醫(yī)療保險方面的參考論文

　　醫(yī)療保險方面的參考論文篇2

　　淺析商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險

　　[摘要]作為補充醫(yī)療保險制度的商業(yè)醫(yī)療保險，面對市場需求并未能充分發(fā)揮出其應有的作用，主要原因來自于商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險問題。本文從醫(yī)療服務機構、投保人兩個角度分析了存在于我國商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險，并嘗試著提出了幾點防范風險的對策，期望能對我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展有所幫助。

　　[關鍵詞]商業(yè)醫(yī)療保險;道德風險;管理型醫(yī)療保險

　　一、道德風險制約我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展

　　我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費用的逐年上漲，對個人、家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟壓力，激發(fā)了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示，在未來的3年里，49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險的意愿，其中，預期購買醫(yī)療保險的比例達76%。但是，一方面，保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面，保險公司又承受著巨大的風險。我國商業(yè)醫(yī)療保險未能充分發(fā)揮應有的作用，而道德風險恰恰是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的主要原因。

　　道德風險是指買賣雙方在達成契約之后，在信息不對稱的狀態(tài)下，處于信息優(yōu)勢的一方利用自己的信息優(yōu)勢加大不利于另一方的結果出現(xiàn)的概率。在商業(yè)醫(yī)療保險領域，從不同參與者的角度而言，道德風險又可分解為來自醫(yī)療服務機構的道德風險和來自投保人的道德風險。

　　二、兩個角度分析商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險

　　(一)醫(yī)療服務機構角度

　　醫(yī)療保險的核心是醫(yī)療行為，由于醫(yī)療行為的特殊性，醫(yī)療服務機構在整個醫(yī)保關系中處于關鍵地位，聚集了問題的大部分矛盾。醫(yī)療服務機構，其最大的誠信是提供合理有效的醫(yī)療服務及產(chǎn)品，保障患者的健康權益。醫(yī)療保險機構則通過與醫(yī)療服務機構訂立基本醫(yī)療保險合同，使醫(yī)療服務機構在享受相關權益的同時履行相關義務。但在實際操作中，由于制度機制的不健全，醫(yī)療服務機構存在明顯的道德風險問題。

　　由于醫(yī)療服務的專業(yè)性極強，患者缺乏對醫(yī)療產(chǎn)品和服務準確判斷的能力，造成醫(yī)患雙方信息的不對稱，加上醫(yī)療產(chǎn)品和服務的價格彈性極小，醫(yī)療服務機構基本上處于壟斷者的強勢地位，而患者則處在無能為力的尷尬境地，這些成了醫(yī)療服務機構滋生道德風險和逆向選擇的溫床。

　　不同的費用支付方式可以誘導不同的道德風險，目前還沒有公認特別有效的費用支付方式。在按項目支付方式下，醫(yī)療服務機構可以利用其專業(yè)性誘導需求，提供過度服務，如引導患者過度使用高檔診療設備，與患者合謀套取保險金等;在總額預付支付方式下，則容易出現(xiàn)醫(yī)療服務提供不足的問題;在按病種付費支付方式下，醫(yī)療服務機構則可能通過病種升級來賺取醫(yī)療保險金。

　　(二)投保人角度

　　投保人最大的誠信是不因參加保險而過度消費健康，在發(fā)生保險事故后能合理消費醫(yī)療服務。投保人在醫(yī)療服務機構與患者的關系中處于信息弱勢地位，而在投保人與醫(yī)療保險機構的關系中卻處于信息強勢地位。商業(yè)醫(yī)療保險保障的是投保人的健康，但是健康信息屬于個人私有，醫(yī)療保險機構很難獲知或者即使獲知也需要相當高昂的成本，這種天然的信息不對稱很容易導致投保人的隱藏行動，引發(fā)逆向選擇和道德風險。

　　過度需求。由于存在第三方付費，投保人極易發(fā)生過度需求行為，自覺或不自覺地傾向于提高醫(yī)療消費水平，擴大醫(yī)療保險費用支出，從而造成醫(yī)療資源的浪費。實際上，患者的過度需求和醫(yī)院的過度服務常常結合起來，即所謂“醫(yī)患合謀”，共同算計統(tǒng)籌基金這塊“唐僧肉”。

　　三、商業(yè)醫(yī)療保險道德風險的防范

　　(一)加強保險公司內部的規(guī)范業(yè)務管理，提高道德風險防范能力

　　1、加強承保環(huán)節(jié)的管理

　　承保是保險經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質量的高低直接影響保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險從業(yè)人員必須具備相當?shù)膶I(yè)知識，通過一定的資格考試才可上崗;其次，要建立完善業(yè)務質量的考核制度，代理人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤;最后，對違背代理人管理規(guī)定的代理人應嚴格處罰，如辭退、在行業(yè)內部網(wǎng)上公告、終身取消其保險代理人資格等。從而杜絕投保逆向選擇、防范道德風險的發(fā)生。

　　2、建立與營銷機制相配套的風險核保機制

　　核保旨在對保險標的進行評估和分類，把好承保關，拒絕不可保風險，并確定承?？杀ｏL險的合理費率和條件，維護保險經(jīng)營的財務穩(wěn)定性?？陀^上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運用現(xiàn)代電腦通訊等加強同各方的信息交流;核保人員還應對投保人的投保歷史、保險經(jīng)歷、財務狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關注，做出準確的核保結論;設計科學規(guī)范的核保標準和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素;建立核保人員考核考評體系，建立責任人責任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進行不同層次的培訓，提高核保人員的從業(yè)素質和專業(yè)技術水平，實行動態(tài)核保權限的授權。

　　3、加強理賠環(huán)節(jié)的風險控制機制，杜絕道德風險的產(chǎn)生

　　道德風險的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應具備風險防范的功能。理賠工作應當確立風險控制目標，不斷追求高品質的理賠服務。

　　(二)對投保人道德風險的防范

　　投保人的道德風險，會產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務需求，造成醫(yī)療資源的浪費。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費用過快增長，可讓投保人負擔一部分醫(yī)療費用，增加投保人的費用意識和需求彈性，減少道德風險。

　　(三)加強對醫(yī)療服務機構道德風險的防范

　　在所有導致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療服務機構的道德風險是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫(yī)療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療服務機構提供給病人的醫(yī)療服務的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療服務機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務機構提供醫(yī)療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務機構道德風險的產(chǎn)生。

　　(四)將買單式醫(yī)療保險改為管理型醫(yī)療保險

　　買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務提供者按照提供的醫(yī)療服務收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務提供者的服務進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導致醫(yī)療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫(yī)療服務，導致道德風險的控制無法得到醫(yī)療機構的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。

　　管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費用包干模式將保險公司和醫(yī)療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔被保險人的健康風險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。

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