醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)術(shù)論文
醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)術(shù)論文
醫(yī)療保險(xiǎn)，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過(guò)帶強(qiáng)制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。下文是學(xué)習(xí)啦小編為大家搜集整理的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)術(shù)論文的內(nèi)容，歡迎大家閱讀參考!
醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)術(shù)論文篇1
淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策
摘要：隨著醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展，醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)程加快，不斷擴(kuò)容的醫(yī)?；鹈媾R著更加復(fù)雜多樣的風(fēng)險(xiǎn)，基金風(fēng)險(xiǎn)防范工作成為各級(jí)醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)的重要任務(wù)。筆者以所在地市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，淺析醫(yī)療保險(xiǎn)提高統(tǒng)籌層次后基金風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)及防范對(duì)策。
關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?風(fēng)險(xiǎn)防范 對(duì)策
一、市級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的特點(diǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，基金財(cái)務(wù)管理采取“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式。基金的“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式是：區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)核算功能不變，取消區(qū)縣原有的基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，保留其基金收、支基本戶(hù)，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的基金在其收入戶(hù)匯集后，統(tǒng)一上繳、納入市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理;區(qū)縣基金支付：由區(qū)縣財(cái)務(wù)填報(bào)基金支付申請(qǐng)，報(bào)市級(jí)財(cái)務(wù)匯集、審核后，統(tǒng)一由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)申請(qǐng)全市的醫(yī)療待遇支付用款額度。醫(yī)保基金管理的“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式，改變了醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诙鄠€(gè)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)共同管理基金的模式，將區(qū)縣醫(yī)保財(cái)政專(zhuān)戶(hù)沉淀的資金在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，提高了醫(yī)保基金的使用效率和基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則優(yōu)勢(shì)，更好的保障廣大參保人員的醫(yī)保權(quán)益。
醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)保基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門(mén)增多，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)復(fù)雜多樣，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別難度大等特點(diǎn)，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了基金風(fēng)險(xiǎn)管理任務(wù)的艱巨性。但在基金管理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)也是有規(guī)可循的，不外是涉及基金的籌集、支付、監(jiān)督三大環(huán)節(jié)，牢抓基金管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析，并“對(duì)癥下藥”，才能有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
二、市級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)因素分析
(一)分級(jí)管理的運(yùn)行體系是基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的體制因素
醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是在原有市級(jí)、縣級(jí)分別統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升的結(jié)果。這種統(tǒng)籌模式主要解決了制度層面的統(tǒng)籌，基金的財(cái)務(wù)管理依然實(shí)行市、縣分級(jí)運(yùn)行，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)均對(duì)屬地內(nèi)基金的收支進(jìn)行核算。基金納入市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理的模式，一是會(huì)弱化區(qū)縣財(cái)政對(duì)其境內(nèi)參保人員基金收不抵支風(fēng)險(xiǎn)的兜底責(zé)任。二是市級(jí)直接管理的基金量加大，基金風(fēng)險(xiǎn)管理的難度會(huì)加大。三是會(huì)加大赤字運(yùn)行的區(qū)縣對(duì)市級(jí)的依賴(lài);有基金結(jié)余的區(qū)縣，因?yàn)槭?duì)基金結(jié)余的自由調(diào)度權(quán)，這勢(shì)必影響到區(qū)縣工作的積極性。容易造成地區(qū)間新的不平衡，導(dǎo)致區(qū)縣對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的自控意識(shí)降低，可能在基金收、支等環(huán)節(jié)存在政策執(zhí)行不嚴(yán)，疏于管理等現(xiàn)象，容易形成基金收不抵支風(fēng)險(xiǎn)。
(二)政策標(biāo)準(zhǔn)的不完善是基金風(fēng)險(xiǎn)存在的制度因素
《社會(huì)保險(xiǎn)法》是醫(yī)保管理工作的依據(jù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、給付和監(jiān)督經(jīng)辦工作都有法可依。但是，由于醫(yī)保覆蓋面廣、參保人群多的特點(diǎn)決定醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系復(fù)雜。比如：醫(yī)保征繳政策中有針對(duì)困難企業(yè)、破產(chǎn)倒閉企業(yè)以及靈活就業(yè)人員和正常參保企業(yè)的不同參保政策;醫(yī)保待遇支付政策有：住院待遇結(jié)算政策、慢性病門(mén)診待遇結(jié)算政策，有針對(duì)境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算政策、還有省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)院的結(jié)算政策等。醫(yī)療保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和復(fù)雜性是由醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、目標(biāo)以及醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特點(diǎn)決定的，這必然會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。
(三)財(cái)務(wù)管理能力薄弱是基金風(fēng)險(xiǎn)存在的內(nèi)在因素
市級(jí)統(tǒng)籌后，全市醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理都存在專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)人員少、業(yè)務(wù)能力與財(cái)務(wù)管理需求不匹配等問(wèn)題，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息質(zhì)量不高，無(wú)法為基金風(fēng)險(xiǎn)管理提供真實(shí)、有效的數(shù)據(jù)支持，容易形成基金風(fēng)險(xiǎn)管理漏洞。薄弱的財(cái)務(wù)管理能力已成為基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的內(nèi)在因素。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策
(一)建立基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制
醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌前，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管理的第一責(zé)任人，都能各負(fù)其責(zé)的管好自己轄區(qū)的“一畝三分地”。醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金管理權(quán)限上劃后，基金管理中會(huì)出現(xiàn)“吃大鍋飯、搭便車(chē)”的現(xiàn)象，為防止影響基金征收、使用效率，應(yīng)在全市建立基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。市級(jí)財(cái)務(wù)應(yīng)通過(guò)內(nèi)部往來(lái)科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳、支付的醫(yī)?；鹆?，定期對(duì)區(qū)縣基金收、支進(jìn)行比對(duì)，分析基金結(jié)余情況;對(duì)未完成基金征繳任務(wù)、同級(jí)財(cái)政配套資金不到賬的區(qū)縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請(qǐng)資金，督促其完成相應(yīng)的工作。建立基金風(fēng)險(xiǎn)管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任聯(lián)系的機(jī)制，防范醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌后分級(jí)管理的風(fēng)險(xiǎn)。
(二)加強(qiáng)基金支付環(huán)節(jié)管理，防范醫(yī)?；鸱旨?jí)運(yùn)行的支付風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)是基金風(fēng)險(xiǎn)管理工作的核心環(huán)節(jié)，市級(jí)統(tǒng)籌后，要加強(qiáng)支付環(huán)節(jié)的管理。一是建立覆蓋全市的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息平臺(tái)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的政策統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權(quán)，減少經(jīng)辦工作的隨意性。避免地區(qū)間的不平衡，確?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的公平性;二是依托信息系統(tǒng)，形成全市范圍內(nèi)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)可以追根溯源的數(shù)據(jù)庫(kù)和經(jīng)辦資料完整保存的檔案庫(kù)，明確支付經(jīng)辦責(zé)任，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范管理、科學(xué)管理，以降低基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。
(三)加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基金財(cái)務(wù)管理水平
醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)基金財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題，通過(guò)舉辦培訓(xùn)和專(zhuān)題講座等活動(dòng)，對(duì)區(qū)縣財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范基金核算方法，明確界定核算范圍和內(nèi)容，提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，確保基金財(cái)務(wù)信息質(zhì)量，為基金風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供真實(shí)、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。
(四)完善基金內(nèi)外監(jiān)督制度防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)
一是建立監(jiān)察、糾風(fēng)、勞動(dòng)及委托第三方介入的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)基金的行政監(jiān)督。二是聘請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，鼓勵(lì)參保群眾對(duì)看病就醫(yī)過(guò)程中遇到的違規(guī)違法行為舉報(bào)投訴，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。三是結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行的特點(diǎn)，建立不相容崗位控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制等內(nèi)部控制制度，防范基金的經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]徐堯生.醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的成因及控制策略.[J]勞動(dòng)保障世界，2007
[2]蔣潔，石祥.對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的思考[J]，產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2008
醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)術(shù)論文篇2
試談我國(guó)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
摘要：隨著我國(guó)新一輪醫(yī)改政策的深入推進(jìn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。但是，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，保險(xiǎn)領(lǐng)域中的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)，高素質(zhì)、復(fù)合型人才缺乏等因素導(dǎo)致目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在規(guī)模小、產(chǎn)品單一、專(zhuān)業(yè)化程度較低等問(wèn)題，因此探求我國(guó)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道路就成為當(dāng)務(wù)之急。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);措施
隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)、居民收入不斷提高和人們對(duì)自身健康日益關(guān)注，醫(yī)療保險(xiǎn)正成為百姓和政府共同關(guān)心的熱點(diǎn)話題。我國(guó)目前實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋人群、保障水平和內(nèi)容等方面都非常有限，要想滿(mǎn)足社會(huì)公眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，還需大力發(fā)展我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。然而，目前我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)還處于發(fā)展的初級(jí)階段，存在發(fā)展水平較低、市場(chǎng)比重小與產(chǎn)品單一等問(wèn)題，隨著醫(yī)療保障制度改革進(jìn)一步深化和我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立，國(guó)家政策必將進(jìn)一步支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也將有廣闊的發(fā)展前景。
一、我國(guó)探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法律演變歷程
新中國(guó)成立后，我國(guó)政府十分重視人民群眾的基本醫(yī)療保障工作，積極探索并建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障體系，先后經(jīng)歷了三個(gè)階段。第一階段是20世紀(jì)八十年代以前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民所實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種幾乎免費(fèi)的醫(yī)療制度。這種制度的確能最大限度地保障每個(gè)公民的醫(yī)療健康權(quán)，但是卻造成了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快等問(wèn)題。第二階段是20世紀(jì)八十年代至2008年，這一時(shí)期國(guó)家試圖逐步建立起醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，社會(huì)化程度較高的多形式、多層次的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
1993年黨的十四屆三中全會(huì)明確提出了“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合”的要求。此后，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部等有關(guān)部門(mén)反復(fù)調(diào)研，形成了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》。該《意見(jiàn)》提出要建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者。1998年國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，該決定將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系大體分為兩個(gè)部分：一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是我國(guó)第一次正式從國(guó)家戰(zhàn)略層面上提出了要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2002年12月，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于加快醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，力圖規(guī)范和推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展。第三階段是2008年至今，新醫(yī)改時(shí)代的來(lái)臨。
2008年10月14日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了第三次醫(yī)療改革方案的征求意見(jiàn)稿。2009年1月21日國(guó)務(wù)院原則通過(guò)修改后的醫(yī)改方案，同年4月6日，中共中央和國(guó)務(wù)院聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》。新醫(yī)改意見(jiàn)中也明確提出我國(guó)醫(yī)療保障體系的基本框架是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，并提出鼓勵(lì)政府以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，積極探索有資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體系中被提到前所未有的高度，在保障和改善民生的大背景下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。
二、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)理論
根據(jù)我國(guó)新醫(yī)改的方針政策，我國(guó)未來(lái)完善的醫(yī)療保障制度體系主要應(yīng)包括醫(yī)療救助制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及個(gè)人自愿儲(chǔ)蓄為特征的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃四個(gè)方面。應(yīng)該說(shuō)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于我國(guó)醫(yī)療保障制度的第三個(gè)層次，其目標(biāo)是以市場(chǎng)機(jī)制“解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。
所謂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于國(guó)家鼓勵(lì)、單位和個(gè)人自愿參加的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)投保人的范圍沒(méi)有嚴(yán)格的限制(其對(duì)象為全體公民)，同時(shí)可根據(jù)不同收入投保人的需要，滿(mǎn)足不同層次的需求，有利于促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，提高公民的參保意識(shí)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是：1、社會(huì)人群通過(guò)資源整合，共同分擔(dān)意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失;2、由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利與義務(wù);3、醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種開(kāi)展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場(chǎng)調(diào)節(jié);4、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會(huì)多層次需求。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別有：
首先，兩者保障主體不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以政府為主體，由政府的事業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，它屬于政府行為，重點(diǎn)保證社會(huì)公平;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以企業(yè)為主體，依法按商業(yè)原則經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，由公民自愿投保，由市場(chǎng)經(jīng)辦，重點(diǎn)體現(xiàn)服務(wù)與效率。
其次，兩者目的不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)決定它不以營(yíng)利為目的，而以社會(huì)效益為主要目的，政府是社會(huì)保險(xiǎn)的實(shí)施者，對(duì)其財(cái)務(wù)盈虧負(fù)有最后責(zé)任，發(fā)生虧損時(shí)由國(guó)家財(cái)政撥款彌補(bǔ)，使被保險(xiǎn)人有永久獲得保險(xiǎn)的權(quán)利;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以追求利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，保險(xiǎn)公司是自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其經(jīng)營(yíng)的首要目的就是經(jīng)濟(jì)效益。
再次，兩者權(quán)利與義務(wù)對(duì)等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)是建立在合同關(guān)系上，保險(xiǎn)公司與投保人之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系是一種等價(jià)交換的對(duì)等關(guān)系，表現(xiàn)為多投多保，少投少保，不投不保。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了為社會(huì)勞動(dòng)的義務(wù)，就可以享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有時(shí)為了便于用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行管理，增強(qiáng)勞動(dòng)者的費(fèi)用意識(shí)，要求繳少量保險(xiǎn)費(fèi)，但他們所領(lǐng)取的保險(xiǎn)給付金與繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額并不成正比例關(guān)系，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對(duì)等。
盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、缺一不可。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，對(duì)社會(huì)成員起到了基本醫(yī)療保障的作用，可以在一定程度上減輕社會(huì)成員的醫(yī)療費(fèi)用壓力，為其享有必要的基本醫(yī)療服務(wù)提供保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商業(yè)行為，雖然以獲取經(jīng)濟(jì)利益為目的，但其具有經(jīng)營(yíng)范圍廣、覆蓋面大、經(jīng)營(yíng)方式靈活、保障程度可以根據(jù)投保人的需要在規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)，能為社會(huì)全體成員提供更多的選擇和更高的醫(yī)療保障，對(duì)彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)階段無(wú)法觸及的社會(huì)保障領(lǐng)域，起到了應(yīng)有的“補(bǔ)充作用”。
三、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及問(wèn)題
(一)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。
我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)辦時(shí)間不長(zhǎng)，存在整體規(guī)模小、產(chǎn)品單一、專(zhuān)業(yè)化程度較低、風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱、外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境有待改善等問(wèn)題，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)水平還跟不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐，還遠(yuǎn)不能適應(yīng)廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。在保險(xiǎn)意識(shí)、保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度和險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、保費(fèi)收入、經(jīng)營(yíng)管理等方面與西方保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，還存在著較大的差距。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，1996年我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為13億元，僅占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的0.76%，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.019%，全國(guó)年人均支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)約1元。而社會(huì)醫(yī)療覆蓋面達(dá)90%以上的德國(guó)，在1996年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入約合人民幣1，690億元，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，年人均支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)折合人民幣2，100元。2008年我國(guó)GDP為300，670億元，醫(yī)療保險(xiǎn)總收入為585.5億元，僅占0.19%。早在2000年美國(guó)的醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重就達(dá)到了13%～14%，德國(guó)、澳大利亞為8%～9%。這一現(xiàn)象說(shuō)明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)中所起的作用太小，目前我國(guó)主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障著人們享受醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)著社會(huì)的穩(wěn)定。
(二)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題。
我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展滯后主要有以下原因：一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間。許多地方政府部門(mén)憑借行政權(quán)力強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這種做法破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險(xiǎn)投資者和經(jīng)營(yíng)者的信心;二是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征影響到自身發(fā)展。出險(xiǎn)率高、損失幅度大，損失發(fā)生因區(qū)域和時(shí)間的不同而具有很大的差異性，費(fèi)用支出存在著很大的彈性，損失的頻率及幅度難以估計(jì)。這些在一定程度上致使保險(xiǎn)公司面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)裹足不前;三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的逆向選擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。
由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中的三方，即投保人(被保險(xiǎn)人)、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，把握的信息也不對(duì)稱(chēng)，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。保險(xiǎn)公司尚無(wú)全面的被保險(xiǎn)人醫(yī)療信息庫(kù)，難以對(duì)逆向選擇和投保欺詐進(jìn)行排除，也很難對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，并且在核保和理賠環(huán)節(jié)缺乏控制風(fēng)險(xiǎn)和成本的手段，造成醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)困難;四是缺乏高素質(zhì)復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能，專(zhuān)業(yè)復(fù)合性要求很高，而目前我國(guó)大量缺乏這方面的綜合性人才。
四、我國(guó)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體措施
(一)完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)。
雖然2009年的新醫(yī)改方案將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的地位提到前所未有的高度，但是到目前為止我國(guó)還缺乏針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體法律法規(guī)。因此筆者建議：1、修訂《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理和保險(xiǎn)公司設(shè)立醫(yī)院或收購(gòu)醫(yī)院的合法性;2、制定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)民眾購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);3、對(duì)刑法第198條保險(xiǎn)詐騙罪進(jìn)行擴(kuò)充司法解釋?zhuān)哟髮?duì)保險(xiǎn)詐騙的打擊力度。
(二)探索保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作新模式。
當(dāng)前阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的兩個(gè)重要原因：一是投保人的逆向選擇;二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。解決這一難題的有效辦法是將保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立起“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的正向激勵(lì)和雙贏制約機(jī)制，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司入股醫(yī)院和醫(yī)院入股保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)相互間的參股和控股。也可通過(guò)保險(xiǎn)公司自建醫(yī)院的方式，將雙方變成一個(gè)利益共同體，解決核心經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的雙贏。兩者之間加強(qiáng)合作的一個(gè)主要方面是建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，通過(guò)與醫(yī)院共享被保險(xiǎn)人的各種醫(yī)療信息，不僅在核保時(shí)能夠充分估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)是控制風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)管理的重要手段。
(三)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍建設(shè)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)、精算、核保、理賠、醫(yī)療管理、健康管理和銷(xiāo)售等方面的專(zhuān)業(yè)人才。人才隊(duì)伍建設(shè)對(duì)任何一家保險(xiǎn)公司而言都是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的問(wèn)題，解決這一問(wèn)題應(yīng)該堅(jiān)持內(nèi)外并舉的方針，既從外部引進(jìn)人才，又要從內(nèi)部培養(yǎng)人才，這樣才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效的人才利用和儲(chǔ)備機(jī)制，這對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)生存與發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。
(四)開(kāi)發(fā)新型醫(yī)療保險(xiǎn)，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。由于我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也存在著地域發(fā)展差異。加上不同群體之間本身就存在著需求上的差異，要使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品能被市場(chǎng)所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群的需求情況，設(shè)計(jì)出科學(xué)合理的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率。比如，可以借鑒國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)分紅型健康險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)和老年護(hù)理保險(xiǎn)等新型醫(yī)療保險(xiǎn)，以適應(yīng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)需求。
參考文獻(xiàn)：
[1]鄭子和.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的配給模式研究[J].宜賓學(xué)院學(xué)報(bào)，2009.4.
[2]吳洪.后醫(yī)改時(shí)代商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位與出路[J].深圳大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)，2009.5.
[3]鄭蘇晉.博弈論視角下我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)分析[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008.4.
1.有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)術(shù)論文