100例危重患者藥學監(jiān)護分析論文
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100例危重患者藥學監(jiān)護分析全文如下：
[摘要] 目的 通過臨床藥師對危重患者進行藥學監(jiān)護的總結、分析，探討臨床藥師在危重患者治療過程中的作用。 方法 選取2012年1月～2013年4月寶雞市人民醫(yī)院各科室重癥監(jiān)護室入住超過24 h的100例危重患者進行登記，對患者的病情、藥物的選擇、治療后的臨床效果評價、患者用藥教育、不良反應監(jiān)測及干預措施等方面實施全程藥學監(jiān)護。
藥學監(jiān)護是以患者為中心的藥學服務實踐，臨床藥師在藥物治療過程中，負責患者與用藥有關的各種需求并為之承擔責任[1-2]。寶雞市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)已開展藥學監(jiān)護工作幾年時間，積累了一定經驗，通過實踐證明藥學監(jiān)護對于患者和臨床醫(yī)生均有很大幫助，本文就臨床藥師對100例危重患者藥學監(jiān)護進行分析、總結，以期為在臨床藥師能在以后的臨床藥學工作中更好地發(fā)揮作用提供幫助。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取寶雞市人民醫(yī)院各科室重癥監(jiān)護室入住超過24 h的100例危重患者，其中男61例，女39例;年齡1～97歲，平均(71.03±11.09)歲，其中65歲以上的老年患者72例，占72%。排除監(jiān)測48 h內死亡患者。
1.2 方法
臨床藥師每周參與醫(yī)療大查房時，對各臨床科室危重患者進行登記，再通過醫(yī)師工作站、PASS合理用藥系統(tǒng)對患者的姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷、過敏史等一般信息進行登記，對患者選用的藥物、相關檢查等治療情況進行登記，然后再結合患者病情開展藥學監(jiān)護工作。臨床藥師實施藥學監(jiān)護患者的診斷主要為：糖尿病腎病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、上呼吸道感染、癌癥、腎功能不全、心肌梗死、肺部感染、支氣管炎、高血壓、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、敗血癥、電解質紊亂、消化道出血、肝炎、低蛋白血癥、胸膜炎等。臨床藥師對該100例危重患者進行藥學監(jiān)護的重點內容主要有：選用藥物的用法和用量、患者的依從性、治療后的臨床效果、不良反應的發(fā)生以及相關實驗室檢查等。臨床藥師還要對護士對較特殊藥物的給藥方法與途徑;醫(yī)師選用抗菌藥物，尤其是特殊使用級抗菌藥物的依據(jù);多種藥物間的相互作用;用藥頻次及合理性進行記錄和分析。
2 結果
2.1 臨床藥師藥學監(jiān)護內容
患者：藥物用法用量、不良反應及相關檢查;護士：給藥方法;醫(yī)生：用藥依據(jù);藥物：相互作用。
2.2 用藥種類和頻次分析
藥學監(jiān)護的100例患者選用藥物共涉及17類147種，以心腦血管、泌尿、消化、中樞神經、呼吸、血液系統(tǒng)藥物，調節(jié)電解質藥物，抗感染藥物，中藥注射劑，抗腫瘤藥以及營養(yǎng)藥物使用種類或頻次較高。
3 討論
3.1 藥學監(jiān)護患者的特點
藥學監(jiān)護對象的主要為老年患者、癌癥患者、肝腎功能不全患者及電解質紊亂患者等。老年患者常同時并存在幾種疾病，又同時服用多種藥物，而臨床醫(yī)師多為?？漆t(yī)生，在非?？浦委熡盟幬镏委煼矫娲嬖谥Щ蠹坝写晟频膯栴}。目前癌癥發(fā)病率逐年高增，我院危重患者中癌癥患者比例很高，手術結合放化療是癌癥治療的常規(guī)手段，但不良反應大，患者身體情況是否能承受，如何評測癌癥治療方法的合理性和提升患者的滿意度，也值得臨床藥師的關注。
3.2 藥學監(jiān)護要點
3.2.1 提醒醫(yī)師嚴格掌握藥品適應證，堅決杜絕無指征用藥 臨床藥師在對患者進行藥學監(jiān)護的過程中發(fā)現(xiàn)，泮托拉唑鈉使用次數(shù)最多[3-5]，該藥為質子泵抑制劑，通過特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中的H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌。適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復合性潰瘍等引起的急性上消化道出血。但我院臨床醫(yī)師存在給予冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、梗阻性黃疸、腎功能不全、病毒性腦膜炎等疾病的患者，及飲食不佳或較為消瘦的患者選用該藥的情況，藥師提醒醫(yī)師注意選用該藥的適應證，以免因無指征用藥導致不良反應的發(fā)生。
3.2.2 指導護士按照規(guī)范操作配制藥品 例如替考拉寧為糖肽類抗生素[6-8]，其配制過程與一般藥物不同。藥師在對患者進行藥學監(jiān)護過程中，有護士反映該藥配制后有泡沫產生，通過對護士配制給藥全過程的了解，臨床藥師告知護士，該藥正規(guī)配制方法為：3 mL注射用水緩慢地注入含替考拉寧的瓶內，輕輕轉動小瓶，直至粉末完全溶解，如有泡沫形成將瓶放置15 min，直至泡沫消失;將液體完全吸入注射器中，再加入到0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖與0.9%氯化鈉復方注射液或腹膜透析液中。整個過程護士的動作應輕柔，以免因泡沫的形成延遲患者的輸液治療時間。
3.2.3 注重藥物相互作用 如醫(yī)師給予1例診斷為2型糖尿病腎病的患者門冬胰島素30注射液(皮下注射)+格列美脲片(口服)。門冬胰島素30注射液一種雙時相(預混)人胰島素[9-10]，其含有30%可溶性門冬胰島素，與常規(guī)可溶性人胰島素相比，這部分門冬胰島素能迅速起效，因此可以在更接近用餐時(餐前0～10 min)給藥;另外70%為精蛋白門冬胰島素，其作用特點類似于中效人胰島素，所以此藥品既可以控制餐后高血糖，亦可以控制空腹時血糖。格列美脲屬于磺脲類促泌劑，屬于第三代的促泌劑，除了促進胰島素分泌外，還有增敏的效果，能夠增加機體對胰島素的敏感性。由于兩藥的作用機制，兩藥聯(lián)用，易引起低血糖。所以臨床藥師建議門冬胰島素30注射液聯(lián)合二甲雙胍，降糖效果明顯，低血糖反應明顯減少。
會抑制腸道正常菌群致菌群失調，并損傷腸黏膜屏障導致腹瀉及消化道出血。幾乎所有的抗生素均可誘發(fā)抗生素相關性腹瀉，如頭孢菌素類、喹諾酮類、酶抑制劑類、碳青霉烯等，藥師應對選用上述各類藥物的患者進行藥學監(jiān)護?？鼓[瘤藥物不良反應尤為突出，順鉑對腎功能損害很常見，可使用利尿劑緩解，此外還易引起聽力障礙，尤其是兒童使用此類藥物時，要更加關注此類不良反應。蒽環(huán)類抗腫瘤藥物表柔比星，常見不良反應為骨髓抑制，較容易在臨床被發(fā)現(xiàn)，但是此類藥物對心臟毒性也較大，不易被發(fā)現(xiàn)，所以需要密切檢測患者心電圖。
3.2.5 指導患者選擇正確的服藥時間 對于伴有糖尿病的危重患者，易出現(xiàn)“三峰、兩谷、夜間低”的現(xiàn)象，很多患者容易發(fā)生夜間低血糖，且不易被察覺，所以晚上胰島素和口服藥的用量應減少，如果使用一日一次的長效胰島素[11-13]，最好早上注射。
我院危重患者以老年患者和腫瘤患者較多。對于接受多種藥物治療的老年危重患者，用藥品種多，較易發(fā)生藥物相互作用而引起藥物不良反應，臨床藥師的指導尤為必要[14-16]。腫瘤患者所用藥品普遍不良反應較重，臨床藥師需要配合醫(yī)師在保證患者生命和生活質量的前提下，盡量減少患者的痛苦;臨床藥師與醫(yī)師利用大查房這一有利的時間一起參與患者的治療，根據(jù)患者病情變化調整用藥方案;特別是對老年患者，根據(jù)其病理、生理特點，在經驗用藥的同時，進行微生物學檢查，根據(jù)藥物敏感性試驗結果，合理使用抗菌藥物;特別對安全范圍小的藥物，應嚴格監(jiān)測其不良反應，保障患者用藥安全、有效。
臨床藥師在對患者進行藥學監(jiān)護時，可以及早地發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問題，如患者口服藥物的用法用量、護士的給藥途徑、醫(yī)師選用藥物的合理性以及藥物之間的相互作用等，以便及時與醫(yī)護人員交流，提出意見和建議，付諸實施，獲得效果，給患者更優(yōu)的藥品治療方案[17-20]。 通過對100例患者進行藥學監(jiān)護，很大程度上提高了臨床藥師的工作能力，更能及時發(fā)現(xiàn)患者治療期間用藥方面存在的問題，避免不良反應的發(fā)生。因此，臨床藥師對患者實施全程的藥學監(jiān)護對促進臨床合理用藥、提高藥物治療效果、避免和減輕不良反應的發(fā)生具有重要意義。我院目前臨床藥師人員較少，并且參與臨床醫(yī)生用藥方案探討阻力較大，自身能力和知識有限，對患者的藥學監(jiān)護還相對膚淺，在未來工作中，還需多總結，多學習。
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