經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展促使人們生育觀念發(fā)生改變，生育率下降，人口老齡化成必然趨勢。眾多發(fā)達(dá)國家和新興工業(yè)化國家是這樣，中國也是這樣。老齡社會可能發(fā)生的長期護(hù)理費用構(gòu)成老年人安度晚年的巨大威脅。為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，世界各國自覺不自覺的選擇了長期護(hù)理保險制度。

　　一、國外長期護(hù)理保險發(fā)展現(xiàn)狀。

　　目前，國外存在商業(yè)和社保兩種長期護(hù)理保險制度，前者以美國為代表，后者以日本為代表。美國在 20 世紀(jì) 70 年代開始經(jīng)營商業(yè)性質(zhì)的長期護(hù)理保險，日本在 2000 年將長期護(hù)理保險作為社會保障體系的一部分，建立了長期護(hù)理保險體系。

　　1.美國長期護(hù)理保險發(fā)展情況。20 世紀(jì) 70 年代，長期護(hù)理保險開始在美國出現(xiàn)。20 世紀(jì) 80 年代，雖然政府出臺許多推廣長期護(hù)理保險政策，但發(fā)展緩慢。到 20 世紀(jì) 90 年代，隨著 1996 年出臺的聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責(zé)任法案等政策出臺，長期護(hù)理保險才得到迅速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，在 2002 年，104 家保險公司銷售了超過 90 萬份長期護(hù)理保險單，市場份額達(dá)到人身保險市場的 21% 。截至 2008 年底，美國近 600萬人購買了長期護(hù)理保險，保費收入約占人壽保險市場 30%的份額。美國長期護(hù)理保險是以商業(yè)保險的形式存在，長期護(hù)理保險承保被保險人入住護(hù)理院、使用社區(qū)服務(wù)和家庭健康護(hù)理服務(wù)等產(chǎn)生的護(hù)理費用進(jìn)行補(bǔ)償，可以是全天候的專業(yè)護(hù)理，也可以是非全日的中級護(hù)理與日常護(hù)理。家庭護(hù)理在美國長期護(hù)理保險中的比重越來越大，越來越多的患者傾向于在家中接受護(hù)理服務(wù)。美國長期護(hù)理保險有很大需求，2005年，美國65歲以上老年人有3 500萬，占總?cè)丝诘?3%，65歲以上人口增長數(shù)是所有美國人口增長數(shù)的2.5倍，據(jù)預(yù)測，到2030 年，這個數(shù)字將達(dá)到 7 000 萬。2009 年美國大約900 萬 65 歲以上老年人需要護(hù)理服務(wù)，大約 40%的65歲以上老年人入住護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中10%的老年人在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的居住時間在5年以上。

　　美國長期護(hù)理保險的發(fā)展既為個人提供了年老時所需護(hù)理的保障，又對美國護(hù)理的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。鑒于長期護(hù)理保險對社會所作出的獨特貢獻(xiàn)，美國有四個州(加州、紐約州、康州和印地安納州)由聯(lián)邦政府批準(zhǔn)，成立了長期護(hù)理伙伴計劃，由州政府與保險公司合作，為投保人提供獨特優(yōu)惠，即要求被保險人購買一定數(shù)額的私人保險，由保險公司負(fù)擔(dān)護(hù)理的最初費用，不足部分再由政府補(bǔ)足，從而使投保者得到更多保障。

　　2.日本長期護(hù)理保險發(fā)展情況。日本于 1970 年進(jìn)入人口老齡化社會，據(jù)統(tǒng)計，1999 年，日本 65 歲以上的人口占總?cè)丝诘?16.7%，2000 年，65 歲以上人口占總?cè)丝诘?17.2%。據(jù)預(yù)測，到2020 年左右，日本 65 歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到27%。 隨著老年人口的增加，需要護(hù)理的高齡人口也增加，加上家庭規(guī)模不斷縮少、老年單身家庭增多及女性就業(yè)率增加、福利制度社會性住院等問題，長期護(hù)理保險推出具有緊迫性。在此背景下，日本《護(hù)理保險法》在 1997 年 12 月由議會通過，2000 年 4 月 1 日開始實施。護(hù)理保險制度是日本繼醫(yī)療保險、年金保險、勞災(zāi)保險、失業(yè)保險后的第五項社會保險制度。主要目標(biāo)是構(gòu)筑以使用者為中心的護(hù)理服務(wù)體系，把以前分屬于老年福利與老年醫(yī)療領(lǐng)域的高齡者護(hù)理服務(wù)一體化，改變以前福利和醫(yī)療領(lǐng)域中使用者負(fù)擔(dān)不均衡和手續(xù)復(fù)雜的狀況，提高利用效率，并且通過在宅護(hù)理服務(wù)的積極展開解決一般病人的長期住院問題。

　　可以得到護(hù)理保險服務(wù)：一是在因臥床不起、老年癡呆等原因需要經(jīng)常護(hù)理時;二是在需要有人幫助料理家務(wù)或起居等日常生活時。

　　第2號被保險者只有被確診患有閉塞性動脈硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、老年癡呆癥等慢性疾病才能享受護(hù)理服務(wù)。

　　由此可見，日本長期護(hù)理保險總體上向65歲以上的被保險人偏斜，65 歲以上與 40～64 歲的被保險人的繳費和所享受的長期護(hù)理保障不同。65 歲以上的被保險人既是長期護(hù)理保險的繳費者也是主要受益者，而 40～64 歲的被保險人為主要的繳費者。日本的長期護(hù)理保險的資金一半由公費籌措，即中央政府負(fù)責(zé) 25%，都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān) 12.5%，另一半來自于國民繳納的保險費的收入，即66%來自于40～64 歲人員，34%來自于 65 歲以上人員。

　　二、國外長期護(hù)理保險發(fā)展經(jīng)驗。

　　以美國為代表的商業(yè)性長期護(hù)理保險制度和以日本為代表的社會保險長期護(hù)理保險制度，保障范圍全面，切實緩解了被保險人護(hù)理服務(wù)需求，但兩種制度各有自身的優(yōu)勢和弱勢，其實踐的經(jīng)驗值得我們借鑒。

　　1.長期護(hù)理保險是應(yīng)對人口老齡化較好的制度選擇。人口老齡化是包括美國、德國和日本在內(nèi)的許多國家正在面臨的社會問題，而且隨著老齡化程度的加劇，這個問題將愈加突出。從他們的實踐可以看出，長期護(hù)理保險很大程度上緩解了國民對公共福利需求的壓力，降低了政府對長期護(hù)理成本的財政支出，避免了老年人因支付護(hù)理費用而背負(fù)上沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，在應(yīng)對人口老齡化方面發(fā)揮了重要作用。

　　2.長期護(hù)理保險制度模式取決于各國社會制度和經(jīng)濟(jì)實力。以盈利為目標(biāo)的美國模式，由于市場法則的結(jié)果，保障的對象主要為收入較高的中產(chǎn)階級以上的人群，而低收入人群的長期護(hù)理費用主要由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助的醫(yī)療計劃支付，目前已承擔(dān)了美國主要的長期護(hù)理費用。這種模式能提供優(yōu)質(zhì)的健康保險和健康管理服務(wù)，能迫使醫(yī)護(hù)提供者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)護(hù)服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)療保險費用。以日本為代表的社會保險模式，覆蓋幾乎是所有國民，解決了全社會共同面臨的老年護(hù)理問題，體現(xiàn)公平性、福利性。但這種模式靈活性差，較難滿足有高層次需求人群對高檔次護(hù)理需求，同時在運行過程中，由于道德風(fēng)險、逆向選擇等問題，引起護(hù)理費用大幅上漲。由此可以看出，世界長期護(hù)理保險無論采取那種模式，取決于各國社會制度和經(jīng)濟(jì)實力。由于各國資源總是有限的，要同時兼顧效率與公平，因而兩種制度的實踐在不同時期會作出相應(yīng)的調(diào)整。

　　3.政府的政策扶持是長期護(hù)理保險發(fā)展的重要保證。政府對長期護(hù)理保險扶持政策，主要有稅收鼓勵政策產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策。稅收鼓勵政策對個人和企業(yè)參加長期護(hù)理保險進(jìn)行稅收優(yōu)惠政策，企業(yè)為雇員所繳納的長期護(hù)理保險費全部算作公司的經(jīng)營費用而作為稅收的扣除額。個人為自己或家庭成員購買長期護(hù)理保險的保險費不算應(yīng)稅收入。發(fā)展規(guī)劃政策主要對長期護(hù)理保險進(jìn)行規(guī)劃，建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入要求，規(guī)定人員培訓(xùn)等，促進(jìn)長期護(hù)理保險發(fā)展。

　　4.長期護(hù)理保險配套護(hù)理服務(wù)業(yè)為老年社會的發(fā)展起著相當(dāng)大的促進(jìn)作用。美日兩國的護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，其中長期護(hù)理院已成為最重要的長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。根據(jù)美國衛(wèi)生部全國衛(wèi)生統(tǒng)計資料，2009年，美國所有護(hù)理院總營業(yè)收入已達(dá)到 1 000 億美元。從經(jīng)營情況上看，占比超過長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)半數(shù)以上的營利性的私立服務(wù)機(jī)構(gòu)盈利情況較好。日本為高端客戶開辦的護(hù)理院在第四年就開始盈利，為低端人群開辦的護(hù)理院因前期投入成本少，很多當(dāng)年就可盈利。

　　隨著美國護(hù)理服務(wù)體系的不斷發(fā)展，能夠一攬子解決老年人不同護(hù)理需求的綜合護(hù)理機(jī)構(gòu)逐漸成為一種趨勢。在這種護(hù)理機(jī)構(gòu)里，可獨立生活的老人和喪失日常生活能力的老人均可獲得不同等級的綜合性護(hù)理服務(wù)。

　　三、中國發(fā)展長期護(hù)理保險政策建議。

　　中國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會并且老齡化進(jìn)程逐步加快，但是我們還是發(fā)展中國家，我們未富先老，這是中國發(fā)展長期護(hù)理保險制度基本出發(fā)點。從中國國情出發(fā)，借鑒國際經(jīng)驗，發(fā)展適合中國國情的長期護(hù)理保險制度，對中國老齡化社會可持續(xù)發(fā)展極為必要。

　　1.中國長期護(hù)理保險籌資制度選擇。在中國，如完全采用日本強(qiáng)制性長期護(hù)理保險籌資模式，即：長期護(hù)理保險費由政府和個人各負(fù)擔(dān)一半，將會遇到很大困難。一是中國還沒有富裕，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，老年人基數(shù)大，老齡化速度快，財政很難拿出大額預(yù)算支付保費。二是中國個人收入水平較低，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，有人有了病也不敢去醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，更不用說長期護(hù)理。三是這種方式靈活性差，效率低。由于過分強(qiáng)調(diào)公平，這種模式將使收入高的人群不能享受高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，而且容易出現(xiàn)道德風(fēng)險，資源配置效率低下。若完全采用美國商業(yè)長期護(hù)理保險模式，不僅要求人均收入水平高，而且要求商業(yè)健康保險市場要發(fā)達(dá)。中國商業(yè)長期護(hù)理保險出現(xiàn)較晚，2005 年國泰人壽在上海推出“康寧長期護(hù)理健康保險”，2006 年，中國人民健康保險股份有限公司在全國范圍內(nèi)推出“全無憂長期護(hù)理個人健康保險”，標(biāo)志著商業(yè)性長期護(hù)理保險在中國邁出了實質(zhì)性的一步。中國商業(yè)健康保險市場還很不發(fā)達(dá)，到 2010 年，中國商業(yè)健康保險費收入 677.47 億元，占 GDP 的比重僅僅為 0.17%，人均健康保險費為 50.6 元，與世界平均水平相差甚遠(yuǎn)，可見，目前完全采用美國商業(yè)長期護(hù)理保險模式解決不了老年齡長期護(hù)理費用問題?；谝陨戏治觯袊梢詫嵭谢旌祥L期護(hù)理保險制度。這種制度一是在資金的積累上要建立兩個賬戶，一個是商業(yè)健康保險賬戶，另一個是在社會醫(yī)療保險下設(shè)長期護(hù)理保險賬戶;二是在購買上實行強(qiáng)制性制度。出臺法律法規(guī)，規(guī)定年齡在 40 歲以上人必須有長期護(hù)理保險;三是政府采用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行調(diào)控。向商業(yè)保險公司還是向社保繳納長期護(hù)理保險費，由客戶自己決定。參加商業(yè)長期護(hù)理保險的將得到財稅補(bǔ)貼，參加社會醫(yī)療保險長期護(hù)理賬戶的按社保要求辦理，國家承擔(dān)低收入人口的全部長期護(hù)理費用。

　　2.政府出臺支持長期護(hù)理保險發(fā)展的財稅政策。長期護(hù)理保險既是一個經(jīng)濟(jì)問題，也是一個社會問題，它關(guān)系到老齡化社會的可持續(xù)發(fā)展問題，關(guān)系到國家的長治久安，我們應(yīng)研究出臺長期護(hù)理保險發(fā)展的財稅政策。一是鼓勵企業(yè)為員工購買長期護(hù)理保險。規(guī)定企業(yè)必須為員工購買長期護(hù)理保險，企業(yè)為員工繳納的長期護(hù)理保險費作為企業(yè)的營業(yè)費用。二是鼓勵個人購買長期護(hù)理保險。個人為自己或家庭成員購買長期護(hù)理保險的保險費不算應(yīng)稅收入。三是政府對購日本要求 40 歲以上的人都要參加長期護(hù)理保險。保險費按照全國醫(yī)療保險費的一個固定比例支付，低收入者可減免。被保險人被分為兩類：第一類稱為第 1 號被保險者，是指65歲及以上的老年人，其繳納與自己收入水平相對應(yīng)的護(hù)理保險費，一般每人每月約 2 900 日元，低收入者保險費負(fù)擔(dān)較輕。第二類稱為第2號被保險者，是指40~64歲的人，為保險費的主要支付者。其護(hù)理保險費與醫(yī)療保險費一起繳納，根據(jù)收入水平及所處區(qū)域繳納不同數(shù)額的護(hù)理保險費，以適應(yīng)不同老人護(hù)理負(fù)擔(dān)差異。第 1 號被保險者在以下兩種情況下買長期護(hù)理保險的企業(yè)或個人進(jìn)行適當(dāng)比例的補(bǔ)貼。這樣，既可以增加企業(yè)的競爭力，又為老齡社會可持續(xù)發(fā)展籌集一筆建設(shè)資金，還可解決老年人的護(hù)理費用。1996年美國出臺健康護(hù)理制度改革，不論是雇主還是雇員，繳納的長期護(hù)理保險費均享受稅收優(yōu)惠，企業(yè)繳納算為公司的營業(yè)費用，個人繳納不算應(yīng)稅收入。改革措施的出臺大大促進(jìn)了美國長期護(hù)理保險的發(fā)展。日本實行 1∶1∶2 的費用負(fù)擔(dān)方式，即中央政府出25%，地方政府出 25%，個人出 50%的方式，直接促進(jìn)長期護(hù)理保險的發(fā)展。

　　3.長期護(hù)理保險公共資源配置政策傾斜。人口老齡化在中國已經(jīng)不是一種短期現(xiàn)象，它是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的必然趨勢，是人口再生產(chǎn)模式的必然結(jié)果。為使人口老齡化與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)，政府就要合理配置公共資源。一是制定適合中國老齡社會發(fā)展的長期護(hù)理保險發(fā)展規(guī)劃，建立完善的配套護(hù)理體系，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及護(hù)理信息。在長期護(hù)理保險的資金籌集方面，要規(guī)劃中國到底實行那種籌資模式，籌資的規(guī)模需要多大，資金如何使用以及資金的增殖等問題。二是在護(hù)理機(jī)構(gòu)的設(shè)置上，城市可以社區(qū)為依托，強(qiáng)化家庭護(hù)理服務(wù)，發(fā)展醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)合服務(wù)，建立不同服務(wù)層次的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。農(nóng)村可以鄉(xiāng)、村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)，建立老人之家，這樣既可以提供迅速方便的護(hù)理服務(wù)，又可充分利用人力資源，解決就業(yè)矛盾。三是在完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)方面，應(yīng)建立規(guī)模化、專業(yè)化的長期護(hù)理中心，提高老年人和慢性病人的護(hù)理質(zhì)量。

　　混合長期護(hù)理保險制度，即強(qiáng)制購買，自由選擇購買對象的方式，配之相應(yīng)的政策支持，將使中國所有老年人擁有長期護(hù)理保險，改善老年人面臨的困境，為中國老齡化社會可持續(xù)發(fā)展提供保障，同時，這種制度兼顧了公平和效率，可緩解社會保障的財政困難，使有限資源得到合理利用，使社會得到綜合治理。