【關鍵詞】

開胸術后病人發(fā)生呼吸衰竭是一系列病理改變的連續(xù)變化過程，是開胸術后的嚴重并發(fā)癥。老年人由于組織器官生理功能的退行性改變，術前常伴有程度不等的肺功能不全〔1〕，而開胸手術改變了正常的呼吸功能，往往導致呼吸道感染，嚴重者造成呼吸衰竭〔2〕。我院對48例實施開胸術后出現(xiàn)呼吸衰竭老年患者加強各方面的護理，取得了良好的效果。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 開胸術后出現(xiàn)呼吸衰竭患者48例，男34例，女14例，年齡60～80歲。其中食管癌6例，肺癌28例，胸腺瘤5例，剖胸探查6例，肺化膿癥3例。長期吸煙34例。

　　1.2 手術方法 開胸術患者擺好手術體位，給于全麻氣管插管，靜脈復合麻醉，皮膚消毒后鋪手術巾，分層依次皮膚、皮下組織，電凝切開胸部肌肉層，緊貼后肋骨上緣進入胸腔。置入肋骨牽開器，完成胸內(nèi)手術操作后關閉切口。

　　1.3 術前護理 由于老年人具有孤獨、寂寞、抑郁心理、多疑多慮等特點，所以要求護士具備較好的心理承受和駕馭語言的良好素質(zhì)，耐心細致的做好解答，指導病人了解病情。囑病人戒煙，教會病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法，教會病人吹氣球、做深呼吸運動，防止呼吸道感染。指導病人進高蛋白、高熱量和高維生素的飲食，必要時給于靜脈高營養(yǎng)，以糾正營養(yǎng)失調(diào)。

　　1.4 術后護理 加強監(jiān)護：老年人往往有某器官功能的改變，各種反射遲鈍。因此要保持生命體征指標的平穩(wěn)，進行心電監(jiān)測，注意靜脈壓、末梢循環(huán)，尿量的觀察，同時防止水、電解質(zhì)失衡，尤其是血鉀的變化。加強呼吸道管理：老年人隨著年齡增加，呼吸器官發(fā)生形態(tài)學改變，包括呼吸細支氣管及肺泡管擴張，肺泡孔數(shù)目增加，胸壁彈性及呼吸肌功能下降等因素，術后造成呼吸道感染的機率較多。因此術后20 h內(nèi)應持續(xù)低流量吸氧，每隔1～2 h鼓勵病人咳嗽、排痰，同時提高對全麻術后呼吸道定植菌的認識?？刂戚斠核俣燃拜斠毫浚豪夏耆松砉δ芷毡榈拖拢瑢ψ杂X和他覺癥狀都有很大影響，特別是心功能癥狀會以各種形式被隱蔽和掩蓋，為防止由于輸液速度過快，輸液量過多可造成肺水腫的發(fā)生，應嚴格控制輸液速度及輸液量，根據(jù)排尿量適當補液。當腸鳴音恢復后，無惡心、嘔吐時，可逐漸恢復飲食。病人進食后給少量多餐，同時注意給予含有高蛋白、高熱量、高維生素低渣軟食，以增加肌體抵抗力，使深呼吸運動及排痰操作有效地完成，防止出現(xiàn)呼吸衰竭。由于老年人的某些生理改變，直接影響抗生素的正確使用及其療效，同時老年人潛在性腎功下降是有些藥物排泄減少的主要原因，使用抗生素時必須考慮到腎臟功能。因此，要全面掌握各種抗生素的相互作用、毒性和藥物動力學知識，合理有效地應用抗生素，控制呼吸道感染的發(fā)生。

　　1.5 呼吸衰竭的觀察和護理 呼吸衰竭治療最重要是呼吸支持，早期機械通氣以保證氧的供給,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒溫濕化作用可致黏膜干燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物干結，易形成痰栓阻塞呼吸道，此時應做好呼吸道濕化及濕化監(jiān)護。呼吸機濕化器內(nèi)加入定量蒸餾水，定時增減調(diào)整量度，溫度控制在32～35℃，呼吸道濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，每日不少于250m1，濕化呼吸道的速度以10～20 ml/h為宜。采用0.5%碳酸氫鈉濕化液濕化氣道，0.5%碳酸氫鈉液的作用：①軟化稀釋痰液;②快速較多量濕化液的注入，促進痰液上下移動，使痰液易于咳出，另一方面也有由于振動附著在氣管管壁及小氣道內(nèi)的痰液并使其松動、脫落，不易形成痰栓;③對陰性桿菌有理想的清除作用，防止抗生素的濫用與耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。觀察患者雙肺痰鳴音，每次吸痰的黏稠度、氣道壓力，咳嗽等狀況，了解患者氣道情況，適時吸痰同時采用叩背、壓迫氣管等方式，以利于痰液排出。但對食管術后的患者，由于吸痰可使胸腔壓力增加，加重痰液反流或誤吸，因此吸痰時須嚴密觀察，保證氣管套管的氣囊充盈，以免引起肺內(nèi)嚴重感染。每隔4 h檢查氣管導管的位置以及膠布和牙墊的固定情況，避免因?qū)Ч芤莆辉斐蓡畏瓮獾?。由于肋間神經(jīng)豐富，胸部手術切口長、創(chuàng)傷大，病人術后疼痛明顯，而不敢咳嗽。因此，病人術后可用硬膜外止痛泵或止痛藥，減輕疼痛。鼓勵病人在疼痛減輕時咳嗽、排痰。

　　1.6 結果 手術后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥23例，肺不張8例，切口感染2例，支氣管胸膜漏5例。術后除2例死亡外，其余均治愈出院。