥物主要有表皮生長因子受體抑制劑、血管生成抑制劑、細(xì)胞周期抑制劑、細(xì)胞凋亡促進(jìn)劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等。
4.其他治療
胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等;細(xì)胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等;以及過繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞(LAK)、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)等的臨床應(yīng)用?？寡苄纬苫蚴茄芯枯^多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。
5.支持治療
旨在減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生存期。包括鎮(zhèn)痛、糾正貧血、改善食欲、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。
預(yù)后
胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。早期胃癌經(jīng)治療后預(yù)后較好。賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠(yuǎn)端癌的預(yù)后要差。女性較男性預(yù)后要好。60歲以上胃癌患者術(shù)后效果較好，30歲以下預(yù)后很差。
預(yù)防
1.改變飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜、水果，豆類食物和牛奶，鮮魚、肉、蛋。提倡食用大蒜、綠茶。
2.改變不良飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食，三餐不定時(shí);進(jìn)食不宜過快、過燙、過硬;少食熏腌食品，避免高鹽飲食。
3.少飲烈性酒，不吸煙。
4.做好糧食的防霉去霉工作，保護(hù)食用水的衛(wèi)生。
5.積極治療胃潰瘍、慢性胃炎，治療胃內(nèi)幽門螺桿菌感染。
6.對高發(fā)區(qū)及高危人群進(jìn)行胃癌的普查。
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