人們有時(shí)把早期的 NHS 稱為“貝弗里奇模式”。實(shí)際上，貝弗里奇報(bào)告建議采取繳費(fèi)基準(zhǔn)制( defined contribution，DC) ，以繳費(fèi)征集收入為醫(yī)療服務(wù)籌資。1948 年建立的“國(guó)民服務(wù)體系”采取的則是受益基準(zhǔn)制( defined benefit，DB) ，并由政府一般預(yù)算承擔(dān)付費(fèi)責(zé)任。這種改變顯然是受到了從 1945 年開(kāi)始執(zhí)政的英國(guó)工黨的社會(huì)主義政治理念的影響。

　　NHS 模式的優(yōu)點(diǎn)，是為全國(guó)居民建立了全民享有的醫(yī)療保障，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代社會(huì)普遍接受的人道主義價(jià)值觀，而且具有節(jié)約管理費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。

　　NHS 模式的主要缺點(diǎn)，則是容易助長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)節(jié)制的增長(zhǎng)和容易滋生官僚主義行為。特別是因?yàn)椴扇♂t(yī)療費(fèi)用支付和醫(yī)療服務(wù)提供合一的做法，NHS 模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的下降，具體表現(xiàn)為待診、待治的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量不高，以致過(guò)半數(shù)的英國(guó)人要求對(duì)這種體制做根本性的改革。據(jù)一位英國(guó)作家瓊·布斯菲爾德( Joan Busfield) 的記述，在英國(guó)看全科醫(yī)生( 初級(jí)醫(yī)療) 一般需要等 1 ～ 2 天，有時(shí)甚至更長(zhǎng); 就連事故或急診的平均候診時(shí)間也要 3 ～4 個(gè)小時(shí); 等待手術(shù)的時(shí)間則更長(zhǎng)，一般要 18 個(gè)月左右，直接導(dǎo)致很多病人不能及時(shí)得到治療; 而要等待住院的人數(shù)也從 20 世紀(jì) 70 年代末的 80 萬(wàn)人次增長(zhǎng)到 1998 年的近 135 萬(wàn)人次( 丁純，2009： 26) 。這導(dǎo)致了 1991 年英國(guó)實(shí)施將醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者和提供者分離開(kāi)來(lái)的“市場(chǎng)改革”。目前在約 100 個(gè)采用這種體制作為主要的醫(yī)療費(fèi)用支付方式的世界衛(wèi)生組織的成員國(guó)中，相當(dāng)一部分實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用支付和服務(wù)提供的分離。政府的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)只作為購(gòu)買者向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，也就是說(shuō)，為參保人得到的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。

　　( 3) 有鑒于上述兩種由公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用模式的缺點(diǎn)，一些論者主張?jiān)试S商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，個(gè)人自愿投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)分散個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。

　　由個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于控制醫(yī)療支出的無(wú)節(jié)制增長(zhǎng)能夠產(chǎn)生積極作用。美國(guó)蘭德公司的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與消費(fèi)者承擔(dān)比例為 95%和 25%的共付保險(xiǎn)相比，完全保險(xiǎn)的醫(yī)療支出分別為前兩者的 1. 5 倍和 1. 18 倍。不過(guò)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能完全取代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療保障。但是對(duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)的高額保費(fèi)仍然是他們難以承受的。而且由于信息不對(duì)稱和逆向選擇的存在，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)也有很高的成本和面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　三、增加公共醫(yī)療支付的必要性

　　在研究一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療資金籌集問(wèn)題時(shí)，需要注意兩項(xiàng)重要指標(biāo)：

　　一項(xiàng)是該國(guó)保健總費(fèi)用( total health expenditure，THE) 占 GDP 的比重。2002 年世界各國(guó) THE 占 GDP 的平均比重是 10%，其中中等收入國(guó)家平均比重為 6%( Pablo Gottret &George Schieber，2006) 。2004 年，我國(guó)的 THE 占 GDP 的比重是 5. 55% ，人均 583. 9 元。

　　另外一項(xiàng)是該國(guó) THE 的結(jié)構(gòu)或來(lái)源，即( 1) 政府財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的開(kāi)支; ( 2)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支; ( 3) 私人自費(fèi)。其中，前兩項(xiàng)構(gòu)成公共醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支，第三項(xiàng)則是私人醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支。私人自費(fèi)是一種完全不包含均等補(bǔ)貼和風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼的付費(fèi)方式。

　　從醫(yī)療費(fèi)用籌措的角度看，中等收入國(guó)家和低收入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的籌資付費(fèi)機(jī)制需要完成的一項(xiàng)重要任務(wù)，就是要擴(kuò)大公共醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占 THE 的比例，縮小私人現(xiàn)金付費(fèi)所占的比例。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平既定的條件下，這是提高醫(yī)療服務(wù)均等化程度的基本途徑。

　　經(jīng)濟(jì)愈發(fā)達(dá)的國(guó)家，公共醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占總開(kāi)支的比例愈高，私人自費(fèi)占 THE 的比例愈低。

　　然而，我國(guó)的情況卻是，私人醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占 THE 的比例，1978 年時(shí)為 20. 4%，2000年上升到59%，比1978 年提高了39 個(gè)百分點(diǎn)。此后雖然有所回落，但到2004 年為止，也只回落到了 53. 6% ( 石光、貢森，2005; 衛(wèi)生部，2006) 。這說(shuō)明，在 1978 ～2000 年我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速增長(zhǎng)期間 THE 占 GDP 的比重逐步提高的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)籌資付費(fèi)體制的基本趨向，是醫(yī)療服務(wù)的均等化程度有所降低。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這是二十多年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重大缺陷，也是造成低收入階層“看不起病”這一嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題的重要根源。

　　把基本醫(yī)療保障視為公共品，其費(fèi)用由公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)承擔(dān)引發(fā)的一個(gè)問(wèn)題，是如何界定“基本醫(yī)療服務(wù)”。把“基本醫(yī)療服務(wù)”規(guī)定在什么范圍內(nèi)和什么水平上，這是一個(gè)與一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥發(fā)展程度、歷史習(xí)俗以及人們的意愿有關(guān)的復(fù)雜問(wèn)題。由于它并非本文的主題，我們?cè)诖司筒蛔鬟M(jìn)一步的討論了。

　　四、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的提供

　　醫(yī)療服務(wù)的提供是與醫(yī)療費(fèi)用支付完全不同的另一個(gè)問(wèn)題。

　　由于醫(yī)療服務(wù)并不具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)，它顯然屬于私用品、而非公共品。在醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題已經(jīng)解決的情況下，一般醫(yī)療服務(wù)可以采取“補(bǔ)供方”的方式，由付費(fèi)者直接開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供，也可以通過(guò)醫(yī)療費(fèi)提供方的購(gòu)買行為，由市場(chǎng)提供。從歷史上看，除英國(guó)的“國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系”( NHS) 早期采取服務(wù)與付費(fèi)合一即“補(bǔ)供方”的方式外，許多采取財(cái)政付費(fèi)模式的國(guó)家，也是將兩者適當(dāng)分開(kāi)的。即使原來(lái)采取服務(wù)與付費(fèi)合一體制的英國(guó)，也在 1991 年以后對(duì)這種政府全包的體制進(jìn)行了服務(wù)與付費(fèi)分開(kāi)的“市場(chǎng)改革”，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和吸引私人資本投入醫(yī)療項(xiàng)目，由市場(chǎng)提供一般醫(yī)療服務(wù)。

　　所謂由市場(chǎng)提供一般醫(yī)療服務(wù)，要點(diǎn)是創(chuàng)立平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，吸引各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、私立公益性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)支付方，包括政府所屬的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及病人則需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。

　　這里需要指出的是，公立醫(yī)院作為政府設(shè)立的公益機(jī)構(gòu)，其非營(yíng)利性固然是不言而喻的; 但是，公益性并不是公立醫(yī)院才有的專屬特征。歷史上早就存在慈善機(jī)構(gòu)或私人設(shè)立的公益性的醫(yī)院和藥房。如晚清時(shí)期，“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開(kāi)端，設(shè)立了半公益性藥局———胡慶余堂。近代以來(lái)，包括大學(xué)、社會(huì)公益組織在內(nèi)的各類社會(huì)組織設(shè)立公益性醫(yī)院更成為風(fēng)尚。如臺(tái)塑企業(yè)創(chuàng)始人王永慶為紀(jì)念其先父王長(zhǎng)庚而設(shè)立、占有臺(tái)灣醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)四分之一份額的長(zhǎng)庚醫(yī)院，就是一個(gè)著名的例子。