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淺談中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善

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淺談中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善

  醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國民切身利益的民生大事,建立一個(gè)覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制,不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù),而且對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因?yàn)槿绱?,醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上,我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費(fèi)醫(yī)療通過稅收籌資,為全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù); 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)保”,注) 則主要通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色,各有利弊。正因?yàn)槿绱?,中國究竟?yīng)采用何種形式,一直存在廣泛的爭(zhēng)論。

  本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境,從比較分析的角度,指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個(gè)公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系,而不是建立全民免費(fèi)醫(yī)療體系; 事實(shí)上,經(jīng)過多年的探索,我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展,但是,從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看,目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點(diǎn),這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決; 文章針對(duì)這些問題與難點(diǎn)進(jìn)行了分析,并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問題與難點(diǎn),完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對(duì)策建議。

  一、全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別

  一般而言,全民免費(fèi)醫(yī)療是指免除繳費(fèi)義務(wù),通過稅收籌資,由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費(fèi)醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)制度”( NationalHealth Service,NHS) ,該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù),一度被英國標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體構(gòu)架,還包括針對(duì)少數(shù)弱勢(shì)群體的社會(huì)醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。到目前為止,全世界已有近三十個(gè)國家通過構(gòu)建以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保,其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

  在我國醫(yī)療保障體制的選擇上,人們之所以聚焦于在全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍,主要是因?yàn)槎叨紳M足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排,具有非營利的性質(zhì),二者的目的如出一轍: 微觀上,都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題,改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件; 宏觀上,醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事,免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題,彰顯社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展,從而讓全體國民共享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來看,免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強(qiáng)制性醫(yī)療保障,主要依靠國家權(quán)威,由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦,理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度,二者的保障范圍比較廣,不僅保大病,而且保小病; 對(duì)參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定,無論是健康的人還是患病的人都可以參與; 支付方式一般都是按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償??v觀世界各國的醫(yī)療保障體制,以全民免費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強(qiáng)制性醫(yī)療保障占有主體性地位,可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過重或個(gè)人保險(xiǎn)意識(shí)缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。

  然而,全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色,將二者進(jìn)行比較,其差別也是顯而易見的:

  從體系特征來看: 第一,兩種體系下的制度類型不同。實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療的國家,醫(yī)療衛(wèi)生制度單一,往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務(wù); 而以社會(huì)保險(xiǎn)為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如,日本的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險(xiǎn)組織,整個(gè)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)由雇員保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)和老人保健三大部分構(gòu)成; 德國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系除了包含法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外,還包括私人醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊人群的醫(yī)療保險(xiǎn)。第二,在發(fā)展的不同階段,兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費(fèi)醫(yī)療體系從制度設(shè)計(jì)之初便覆蓋了全體國民,所有基于國民身份的人群,無論是 60 歲以上的老人、兒童,還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療; 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)不可能一開始便覆蓋到全體國民,其覆蓋范圍有一個(gè)不斷擴(kuò)展的發(fā)展過程,通常由某一類群體逐步擴(kuò)大到不同人群,最終隨著體系的完善才能實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。第三,公平性程度不同。全民免費(fèi)醫(yī)療的獲得與個(gè)體收入無關(guān),只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù),公平性程度高; 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否,再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在,在進(jìn)行具體制度設(shè)計(jì)之時(shí)不可避免地會(huì)造成制度之間的差距,從而使其公平性程度較低。

  從實(shí)現(xiàn)條件來看,二者亦有明顯的區(qū)別??傮w上全民免費(fèi)醫(yī)療要求有更為成熟的實(shí)現(xiàn)條件。第一,要以雄厚的財(cái)政實(shí)力為基礎(chǔ)。全民免費(fèi)醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費(fèi)用,這些費(fèi)用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費(fèi)用等,這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費(fèi)醫(yī)療制度的運(yùn)作。第二,要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費(fèi)醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)性,為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,需要各級(jí)公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源,特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三,要以平衡的國民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,貧富差距過大,地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理,醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費(fèi)醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言,全民醫(yī)保也有其特殊的實(shí)現(xiàn)條件。第一,全民醫(yī)保的主體性制度,即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要由“多方買單”,所有具有支付能力的個(gè)人和單位都有繳費(fèi)的義務(wù),從而將國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)分散到單位和個(gè)人。第二,全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來實(shí)現(xiàn),風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行,以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三,在多樣化的制度設(shè)計(jì)上,既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別,又要在整體上相互配合,相互補(bǔ)充,有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然,具體的繳費(fèi)和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。

  從保障水平來看,根據(jù)各國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),全民免費(fèi)醫(yī)療覆蓋面廣,公平性高,并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因?yàn)閷?shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國家或者福利國家,強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療,2009 年,上述國家的醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP 的比重分別為 9. 3% 、10% 、11. 4% 、11. 5% ,可見,發(fā)達(dá)國家有能力提供一個(gè)保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比,由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多,各項(xiàng)具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費(fèi)醫(yī)療制度的報(bào)銷額度在95% 以上,而新農(nóng)合的報(bào)銷額度只有 30% -40% ) ,具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是,全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后,其整體的保障水平一定會(huì)不斷提高。

  二、我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)保”

  全民免費(fèi)醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實(shí)行,這使得許多國人對(duì)其心向往之。究其原因,“全民免費(fèi)醫(yī)療”天生就具有對(duì)社會(huì)大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠?yàn)樽约禾峁┟赓M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而,世界上并沒有“免費(fèi)的午餐”; 事實(shí)上,根本不存在完全免費(fèi)的醫(yī)療制度,所謂的“全民免費(fèi)”是相對(duì)的。

  一方面,免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比,最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用的來源上。全民免費(fèi)醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財(cái)政,這些主要依靠公民納稅的財(cái)政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此,可以說,免費(fèi)醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險(xiǎn)中參保人繳費(fèi)換成納稅人納稅。另一方面,免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費(fèi)治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù),在全球 193 個(gè)國家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中,個(gè)人衛(wèi)生支出為零的國家一個(gè)也沒有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療的國家,如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等,2007 年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例 分 別 為 18. 3%、40. 7%、18. 3%、30%、58. 4% ,免費(fèi)的只是基本醫(yī)療服務(wù),保險(xiǎn)目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費(fèi)以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費(fèi)。

  除此之外,國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”。真正的全民免費(fèi)醫(yī)療體制不用參保,所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動(dòng)享有免費(fèi)醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法( 試行) 》,“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療。”另外,神木模式也有各種費(fèi)用控制方式,門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才能免費(fèi)享受。住院費(fèi)設(shè)有起付線,也有自費(fèi)的項(xiàng)目,起付線以下費(fèi)用由患者自付。事實(shí)上,“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鑒于絕對(duì)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”根本不存在,充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件,我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展路線,選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為,這是結(jié)合多方經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)國情而做出的正確選擇。

  首先,全民醫(yī)保更加符合我國的財(cái)政現(xiàn)狀。一般來講,實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國家,政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重要高于社會(huì)保險(xiǎn)制的國家,以英國為例,近年來英國醫(yī)療開支占GDP 的 9% 以上,用于 NHS 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊),可見,全民免費(fèi)醫(yī)療需要依靠雄厚的財(cái)政能力為支撐。就目前的國情來看,我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段,雖然國民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,但是覆蓋 13 億人口的全民免費(fèi)醫(yī)療體系如此龐大,必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān),就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國家一樣,易出現(xiàn)財(cái)政負(fù)擔(dān)過重,財(cái)政赤字高漲,免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說,我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性,要想在全社會(huì)盡可能做到公平的分配,使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展,只能通過向用人單位和個(gè)人征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上,發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障,從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

  其次,全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”,如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供,那么就不可避免地會(huì)出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家,實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療看似公平性提高了,但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。個(gè)人不付任何費(fèi)用,肯定會(huì)形成大量的資源浪費(fèi)與低效率,典型的例子是: 英國的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長隊(duì)現(xiàn)象,等待免費(fèi)住院的患者不斷增加,特別是外科病人及慢性病人,有的地區(qū)要等待幾個(gè)月、甚至幾年,這引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿。除此之外,看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng),重復(fù)醫(yī)療,重病患者得不到及時(shí)醫(yī)治,住院率上升等醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象,最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言,全民醫(yī)保通過多層次的制度設(shè)計(jì),將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化,可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來,以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實(shí)現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上,提高醫(yī)療效率,完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,使醫(yī)療資源得到最有效的利用。

  再次,全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象,使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會(huì)保險(xiǎn)稅的征收提供支持。全民免費(fèi)醫(yī)療差異小、層次少,勉強(qiáng)實(shí)行很可能會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果:一是財(cái)政負(fù)擔(dān)過重,二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平普遍偏低,無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此,我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中,必須設(shè)計(jì)多樣化的保障制度來適應(yīng)全社會(huì)各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時(shí)存在,即公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對(duì)應(yīng)的人群。此外,全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng),各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實(shí)上,從實(shí)際情況來看,我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度,也有些地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外針對(duì)特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

  三、全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題

  近年來,在中央政府的高度重視下,我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展。可以說,全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立,我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此,我國目前仍處于體制發(fā)展初期,經(jīng)驗(yàn)不足,現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因?yàn)槲覈獙?shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個(gè)公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制,其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利,而且要保證醫(yī)保費(fèi)的繳納以及醫(yī)療費(fèi)用的支付只與參保者的支付能力有關(guān),更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤,以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國的實(shí)際情況來看,現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn),全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

  ( 一) 補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理

  目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度除了常見的報(bào)銷比例過低,參保人自付比例較高之外,在補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式上也存在著弊端。一般而言,常見病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病,以“大病統(tǒng)籌”為主要補(bǔ)償范圍的制度設(shè)計(jì),不僅對(duì)門診的報(bào)銷相對(duì)較少,而且弱化了對(duì)常見病預(yù)防和治療的重視,最終會(huì)加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補(bǔ)償方式對(duì)中低收入群體來說,尤其是在患大病、需長期住院的時(shí)候,墊付醫(yī)療費(fèi)用成為一個(gè)難題。不僅如此,后付制的補(bǔ)償方式還會(huì)引起報(bào)銷時(shí)手續(xù)麻煩,補(bǔ)償限制過多的問題。具體來說,起付線過高使得報(bào)銷門檻過高,部分基本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得不到分擔(dān);封頂線使得大部分窮人在患大病時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過重; 報(bào)銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足; 對(duì)于異地就醫(yī)的人群來說,報(bào)銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)上的不合理使得我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面窄,達(dá)不到應(yīng)有的效果。

  ( 二) 對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的保護(hù)不足

  一般而言,收入越低,社會(huì)保險(xiǎn)的參加率也越低?;卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難,存在著一類“醫(yī)療弱勢(shì)群體”,主要包括: 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工,以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過,靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢(shì)群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對(duì)貧困人口,他們?cè)谟龅捷^大的疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí),由于經(jīng)濟(jì)能力的限制,很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善,醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差,本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢(shì)群體”得到的保護(hù)卻十分有限,這就造成了風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的錯(cuò)配。較典型的是農(nóng)民工群體,一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)針對(duì)農(nóng)民工保護(hù)不足,在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費(fèi)用,且必須向籍貫所在地的縣級(jí)政府申請(qǐng)補(bǔ)助,不但補(bǔ)助金額很低,而且補(bǔ)助申領(lǐng)程序耗時(shí)很長; 另一方面,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)易造成漏保,且流動(dòng)性差,部分未簽訂勞動(dòng)合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外,致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。

  ( 三) 財(cái)政投入不足,保障水平低

  根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒 2011》,2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP 的比重僅為 5. 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的 27. 2%,醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右,政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出無論是從比重上還是從絕對(duì)數(shù)上都低于社會(huì)和個(gè)人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國家,醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占GDP 的 10% 左右,其中的 80% - 90% 由政府負(fù)擔(dān),可見中國衛(wèi)生總費(fèi)用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此,由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報(bào)銷比例都偏低,使得我國相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個(gè)人支付比例過高,醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因,嚴(yán)重的影響了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。

  ( 四) 制度“碎片化”,既有損效率,又有失公平

  盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的,但是醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合,形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。單就這一方面來看,我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,以及公務(wù)員免費(fèi)醫(yī)療制度,不同醫(yī)保人群之間差距明顯,固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級(jí),每一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度“各自為政”,其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異。可以說,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系是一種“碎片化”的體系,不僅有損醫(yī)療保障的效率,而且將造成統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的障礙,阻礙社會(huì)融合,有悖于“公平性”原則。

  ( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性

  這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一,醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來,醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱,醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài),管理手段落后,導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢(shì)群體的需求,這顯然是不公平的。第二,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計(jì),2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為 14535. 4 億元,其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為11255. 02 億元,占總費(fèi)用的 77. 4% ,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為 3280. 38 億元,占總費(fèi)用的 22. 6%,農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報(bào)銷比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看,農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低,使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)仍不敢就醫(yī),這就導(dǎo)致了社會(huì)保險(xiǎn)中的逆向收入分配。

  四、完善我國全民醫(yī)保體系的對(duì)策建議

  全民醫(yī)保是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程,要想最終實(shí)現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保,不僅需要加強(qiáng)政府、醫(yī)院、用人單位以及個(gè)人等多方主體的支持與配合,還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)。根據(jù)目前的形勢(shì)和相關(guān)情況,結(jié)合上文分析的問題與難點(diǎn),我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。

  ( 一) 堅(jiān)持強(qiáng)制性原則與政府補(bǔ)貼相結(jié)合,繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面

  由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的“自愿參保”原則,不可避免地會(huì)存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無力參保的人,或者因繳費(fèi)年限不夠,制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)的體制以外的人群,這使得全民醫(yī)保無法實(shí)現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢(shì)群體”作為醫(yī)療保障擴(kuò)面工作的突破口,促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用,不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強(qiáng)制性參加醫(yī)療保障制度,還要有針對(duì)性地對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼,這樣才能有效地解決目前存在的逆向財(cái)政補(bǔ)貼問題。總之,要將全體國民都無條件地納入到相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保障中去,這在目前階段是可行且必要的。

  ( 二) 加快制度整合,走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)之路

  城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”,最終實(shí)現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢(shì)在必行。我國應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路,對(duì)于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū),應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合這兩種制度合并,然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌;對(duì)于條件不具備的地區(qū),目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題,待條件成熟后,再將不同制度合并。具體做法是: 首先消除制度間存在的明顯不平等; 然后通過完善制度設(shè)計(jì),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平; 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平,促進(jìn)全體國民健康水平的提高,增進(jìn)國民福祉。為此,需要中央出臺(tái)相關(guān)政策,完善頂層制度設(shè)計(jì),鼓勵(lì)條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位,條件合適時(shí)也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)。我們認(rèn)為,廣東省的珠三角地區(qū),江蘇省的蘇南地區(qū),北京市,上海市,浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點(diǎn)地區(qū)。這種試點(diǎn),可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn),即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系; 也可以是制度整合的試點(diǎn),即將三種制度進(jìn)行合并,或只先行合并其中的兩項(xiàng)制度??偟膩碚f,醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對(duì)較少,可以較大范圍的開展試點(diǎn),并不斷擴(kuò)大和聯(lián)通這些共同體,最終實(shí)現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前,國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作,并取得了不錯(cuò)的進(jìn)展,但是,還沒有形成全國的聯(lián)動(dòng)態(tài)勢(shì)。

  ( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任,為弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療保障

  全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費(fèi)用,事實(shí)上,對(duì)于家庭收入水平很低、確實(shí)沒有能力付費(fèi)的人群,國家應(yīng)該破除按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法,大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會(huì)群體公平地享受醫(yī)療保障,甚至是優(yōu)先解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問題,政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價(jià)格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外,還可以通過財(cái)政制度安排,開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院,把醫(yī)療弱勢(shì)群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中。總結(jié)國外的成功經(jīng)驗(yàn),像美國這樣的資本主義國家,政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢(shì)群體的保障上,而讓一般的人群通過商業(yè)保險(xiǎn)等多種機(jī)制得到保障; 法國也專門推出了公共財(cái)政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)劃,明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國作為社會(huì)主義國家,更應(yīng)重視對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障,建議國家對(duì)一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例,減輕他們的負(fù)擔(dān),減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。

  ( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制

  醫(yī)療保障是一項(xiàng)涉及多種關(guān)系、多個(gè)部門、多方主體的系統(tǒng)工程,科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮,是全民醫(yī)??沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此,在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點(diǎn)問題。按照中央的決策,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個(gè)重點(diǎn)”: 即加快健全全民醫(yī)保體系,鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制,積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革,簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個(gè)角度看,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題: 關(guān)于“健全醫(yī)保”,要注意不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、支付與管理制度,發(fā)揮各方面的積極性,這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度; 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”,一方面要完善基本藥物制度,確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費(fèi)或低價(jià)向病患提供“基本藥物”; 消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具“大處方”的誘因; 改善招標(biāo)過程,以取得性價(jià)比更高的藥品; 另一方面,破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè),促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運(yùn)行軌道; 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”,要繼續(xù)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn); 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu); 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,全面開展便民惠民服務(wù)。

  ( 五) 鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入,建立多層次的保障體系

  商業(yè)健康保險(xiǎn)是對(duì)全民基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充,在經(jīng)辦管理服務(wù)和滿足社會(huì)需求方面有很大優(yōu)勢(shì)。我國這樣一個(gè)人口大國,各地區(qū)差異比較大,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充余地會(huì)更大。因此,面對(duì)日益上升的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求和日益沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān),在加大對(duì)公立醫(yī)院投資的前提下,也要積極鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。具體做法是,商業(yè)保險(xiǎn)公司要通過積極的市場(chǎng)調(diào)研,掌握居民不同層次的需求情況,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和推廣,以滿足不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。政府方面應(yīng)該加強(qiáng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的宏觀管理,通過稅收優(yōu)惠政策等相關(guān)支持,如對(duì)經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營者給予減免稅優(yōu)惠等,鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)運(yùn)作之中,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的良性互動(dòng),最終促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的全面提高。

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