中國為食管癌高發(fā)國家，居世界第一位。大部分患者確診時失去了根治性切除的機(jī)會。因此，不可切除食管癌的治療日益受到重視。同期放化療是目前不可切除食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT) 是Bjarngard、Kijewski等于70 年代末80 年代初提出的，目前這一放療技術(shù)已經(jīng)在頭頸腫瘤顯示出生存獲益。多西他賽是紫衫類抗腫瘤藥物，它對復(fù)治性乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌和卵巢癌具有較好療效 ，并且毒副作用較紫杉醇小。現(xiàn)回顧我院40例食管癌患者調(diào)強(qiáng)同步多西他賽+順鉑治療的情況，報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　我院2010年1月~ 2010 年6月接受調(diào)強(qiáng)放療同步多西他賽+順鉑化療40例患者。男26例，女14例。男女比為1.8：l。年齡46-62歲，中位年齡58歲。病變位置：頸段2例、胸上段10例、胸中段28例。食管造影長度：17例<5cm，23例≥5cm。臨床分期：Ⅲ期36例、Ⅱ期4例。分化程度：Ⅰ級1例、Ⅱ級22例、Ⅲ級17例。病理：鱗癌40例。照射劑量54-63Gy，中位劑量59.4Gy?；熤軘?shù)：2-6周，中位周數(shù)6周。

　　1.2 治療方法

　　患者均采用體膜固定，64排螺旋CT5mm層厚掃描定位。圖像傳至瓦里安計(jì)劃系統(tǒng)。使用調(diào)強(qiáng)放療，勾畫GTV，外放5mm為PGTV;參考文獻(xiàn)勾畫CTV[1]，外放5mm為PTV。第一次計(jì)劃為PTV照射DT 50.4Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。第二次計(jì)劃為PGTV照射DT9-12.6Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。兩次計(jì)劃制作完成后，在瓦里安計(jì)劃系統(tǒng)中融合，得出總療程的腫瘤及正常器官的照射劑量。計(jì)劃評估通過后經(jīng)過CT驗(yàn)證、醫(yī)生擺位，開始執(zhí)行第一次放療計(jì)劃，第一次放療計(jì)劃執(zhí)行完成后序貫第二次放療計(jì)劃,期間治療中心不變。計(jì)劃評估參數(shù)：雙肺V20<27%，V30<20%，平均劑量<13Gy;心臟 V40<50%;脊髓 45Gy以上受量體積<1%,并根據(jù)病例特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整。計(jì)劃評估方法：兩次放療計(jì)劃融合組，靶區(qū)包繞適形度分別評價第一次、第二次各自放療計(jì)劃云圖及DVH圖，正常器官受量評價兩次放療計(jì)劃融合后的DVH圖。化療方案：順鉑40mg/次/周，多西他賽40mg/次/周。與放療同時開始。

　　1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

　　評價腫瘤灶退縮情況進(jìn)行近期療效評價。完全緩解( CR ):腫瘤完全消退維持4 周以上, 無新病灶出現(xiàn); 部分緩解( PR ): 腫瘤消退50%至少維持4周, 無新病灶出現(xiàn); 無變化( NC): 腫瘤消退< 50%或增大< 25%; 病變進(jìn)展( PD): 腫瘤增大> 25%或出現(xiàn)新病灶。CR加PR合計(jì)為有效率。放射性損傷分級按RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)確定。毒性反應(yīng)則根據(jù)美國國立腫瘤研究所NCI CTC 2.0 版抗癌藥急性和亞急性毒性表現(xiàn)和分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄;

　　1.4 統(tǒng)計(jì)方法

　　采用SPSS17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件包。生存率、局控率估計(jì)用壽命表法，生存率比較用Kaplan Meier法并Logrank檢驗(yàn), 生存率影響因素分析用COX回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　1.5 隨訪

　　采用電子病歷系統(tǒng)回查,結(jié)合電話隨訪患者。每6個月隨訪1次?；卦L率90%。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 近期療效

　　40例患者中，CR8例，PR30例，SD2例，PD0例，總有效率RR為95%(38/40)。

　　2.2 遠(yuǎn)期療效

　　1、2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%。2年的中位生存時間34個月。生存曲線見圖1

　　2.3 不良反應(yīng)

　　兩組均無明顯肝、腎功能損害，無因毒副反應(yīng)而終止治療者。輕度放射性反應(yīng)：食管炎95%，呼吸道反應(yīng)82.5%，白細(xì)胞97.5%。見表2略

　　2.4 預(yù)后影響因素

　　Cox法多因素分析顯示食管造影長度(c2=5.909、 P=0.015)為生存率影響因素。性別、分化程度、分期、化療周期數(shù)不影響生存率。表3略

　　3 討論

　　目前治療食管癌最主要的治療方法是外科手術(shù)切除和放射治療。同期放化療是局部晚期或頸、上段食管癌患者的主要治療手段。局部未控制或復(fù)發(fā)放射治療失敗的主要原因。調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的放療技術(shù)，能給予靶區(qū)的高劑量照射的同時周圍正常器官受量更低，因此可以提高腫瘤的受照射劑量降低患者的放療并發(fā)癥。目前調(diào)強(qiáng)放療在食管癌應(yīng)用的臨床治療情況報道較少，回顧文獻(xiàn)[2-4]報道食管癌調(diào)強(qiáng)放療腫瘤近期緩解率為90%以上，本組患者腫瘤近期緩解率為95%。但是本研究發(fā)現(xiàn)患者治療中的相關(guān)毒副作用明顯增多，但是患者均能耐受，從文獻(xiàn)[5-6]道食管癌的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃與三維適形計(jì)劃比較中可以看出，調(diào)強(qiáng)放療的照射腫瘤的均勻性較差，靶區(qū)內(nèi)存在過多的高處方劑量區(qū)，但是正常器官的保護(hù)明顯優(yōu)于三維適形放療。因此ICRU83號文件重新定義了靶區(qū)內(nèi)處方劑量的分布情況。這樣可以解釋調(diào)強(qiáng)治療的患者臨床上觀察到的放射性食管炎及氣管損傷明顯高于普放或三維適形放療患者。

　　目前關(guān)于食管癌調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療的臨床對照研究較少，調(diào)強(qiáng)放療在食管癌治療中能否帶來生存獲益意見不統(tǒng)一。邱嶸、王玉祥[7-8]研究了調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療臨床療效，認(rèn)為：IMRT與3D-CRT 治療T4食管癌，1-3年的局部無復(fù)發(fā)及生存優(yōu)勢不明顯;也有作者認(rèn)為[9] 調(diào)強(qiáng)放療能明顯提高食管癌患者的1-3年局部控制率和生存率，同時能更好地保護(hù)正常組織。本組資料1、2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%與目前的文獻(xiàn)報道的調(diào)強(qiáng)治療食管癌的療效相仿，食管腫瘤長度是預(yù)后影響因素，臨床中觀察到較長的腫瘤易復(fù)發(fā)。目前食管癌的調(diào)強(qiáng)放療開展單位不多，更長時間的隨訪，或許可以看到臨床獲益。食管是中空串行器官，腫瘤的高劑量照射受到限制，也是調(diào)強(qiáng)放療的不能像在頭頸腫瘤治療中施展威力的原因。另外食管癌的死亡原因約一半為遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移。因此只有更有效的藥物治療也是必不可少的。

　　不可手術(shù)的食管癌患者，同期放化療是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療[10]。DDP+ 5-Fu 仍被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的化療方案[11]。治療食管癌的其他藥物近年在臨床應(yīng)用最為廣泛的是紫衫類藥物。紫杉醇是一種周期特異性的廣譜抗癌藥，并且具有放療增敏的作用。一般認(rèn)為紫杉醇放射增敏濃度為10~100 nmol/L，紫杉醇與腫瘤細(xì)胞作用12~24 h 后，延遲放射治療的增敏比較大， 因此延長低濃度紫杉醇的持續(xù)作用時間，能達(dá)到治療目的而減少治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。吳令英[12]研究紫杉醇周療方案在卵巢癌的治療中比月療略顯優(yōu)勢 ,毒性強(qiáng)度較低。多西他賽的藥理作用比紫杉醇強(qiáng)，且抗瘤活性是紫杉醇的1.3～12倍，心血管毒性較紫杉醇低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療加以周劑量多西他賽聯(lián)合順鉑化療的消化道反應(yīng)較以往紫杉醇聯(lián)合順鉑月方案消化道反應(yīng)明顯降低，療效可靠。

　　調(diào)強(qiáng)放療治療同步多西他賽+順鉑周方案治療食管癌近期療效和局部控制率較好，但較三維適形放療并未提高局控，雖毒性反應(yīng)增加但能耐受，治療計(jì)劃評估盡快應(yīng)用ICRU 83號文件，控制靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性，降低調(diào)強(qiáng)放療的急性損傷。同期化療后是否應(yīng)繼續(xù)輔助化療，降低遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率，或許可以提高食管癌的治療的生存率。

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