臨床不合理用藥及其藥學(xué)干預(yù)機制分析論文
探討臨床藥師對臨床不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)作用,旨在促進臨床醫(yī)師合理用藥。以下是學(xué)習啦小編為大家精心準備的：臨床不合理用藥及其藥學(xué)干預(yù)機制分析相關(guān)論文。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!
臨床不合理用藥及其藥學(xué)干預(yù)機制分析全文如下：
[摘要] 為了進一步嘗試創(chuàng)建臨床不合理用藥的干預(yù)機制，有效管控目前臨床的不合理用藥情況，保證用藥安全，本研究根據(jù)我國目前不合理用藥的現(xiàn)狀，從其相關(guān)概念出發(fā)，分析了存在問題的具體表現(xiàn)，探討問題的根源，并在問題及原因理清之后，嘗試創(chuàng)建了科學(xué)、有效的臨床不合理用藥的干預(yù)機制，對提高醫(yī)師合理用藥水平、保證醫(yī)院用藥安全意義深遠。
不合理用藥主要是指臨床藥物的濫用、使用過量、選擇藥物錯誤、誤用等情況。它是相對“合理用藥”說的。目前，我國的藥物不合理使用率占整個用藥者的比例較高，且每年住院患者因直接或間接因不合理用藥而導(dǎo)致或引發(fā)的不良反應(yīng)逐年升高，死亡率也居高不下[1]。藥學(xué)干預(yù)(pharmaceutical intervention)主要指藥師依據(jù)《抗菌藥物在臨床上的應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》所進行的用藥干預(yù)活動，包括指導(dǎo)醫(yī)師用藥，及時糾正不規(guī)范、不合理用藥情況，分別在臨床的查房、會診過程及平時的治療過程中進行，以保證用藥的安全性。干預(yù)機制主要指從體制、政策、監(jiān)督、醫(yī)院、環(huán)境、藥師等方面對臨床不合理用藥控制綜合發(fā)揮作用的內(nèi)部組織和運行變化的規(guī)律，其中藥師在臨床的會診、查房以及平時醫(yī)師用藥的過程中利用藥學(xué)原理進行指導(dǎo)、監(jiān)督(即藥學(xué)干預(yù))是重要方面。就其形式來說，協(xié)調(diào)各部分之間的關(guān)系以監(jiān)督、指導(dǎo)的方式進行，特點是監(jiān)督-服務(wù);其功能方面，主要是保證管理活動有序化、規(guī)范化，具有制約的特點。隨著醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中不斷改善服務(wù)管理體系，不斷完善用藥監(jiān)管體系，使得藥劑師能夠充分發(fā)揮自己的藥學(xué)知識?？梢?，積極干預(yù)不合理用藥非常必要，它既可以有效地降低醫(yī)院的不合理用藥率，又使治療的質(zhì)量、效果得到了保證。本研究擬通過回顧國內(nèi)相關(guān)文獻，了解分析我國不合理用藥現(xiàn)象，究其影響因素，汲取國際成功經(jīng)驗，嘗試創(chuàng)建臨床不合理用藥的干預(yù)機制，以利于我國合理用藥的可持續(xù)發(fā)展。
1 研究背景
隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷改革，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中不斷改善服務(wù)管理體系，不斷完善用藥監(jiān)管體系，使得藥劑師能夠充分發(fā)揮自己的藥學(xué)知識，干預(yù)醫(yī)師的臨床用藥，推進整個用藥過程的規(guī)范性，達到安全用藥的目的[1]。但臨床不合理用藥仍占據(jù)較大比例。據(jù)有關(guān)報道顯示，藥物不合理使用率占整個用藥者的13%～30%[2]。另據(jù)統(tǒng)計，住院患者每年有5000多萬例，直接或間接因藥物不良反應(yīng)引起的超過5%，其中約4%死亡[3]。還有報道顯示，我國各大醫(yī)院存在非常嚴重的用藥不合理情況[4-5]。因此，正視不合理用藥的現(xiàn)狀刻不容緩，如何降低不合理用藥的發(fā)生率已經(jīng)成為全世界亟需解決的問題。
2 不合理用藥的現(xiàn)狀
通過回顧性分析2010年1～12月間隨機抽取某醫(yī)院的2200份出院病歷，有476病例存在不合理用藥，占21.6%;總的不合理用藥例次為856次。足見不合理用藥現(xiàn)狀的嚴重性、復(fù)雜性。
2.1 選藥
有的醫(yī)師對患者缺乏系統(tǒng)全面的檢查，有的對藥物知識了解不全面，選擇藥物不能按照患者的病情及藥物的適應(yīng)證進行，與藥物的禁忌證相悖，后果不良。一般表現(xiàn)是適應(yīng)證未得到治療、無適應(yīng)證用藥、安慰性用藥、忽視禁忌證和不良反應(yīng)等現(xiàn)象。如：把影響軟骨發(fā)育的氟喹諾酮類藥物給不滿的18歲患者使用[6];無感染依據(jù)卻應(yīng)用左氧氟沙星達10 d，引起高血壓病眼底出血[7]。
2.2 用法
2.2.1 次數(shù) 隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，藥物劑型變化很快，各種藥物出現(xiàn)控釋劑、緩釋劑，其型劑比普通劑量大，服用1～2次為每天量，而臨床仍執(zhí)行服用3次每天量，藥劑量過大無疑。
2.2.2 時間 醫(yī)務(wù)人員藥囑不到位，患者不清楚具體的服藥時間。例如：要在餐時或餐后立即服用對胃腸道刺激性強的藥物，而促進胰島素分泌的降血糖藥物則要在餐前半小時內(nèi)進服;每日晨8∶00或者隔日晨8∶00給藥法等，而臨床實踐中對以上要求重視不夠。 2.2.3 劑量 有兩種情況，即不足或過大。前者起不到治療作用或產(chǎn)生耐藥性，后者可引起毒副作用。臨床用藥要求對個體差異必須重視，由于肝、腎功能降低，藥物代謝、排泄減慢，一般老年人用藥劑量為2/3～3/4成人量。由于肝腎發(fā)育不全，根據(jù)體重或體表面積計算是兒童用藥劑量的特點;對特殊人群用藥的因素在臨床實踐中往往考慮不足。
2.2.4 途徑 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于輕、中度疾病，能應(yīng)用口服藥物，但由于部分醫(yī)師過于相信靜脈用藥療效，卻實施了靜脈給藥。這樣，發(fā)生不良反應(yīng)的概率較高。
2.2.5 溶媒 個別醫(yī)師在選擇溶媒時對藥物的理化特性了解不夠，沒有充分考慮溶解度、溶液穩(wěn)定性等。例如：培氟沙星要用5%葡萄糖注射液溶解后緩慢靜滴，溶媒不能用氯化鈉注射液、其他含氯離子的液體，否則，易產(chǎn)生沉淀;青霉素類及部分頭孢菌素類藥物在pH 6～7的溶液中較為穩(wěn)定，宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶媒，不能與葡萄糖注射液(pH 3.2～5.5)配伍，因為酸性或堿性溶液均可加速其水解。
2.2.6 療程 臨床療效與用藥療程過長或過短有很大關(guān)系。例如：因細菌易對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抑菌劑產(chǎn)生耐藥性，用藥療程以7～10 d為宜，一般不超過14 d;對于抗菌藥物的使用，要注意在體溫正常、癥狀消退后72～96 h。對于抗生素藥物的使用，要注意療程過短，治療作用不明顯，易產(chǎn)生耐藥菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床用藥存在違反上述原則的問題[7]。
2.3 抗菌藥物
有報道顯示，使用抗生素的20%～50%都是可疑的，為臨床上濫用最嚴重的一類藥物[8]?？股氐臑E用滋生了大量的耐藥菌，病原菌產(chǎn)生耐藥性是當前抗菌藥物治療的難點，是藥物失效的根源。據(jù)統(tǒng)計，抗菌藥物使用不當?shù)?51例，其中62例為不合理的給藥次數(shù)、療程;36例為不合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素;7例兒童應(yīng)用氟喹諾酮類藥物;29例聯(lián)合應(yīng)用不合理;17例抗生素服藥時間間隔不當或劑量大小偏差[8]。
2.4 聯(lián)合用藥
2.4.1 相互矛盾 甲氧氯普胺與西咪替丁兩者合用應(yīng)間隔1 h以上，因為甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度;因為在胃腸道形成不溶性化合物，左氧氟沙星和鐵劑同時服用可降低左氧氟沙星的生物利用度。而臨床實踐中沒有足夠注意這些問題。
2.4.2 毒性增強 在臨床上應(yīng)盡量避免合用地高辛，否則，會增強地高辛的毒性，進而引起中毒。如果必須合用，一定要嚴密監(jiān)護患者并進行血鉀測定，如果出現(xiàn)低血鉀，要趕快糾正，同時采取得力措施[9]。
2.4.3 影響代謝吸收 合用后，患者的吸收、代謝會受到部分藥物對另一種藥物的影響，出現(xiàn)血濃度升高、降低的現(xiàn)象。例如：因促胃動力藥可縮短環(huán)孢素A在胃內(nèi)的停留時間，很快進行肝腸循環(huán)，加速環(huán)孢素A的胃排空速度，造成血藥濃度升高的現(xiàn)象。將促胃動力藥與環(huán)孢素A合用的現(xiàn)象臨床實踐中存在實例。
2.4.4 作用重疊 患者常常到醫(yī)院的兩個以上科室門診就診，會有多名醫(yī)師給患者開具處方，藥物合用的現(xiàn)象普遍，藥物作用重疊。另外，復(fù)方制劑常含有多種化學(xué)成分，要且忌與單方藥物、與有相同活性成分的復(fù)方制劑合用。臨床醫(yī)務(wù)人員用藥時要特別注意。
2.5 無適應(yīng)證用藥
對無明確指征的患者，在臨床實踐上常有，例如復(fù)合維生素、營養(yǎng)藥、強壯藥、止痛劑、退熱劑、激素等的濫用。外科圍術(shù)期，醫(yī)生常常預(yù)防性地給患者用藥，但患者當時不存在使用抗生素指征，即為無適應(yīng)證用藥[10]。
2.6 中藥
中藥表現(xiàn)比較嚴重的不合理用藥情況主要有以下四種：
2.6.1 不合理聯(lián)合使用中西藥 中西藥聯(lián)用，二者相互作用復(fù)雜，易發(fā)藥害現(xiàn)象。臨床實踐中存在很多有例可循的病案[11]。
2.6.2 超療程或長期服藥 凡是藥物都存在偏性，服用久了就有造成傷害的可能。例如：長期服用黃藥子可能引起中毒性肝炎;長期服用黃花夾竹桃會發(fā)生洋地黃蓄積中毒;長期服用牛黃解毒片會引起白細胞減少。
2.6.3 超劑量服藥 必須嚴格控制劑量，否則，毒副作用易發(fā)。例如：大量服用人參易引起中毒;過量口服肉桂易引起血尿;內(nèi)服黃芪過量易致劇烈肢痛;煎服威靈仙過量易致低血容量性休克等[12]。
2.6.4 藥證不符 臨床將腦血康膠囊用于腦出血的患者，就是典型的例子。腦血康膠囊常用于治療腦脈癖阻所致中風病，它的藥物組成為水蛙[13]。
3 不合理用藥問題的原因分析
臨床不合理用藥的根源，概括來說有“社會”、“藥物”、“患者”、“醫(yī)務(wù)工作者”四個方面。
3.1 社會方面
3.1.1 國家藥物政策 現(xiàn)階段，未能全面合理地協(xié)調(diào)醫(yī)藥各方的利益，是國家藥物政策存在較多不合理性的突出表現(xiàn)，難以確保合理用藥。與為了指導(dǎo)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用及保證合理的藥品價格的國家藥物政策不符。
3.1.2 監(jiān)督管理 中國現(xiàn)階段的醫(yī)療體制還不健全，雖然早已開始實施分類管理藥品，但受制于客觀條件，許多重要的藥品管理制度沒有被嚴格遵守和執(zhí)行，藥師崗位形同虛設(shè)。藥品廣告管理不規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)行為普遍存在，違規(guī)售藥的現(xiàn)象屢見不鮮[14]。我國對于處方類藥物的管理不規(guī)范，限于客觀因素，造成大量的處方藥物都可以隨意獲得?？梢?，發(fā)生自我用藥不合理的現(xiàn)象就不難理解了[15]。
3.1.3 虛假廣告 隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展，新藥研發(fā)的效率大大提高，各種“新藥”不斷涌現(xiàn)，可是在我國真正具有療效優(yōu)越、作用創(chuàng)新的新藥卻屈指可數(shù)。目前我國市場上銷售的大部分所謂的新藥，實際上是通過增加適應(yīng)證、改變劑型、改變用藥途徑的辦法使舊藥品變成“新藥”，或通過搶仿國外到期的非專利保護藥品。它們?yōu)榱搜杆僬碱I(lǐng)市場，虛假廣告成為誘導(dǎo)患者主要形式，使患者盲目濫用藥品、對號入座。 3.1.4 傳媒業(yè)缺乏自律 在市場經(jīng)濟條件下，為單純經(jīng)濟利益，個別傳媒組織違法刊載虛假藥品宣傳廣告，不顧國家法律及行業(yè)道德、大眾的健康安全，加劇了不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
3.2 藥物
藥物有其自身的物理化學(xué)性質(zhì)，每例患者的身體狀況和病情都有差異，因此對癥下藥是良策，若一味求新求貴，只會讓病情加重。另外，在聯(lián)合使用藥物時，由于不同種藥物之間會發(fā)生藥性沖突，因此聯(lián)合用藥可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)。所以，要保證讓每例患者都能夠?qū)ΠY下藥，醫(yī)護人員在臨床用藥時就必須熟悉各種藥物的性質(zhì)。
3.3 患者
作為藥物的直接使用者，各種不合理用藥情況普遍存在，主要有以下表現(xiàn)[16]：
3.3.1 缺乏醫(yī)藥知識 由于醫(yī)療條件落后，加上患者的醫(yī)藥知識不足，在農(nóng)村一些地區(qū)，用藥不合理的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。
3.3.2 文化素質(zhì)低 由于患者文化素質(zhì)低，因為短時間服藥沒有效果，有的不遵醫(yī)囑不能正確用藥，有的擅自停藥、換藥。
3.3.3 就診不知情 醫(yī)師因?qū)颊咴诙嗉裔t(yī)院就診不知情，所以對其用藥史缺乏了解，這種情況下重復(fù)用藥的情況可能發(fā)生。
3.3.4 用藥達不到全療程 有的貧困患者常常因藥費昂貴，用藥做不到全療程。他們或用家人、朋友剩余的甚至或過期的藥品;或從其他途徑或網(wǎng)上購買藥品，根本保證不了質(zhì)量;相反，有的經(jīng)濟狀況較好的患者一味追求進口、高價藥，偏見地認為用藥越貴效果越好。
3.4 醫(yī)務(wù)工作者
現(xiàn)今的醫(yī)務(wù)工作者由于多方面因素的影響，也不能夠保證醫(yī)院用藥的合理性，具體從“藥師”、“醫(yī)師”“護士”的角度來看：
3.4.1 藥師 不合理用藥由藥師引起的主要表現(xiàn)在：①藥囑不清，藥物的適應(yīng)證、使用方法在發(fā)藥時沒有向患者交代清楚;②藥學(xué)專業(yè)知識缺乏，對新藥知識培訓(xùn)少，沒有及時掌握。
3.4.2 醫(yī)師
(1)責任心不夠：①急功近利，臨床急于求成，隨意增加用藥時間、療程，加大劑量，總是誤認為新特藥物效果好，抗生素濫用、聯(lián)用，引發(fā)了藥源性疾病、細菌耐藥性，耽誤患者治療。②開錯處方，包括寫錯藥品、劑量、規(guī)格、用法。
(2)用藥習慣：我國的臨床醫(yī)師，很多人把經(jīng)典資料上所刊載的經(jīng)驗、行內(nèi)專家所教授的理論作為其用藥習慣[17]。而事實證明，很多用藥經(jīng)驗，非經(jīng)過臨床檢驗，不能改進、完善，照本宣科是不科學(xué)的。
(3)專業(yè)知識不足：①對藥物的成分、含量、藥理、配伍禁忌不清楚，要增強藥物的療效，會出現(xiàn)藥物抑制、重復(fù)用藥現(xiàn)象發(fā)生;②面對疾病復(fù)雜的患者，有的醫(yī)師在臨床開藥時，把治療單一癥狀作為重點，而沒有兼顧到患者的其他疾病，可能會產(chǎn)生副作用或使之惡化;③各類新藥隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，不斷誕生，使醫(yī)師有了更大的選擇空間。但有的醫(yī)師對新藥的了解、臨床經(jīng)驗不足，導(dǎo)致用藥錯誤的現(xiàn)象發(fā)生[18]。
(4)利益驅(qū)使：①開藥迎合患者要求，在看病時有的患者往往指定藥名，有的醫(yī)生不考慮其對癥與否，為其開藥;有的患者只要治療效果，不在乎藥品價格，醫(yī)生據(jù)此不考慮藥品的合理性，只開進口藥、貴藥，造成不合理用藥。②在給患者開藥時，有的醫(yī)生只從個人經(jīng)濟利益或單位利益出發(fā)，根本不考慮患者的病情，讓趨利的一邊倒處方泛濫[19]，這種開藥方法增加了患者的負擔，也極大地增加了用藥不合理的概率。
(5)壓力大，醫(yī)師忙，沒有時間更新藥學(xué)知識、全面了解患者的情況，給患者診療的時間太短，不適當?shù)乃幬镏委熆赡馨l(fā)生。
3.4.3 護士 ①藥品專業(yè)知識不足：患者日常用藥和日常護理都是護士的基本責任，一些護士對藥學(xué)知識學(xué)習不夠，有的不熟悉患者藥物的保存、使用時的配置;有的不清楚藥品使用方法、注意事項，使患者的用藥安全成問題。另外，有的護士弄不清一些藥品的概念，有的看不懂外文藥品的批注，同樣不利于臨床的合理用藥。②不重視醫(yī)囑：護理患者時注意力不集中，使醫(yī)生的用藥方案執(zhí)行不正確。例如，有的不能正確掌握患者的用藥間隔時間、用藥途徑錯誤或藥品禁忌記不牢。這些無疑會影響患者的合理用藥。③缺乏責任心：護理患者時，有的護士責任心不夠，粗心大意，給錯藥的現(xiàn)象不斷發(fā)生，不能督促患者在正確的時間服藥，使藥效降低。
4 不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)機制
藥師對臨床醫(yī)師用藥進行藥學(xué)干預(yù)，可為臨床醫(yī)師科學(xué)、合理用藥提供依據(jù)，可以使臨床不合理用藥的發(fā)生概率降低，使臨床不合理用藥現(xiàn)象減少、醫(yī)療的質(zhì)量提高[20]。
4.1 體制改革
通過改革體制和制度，實現(xiàn)形成相應(yīng)機制的目的。
4.1.1 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 國家、社會層面都需要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的體制改革，要完善基本藥物推廣、管理特殊藥品、分類管理藥品制度，加快醫(yī)藥分業(yè)管理進程，整頓藥物流通秩序，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，對處方藥品嚴禁宣傳和推廣，強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管及行業(yè)自律，形成良好的合理用藥的社會氛圍。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要繼續(xù)深化，使合理用藥的重要性和迫切性進一步為全社會所認識。
4.1.2 實現(xiàn)“醫(yī)藥分離” 應(yīng)加快醫(yī)藥體制改革的步伐，加大財政投入的力度，還醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的真相，在醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)，實施“醫(yī)藥分離”體制，改變醫(yī)院以藥品收入為主要利潤來源的現(xiàn)狀，使這只導(dǎo)致不合理用藥產(chǎn)生的無形之手永遠消失。
4.1.3 發(fā)布相應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師法 在加強行政監(jiān)管，促進醫(yī)藥行業(yè)守法自律經(jīng)營的同時，政府應(yīng)早日發(fā)布我國的執(zhí)業(yè)藥師法，保障執(zhí)業(yè)藥師在藥品經(jīng)營、使用中的執(zhí)業(yè)地位，真正地貫徹、執(zhí)行“執(zhí)業(yè)藥師負責處方的審核、監(jiān)督、調(diào)配，提供用藥信息和咨詢，指導(dǎo)合理用藥，檢測治療藥物、評價藥品療效”的職責。
4.2 國家政策
對于國家來說，從法律、法規(guī)、部門規(guī)章的制訂上要進一步對合理用藥予以關(guān)注，對常見病臨床路徑也要同等關(guān)注，對國家基本藥物制度的全面落實要積極推行。不少國家的經(jīng)驗告訴我們，由于政策差異，目標、利益的不盡一致，甚至相互矛盾，醫(yī)藥衛(wèi)生界就單一問題的具體解決方案，效果很難達到預(yù)期。筆者認為，為了避免對責任、目標、要求的認識差異，克服部門、政策、措施間對立現(xiàn)象的發(fā)生，要立足于從總體上確定醫(yī)藥衛(wèi)生的目標來制訂國家藥物政策，還要與整個醫(yī)藥行業(yè)的具體實際契合，便于協(xié)調(diào)統(tǒng)一，衛(wèi)生保健人人共享的目標就可以順利實現(xiàn)[21]。 4.3 行業(yè)監(jiān)督
加強行業(yè)監(jiān)督是藥品監(jiān)督管理部門的基本任務(wù)，醫(yī)藥體制改革的不斷地深化是實現(xiàn)行業(yè)監(jiān)督目標的基本途徑。
4.3.1 加強合理的用藥制度 要建立合理的用藥制度及行業(yè)職業(yè)規(guī)范，必須對臨床醫(yī)師、藥師、其他醫(yī)護人員用藥方法、原則進行強制規(guī)范，力爭把大處方、藥物濫用的發(fā)生率降到最低。
4.3.2 藥品監(jiān)督管理的協(xié)作 藥品監(jiān)督管理部門要一方面積極配合各級醫(yī)療機構(gòu)，加強合作;另一方面要強化對他們的管理約束，加大行業(yè)的監(jiān)管力度，執(zhí)法要嚴，促進行業(yè)機構(gòu)形成良好的自律作風。
4.3.3 嚴厲打擊不法行為 要加強對藥品生產(chǎn)、銷售各個環(huán)節(jié)的規(guī)范，加強對醫(yī)藥代表、經(jīng)銷商的管理，對擾亂市場的不法行為，藥品監(jiān)督管理部門必須進行嚴厲打擊，把“三公”原則真正落實到藥品招標過程中，嚴防不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
4.4 行政監(jiān)管
對各級各類醫(yī)院臨床診療、用藥行為的規(guī)范、監(jiān)管是各級衛(wèi)生行政部門的基本職責、任務(wù)，必須盡職盡責，完成任務(wù)。
4.4.1 價值觀導(dǎo)向 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化現(xiàn)代藥物治療學(xué)思想“以人為本”的理念，創(chuàng)造良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，凈化醫(yī)務(wù)人員的靈魂，要明確片面追求經(jīng)濟利益是錯誤的，從患者利益出發(fā)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。必須堅持“安全、有效、經(jīng)濟、適當”的合理用藥原則。
4.4.2 建立臨床用藥系統(tǒng) 醫(yī)療機構(gòu)要建立一套可行的臨床用藥系統(tǒng)，加強管理臨床用藥、臨床藥師隊伍建設(shè)，在臨床治療中要高度重視藥師藥學(xué)干預(yù)作用的發(fā)揮。
4.4.3 建立檢查、監(jiān)督、評價標準 “評價醫(yī)療機構(gòu)是否合理用藥的指標”由WHO推薦，可以在日常的臨床監(jiān)督、評價中將其改造調(diào)整、應(yīng)用。建立醫(yī)生信譽檔案，對醫(yī)生的合理用藥情況進行年度評估，在資格認證、職務(wù)(稱)晉升中發(fā)揮效力。
4.4.4 積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 及時做好藥品不良反應(yīng)報告。醫(yī)藥部門要重視并積極實施臨床用藥監(jiān)護，要及時分類、登記、交流不合理的日常處方;要采取多種方法進行不良反應(yīng)監(jiān)測，主要是全面系統(tǒng)地監(jiān)測量大的、新進藥品及抗菌藥品;醫(yī)院要做到組織、人員、措施、重大事故處置預(yù)案“四落實”，真正在醫(yī)院落實合理用藥[22]。開展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，同樣離不開藥師作用的發(fā)揮，從了解到收集、報告，都離不開藥師。
4.5 各級各類醫(yī)院(藥)部門
4.5.1 組建合理用藥委員會 醫(yī)院要立足本院實際情況，制訂藥事管理委員會制度、合理用藥制度，組建專門的合理用藥委會，負責用藥指導(dǎo)原則、處方管理、病歷分析、檢查、監(jiān)督、反饋、整改等工作，對規(guī)范、監(jiān)督臨床用藥行為做好制度保障。
4.5.2 建立臨床藥師制度 每科室設(shè)立臨床藥師崗位，指導(dǎo)臨床藥物合理應(yīng)用，對于常見不合理處方原因進行定期分析、指導(dǎo)，共同參與臨床處方的制訂、藥物選擇。藥師的指導(dǎo)要深入到臨床用藥過程，隨時給予藥學(xué)干預(yù)，提升用藥合理性、規(guī)范性，有效保障患者的治愈率[23]。
4.5.3 培訓(xùn)交流 為實現(xiàn)合理用藥的目標，及時糾正醫(yī)師的用藥觀念，各級各類醫(yī)院(藥)部門要經(jīng)常組織專家進行提高醫(yī)師合理用藥方面的新知識，尤其是新藥方面的講座，增強責任感和使命感[24]。在醫(yī)院內(nèi)部進行學(xué)術(shù)討論會，以“合理用藥”為專題，及時為醫(yī)師們的用藥經(jīng)驗交流提供平臺。學(xué)習相關(guān)法律、法規(guī)及用藥原則，定期學(xué)習提高藥學(xué)知識，對本科室新進藥物品種進行集中學(xué)習、考核，對于藥物知識、臨床應(yīng)用考核不合格的臨床醫(yī)師進行停崗學(xué)習[25]，務(wù)必使處方開據(jù)人員了解常用藥物的臨床使用方法、使用范圍、使用注意等藥學(xué)知識，營造醫(yī)院內(nèi)部濃厚的學(xué)術(shù)氛圍。在搞好培訓(xùn)的同時，各方面的交流活動也很重要，必須積極開展。要給相關(guān)人員、國內(nèi)同行、國外專家創(chuàng)造交流機會，使行業(yè)內(nèi)新的用藥知識、經(jīng)驗為大家所共享，整個行業(yè)的臨床用藥水平得以提高，促進合理用藥的發(fā)展。
4.5.4 加強醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)德教育 通過讀書、先進代表表彰等方式加強醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德教育，嚴懲收取藥品回扣、開據(jù)大處方[26]等惡劣行為。
4.5.5 加強合理用藥宣傳教育 一方面，就合理用藥而言，要大力宣傳藥品管理方法，搞清楚基本藥物的概念同合理用藥的關(guān)系是十分必要的。另一方面，加強對患者的宣傳教育工作：①要嚴格按時服藥，遵守醫(yī)師、藥師的處方，嚴禁改變藥物或劑量，防止不良后果發(fā)生;②鼓勵患者積極參加一些合理用藥、健康管理等宣傳活動，使用藥知識增量、基礎(chǔ)醫(yī)藥知識水平提高;③患者在服藥時，應(yīng)積極配合護士，堅決執(zhí)行醫(yī)囑，避免用錯藥。
4.5.6 積極開展藥學(xué)監(jiān)護 ①強化藥學(xué)信息服務(wù)：醫(yī)院藥學(xué)部門要經(jīng)常收集整理國內(nèi)外相關(guān)信息，如藥品的不良反應(yīng)、合理用藥知識、藥品的相互作用、療效、研究、評價等，根據(jù)療效、安全、費用的原則，建立和維護醫(yī)院處方集，要以患者為本。編寫藥物使用須知、臨床藥學(xué)通訊也不失為藥學(xué)信息服務(wù)的有效途徑。②用藥咨詢服務(wù)：主要包括門診藥房和住院藥房。其中，處方藥的使用交待、患者用藥的其他咨詢是前者的咨詢內(nèi)容。后者的咨詢內(nèi)容包括：藥品的用法、劑量、配伍禁忌、不良反應(yīng)，咨詢方式以電話為主，執(zhí)行主體是護士;藥品的作用機制、名稱、正確用法、觀察及早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，咨詢方式是深入臨床科室直面患者，執(zhí)行主體是藥師。
4.5.7 制訂處方審核標準，落實處方點評制度，點評結(jié)果進行全院公示 把處方的質(zhì)量列入臨床各個科室的考核內(nèi)容，建立處方審核獎懲制度，將臨床醫(yī)生處方合理性情況和績效獎金掛鉤，處罰不規(guī)范處方所屬醫(yī)生，可分為警告、限期整改、處方權(quán)暫停、處方權(quán)取消、使用降級、證書吊銷等級別。
4.6 藥師
干預(yù)臨床不合理用藥是藥師的重要職責，對保證醫(yī)院用藥安全、提高醫(yī)師合理用藥水平意義重大。藥師既要做好處方審核、調(diào)配工作，又要強化藥學(xué)服務(wù)的理念，深入臨床藥學(xué)一線，指導(dǎo)醫(yī)師對患者合理用藥。
(1)掌握藥物的基本知識是對藥師的基本要求。藥品的商品名、通用名，成分構(gòu)成、藥理、劑量、不良反應(yīng)、禁忌證等基本常識藥師必須掌握，要做到不亂開或開錯藥，能對癥下藥。
(2)對患者病情，藥師要注意觀察，防止發(fā)生差錯事故;對醫(yī)師在臨床中出現(xiàn)的不合理用藥問題藥師要及時檢查，指導(dǎo)其合理用藥，促進其用藥水平的提高[27]。
(3)藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容：①藥的用法、用量是否適當，患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng);②沒有適應(yīng)證用藥，是否適合聯(lián)合用藥;③給藥是否重復(fù)，藥品選擇是否符合患者的實際病情;④是否清楚藥物的相互作用及配伍禁忌，確保用藥的合理性，聯(lián)合用藥是否科學(xué)、合理;⑤醫(yī)囑是否清楚明白、易懂，如用藥時間、方法、禁忌、服藥后的正常反應(yīng)等。
(4)藥師要樹立終身學(xué)習的理念，增強責任意識。不斷學(xué)習業(yè)務(wù)，提高對處方質(zhì)量的審核能力，嚴格按照操作規(guī)范進行，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，把用藥差錯率降到最低。
(5)指導(dǎo)患者合理用藥是藥師的基本職責和義務(wù)，一方面要對患者普及合理用藥的基本知識，清楚合理用藥的意義，另一方面要告訴患者不合理用藥的嚴重性[28]。
(6)醫(yī)療機構(gòu)要履行職責，加強藥師的臨床實踐。醫(yī)療機構(gòu)要從思想上引起重視，制訂相關(guān)的制度，采取有效的措施，保證把藥師的臨床實踐落到實處，使藥師參與臨床用藥、藥物信息咨詢、藥物監(jiān)測等活動。實現(xiàn)兩個“三位一體”(藥師、醫(yī)師、患者;藥師、醫(yī)師、護士)結(jié)構(gòu)，為監(jiān)護患者的用藥安全提供可靠保障。
4.7 社會相關(guān)各界的支持
有效的不合理用藥干預(yù)機制，同樣離不開社會相關(guān)各界的支持：①遵守國家法律、行業(yè)操守是大眾傳媒的責任和義務(wù)。不但對違法違規(guī)的醫(yī)藥廣告要堅決拒載，而且對有關(guān)合理用藥的科普文章要大力宣傳，促進公眾合理用藥的意識不斷提高。②涉藥機構(gòu)要積極宣傳合理用藥，以社區(qū)、街道、工廠、農(nóng)村、學(xué)校為陣地，開展宣傳咨詢活動，促進群眾走出“凡藥必能治病或有益于健康”、“用藥總比不用好”的誤區(qū)，樹立患者自我合理用藥的意識。
5 小結(jié)及展望
合理用藥，既需要醫(yī)務(wù)人員的努力，又需要患者的密切配合;既有很強的專業(yè)技術(shù)性，又有很強的政策性，可謂為系統(tǒng)工程。所以，要促進合理用藥，就必須采取綜合性的管理措施，運用系統(tǒng)論的觀點、方法、技術(shù)，調(diào)動各個方面的積極性，建立有效的不合理用藥干預(yù)機制。機制的構(gòu)建不是簡單、絕對的，而是紛繁復(fù)雜的系統(tǒng)工程，從體制改革、國家政策、行業(yè)監(jiān)督、行政監(jiān)督、各級醫(yī)院醫(yī)藥部門、藥師到社會各界的支持，不同側(cè)面、不同層次必須互相聯(lián)動，取長補短，聚為合力，實現(xiàn)超越，對做好合理用藥工作意義深遠。
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