急性闌尾炎患者的外科護(hù)理
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劉清玲 葉中英1由 分享
【摘要】目的 討論急性闌尾炎患者的外科護(hù)理。方法 配合手術(shù)治療進(jìn)行護(hù)理。結(jié)論 術(shù)后潛在并發(fā)癥有切口感染、腹腔膿腫、糞瘺，與闌尾穿孔、切口污染、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)切口愈合良好，無感染及糞瘺發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎 外科護(hù)理
闌尾位于右髂窩部，形如蚯蚓狀，長5～10cm，直徑0.5～0.7cm，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁、三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)。其體表投影約在臍與髂前上棘連線中外1／3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney)，但變異較多。闌尾尖端指向有六種類型。闌尾遠(yuǎn)端為一盲端，系膜短于闌尾本身，闌尾動(dòng)脈是一種無側(cè)支的終末動(dòng)脈，靜脈向門靜脈回流入肝，闌尾也是一個(gè)淋巴器官，富含豐富的淋巴組織。這些特點(diǎn)決定急性闌尾炎臨床常見。
闌尾腔阻塞是最常見的病因。常由糞石、異物、蛔蟲、腫瘤等阻塞，以糞石最常見，阻塞后闌尾淋巴濾泡增生，黏膜分泌黏液使腔內(nèi)壓力上升，造成血液障礙。同時(shí)細(xì)菌入侵，加劇闌尾炎癥改變。致病細(xì)菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。
1 臨床病理分型
1.1急性單純性闌尾炎
屬病變早期。病變多只限于黏膜和黏膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜面充血并有少量纖維素性滲出。顯微鏡下各層均有水腫，以黏膜和黏膜下層明顯。臨床癥狀和體征均較輕。
1.2急性化膿性闌尾炎
多由單純性發(fā)展而來，闌尾腫脹增粗，漿膜高度充血，表面覆以膿性滲出物，腔內(nèi)亦有積膿。鏡下各層有小膿腫形成。臨床癥狀和體征較重。
1.3壞疽性及穿孔性闌尾炎
是一種重型闌尾炎。其管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾穿孔。如未能被局限包裹，則可引起急性彌漫性腹膜炎。
1.4闌尾周圍膿腫
闌尾化膿壞疽或穿孔，若進(jìn)展較慢，可被大網(wǎng)膜、腸管包裹并形成粘連，形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫。
部分急性單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)治療后炎癥可消退，但多數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性，易復(fù)發(fā)。其他三種類型如未予及時(shí)手術(shù)切除，又未被包裹局限，炎癥擴(kuò)散可引起彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。
2 臨床表現(xiàn)
2.1癥狀
2.1.1腹痛 典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，始于上腹，逐漸移向臍周，數(shù)小時(shí)(6.8h)后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。70％一80％的病人腹痛有此特點(diǎn)。部分病人開始即在右下腹痛，若腹痛波及中下腹或全腹，是闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。
2.1.2胃腸道癥狀 發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但較輕。盆腔位闌尾炎刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重癥狀。彌漫腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。
2.1.3全身癥狀 一般低熱，體溫在38℃以下。如有闌尾穿孔、膿腫、腹膜炎、門靜脈炎，體溫可達(dá)40℃左右，并出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快等。
2.2體征
2.2.1右下腹壓痛 右下腹痛是急性闌尾炎最重要的體征。壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置改變而改變，但始終固定在某一個(gè)位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移到右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛程度與病變程度相關(guān)。
2.2.2腹膜刺激征 可觸及反跳痛、腹肌緊張，且有腸鳴音減弱或消失。這是壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防御反應(yīng)。提示出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔。
2.2.3右下腹包塊 右下腹捫及壓痛性、邊界不清而固定的包塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。
2.2.4可作為輔助診斷的其他體征 如腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、直腸指檢等，均有助于診斷。
3 診斷要點(diǎn)
3.1典型的臨床癥狀
3.2實(shí)驗(yàn)室檢查
白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到(10～20)×109／L，可發(fā)生核左移。
3.3影像學(xué)檢查
如B超、X射線等，一般不必要，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選用。
3.4鑒別診斷
有許多急腹癥的癥狀和體征與急性闌尾炎相似，在確定闌尾炎診斷時(shí)，常需排除這些疾病，特別是診斷困難時(shí)。如消化性潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、異位妊娠破裂、急性輸卵管炎、急性盆腔炎、兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、局限性回腸炎等。
4 處理原則
4.1急性單純性闌尾炎，最好行闌尾切除術(shù)，也可在嚴(yán)密觀察下行抗炎等保守治療。
4.2急性化膿性、壞疽性闌尾炎，急診手術(shù)治療。
4.3闌尾周圍膿腫，一般應(yīng)先行抗生素、中藥等非手術(shù)療法，可使包塊縮小、消失，待3個(gè)月后再行手術(shù)治療，但也可直接行手術(shù)治療，以引流為目的。
4.4值得提出的是小兒急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎，一經(jīng)確診，應(yīng)及早手術(shù)。
5 護(hù)理診斷目錄
5.1腹痛 與急、慢性闌尾炎有關(guān)。
5.2潛在并發(fā)癥 可致闌尾穿孔腹膜炎，與診治延遲有關(guān)。
5.3體液不足 體液不足與禁食、嘔吐、發(fā)熱等有關(guān)。
5.4術(shù)后潛在并發(fā)癥 切口感染、腹腔膿腫、糞瘺與闌尾穿孔腹膜炎，與切口污染、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。
6 特殊護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃
術(shù)后潛在并發(fā)癥有切口感染、腹腔膿腫、糞瘺，與闌尾穿孔、切口污染、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。
6.1預(yù)期目標(biāo) 切口愈合良好，無感染及糞瘺發(fā)生。
6.2護(hù)理措施
6.2.1重視術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。
6.2.2術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后24 h可起床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，增進(jìn)血液循環(huán)，利于腹腔滲出吸收，利于傷口愈合。
6.2.3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，化膿性或壞疽穿孔闌尾炎，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。
6.2.4做好腹腔引流管護(hù)理，保持通暢，觀察和記錄引流量、顏色及性質(zhì)。
6.2.5嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口感染、腹腔膿腫和糞瘺并發(fā)癥。
(1)傷口感染 闌尾壞疽、穿孔或腹腔積膿者易發(fā)生，多因手術(shù)時(shí)污染傷口所致。病人術(shù)后3～5d體溫逐漸升高，傷口紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
(2)腹腔膿腫 闌尾壞疽、穿孔者，術(shù)后腹腔殘余感染可出現(xiàn)腹腔膿腫，多為盆腔膿腫。常發(fā)生在術(shù)后5～7d，表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫下降后又上升，腹痛及里急后重等。B超或直腸指檢可明確診斷。除了采取半臥體位、坐浴等護(hù)理措施 外，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師做進(jìn)一步處理。
(3)糞瘺 糞瘺少見。由闌尾殘端處理不當(dāng)或手術(shù)誤傷腸管所致。感染較局限，低熱、腹痛、切口不能愈合且有腸內(nèi)容物從傷口排出，或形成腹腔膿腫。應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，保護(hù)傷口周圍皮膚(涂氧化鋅軟膏)。如長期不愈，則需手術(shù)治療。
6.3重點(diǎn)評價(jià)
6.3.1是否發(fā)生了并發(fā)癥。
6.3.2是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)了傷口感染、腹腔膿腫、糞瘺。
7 健康指導(dǎo)
對于腹腔感染嚴(yán)重或術(shù)后有腹腔并發(fā)癥的患者，應(yīng)指導(dǎo)病人注意休息，合理飲食；若有突然腹痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以防延誤粘連腸梗阻診斷。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]董慧娟，楊春梅.電視腹腔鏡下闌尾切除術(shù)1148例報(bào)告及護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（6）：25.
[2]林巖，譚永芳，盧玉友.實(shí)用手術(shù)護(hù)理學(xué).廣州：中山大學(xué)出版社，2000，136.
【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎 外科護(hù)理
闌尾位于右髂窩部，形如蚯蚓狀，長5～10cm，直徑0.5～0.7cm，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁、三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)。其體表投影約在臍與髂前上棘連線中外1／3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney)，但變異較多。闌尾尖端指向有六種類型。闌尾遠(yuǎn)端為一盲端，系膜短于闌尾本身，闌尾動(dòng)脈是一種無側(cè)支的終末動(dòng)脈，靜脈向門靜脈回流入肝，闌尾也是一個(gè)淋巴器官，富含豐富的淋巴組織。這些特點(diǎn)決定急性闌尾炎臨床常見。
闌尾腔阻塞是最常見的病因。常由糞石、異物、蛔蟲、腫瘤等阻塞，以糞石最常見，阻塞后闌尾淋巴濾泡增生，黏膜分泌黏液使腔內(nèi)壓力上升，造成血液障礙。同時(shí)細(xì)菌入侵，加劇闌尾炎癥改變。致病細(xì)菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。
1 臨床病理分型
1.1急性單純性闌尾炎
屬病變早期。病變多只限于黏膜和黏膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜面充血并有少量纖維素性滲出。顯微鏡下各層均有水腫，以黏膜和黏膜下層明顯。臨床癥狀和體征均較輕。
1.2急性化膿性闌尾炎
多由單純性發(fā)展而來，闌尾腫脹增粗，漿膜高度充血，表面覆以膿性滲出物，腔內(nèi)亦有積膿。鏡下各層有小膿腫形成。臨床癥狀和體征較重。
1.3壞疽性及穿孔性闌尾炎
是一種重型闌尾炎。其管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾穿孔。如未能被局限包裹，則可引起急性彌漫性腹膜炎。
1.4闌尾周圍膿腫
闌尾化膿壞疽或穿孔，若進(jìn)展較慢，可被大網(wǎng)膜、腸管包裹并形成粘連，形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫。
部分急性單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)治療后炎癥可消退，但多數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性，易復(fù)發(fā)。其他三種類型如未予及時(shí)手術(shù)切除，又未被包裹局限，炎癥擴(kuò)散可引起彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。
2 臨床表現(xiàn)
2.1癥狀
2.1.1腹痛 典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，始于上腹，逐漸移向臍周，數(shù)小時(shí)(6.8h)后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。70％一80％的病人腹痛有此特點(diǎn)。部分病人開始即在右下腹痛，若腹痛波及中下腹或全腹，是闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。
2.1.2胃腸道癥狀 發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但較輕。盆腔位闌尾炎刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重癥狀。彌漫腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。
2.1.3全身癥狀 一般低熱，體溫在38℃以下。如有闌尾穿孔、膿腫、腹膜炎、門靜脈炎，體溫可達(dá)40℃左右，并出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快等。
2.2體征
2.2.1右下腹壓痛 右下腹痛是急性闌尾炎最重要的體征。壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置改變而改變，但始終固定在某一個(gè)位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移到右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛程度與病變程度相關(guān)。
2.2.2腹膜刺激征 可觸及反跳痛、腹肌緊張，且有腸鳴音減弱或消失。這是壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防御反應(yīng)。提示出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔。
2.2.3右下腹包塊 右下腹捫及壓痛性、邊界不清而固定的包塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。
2.2.4可作為輔助診斷的其他體征 如腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、直腸指檢等，均有助于診斷。
3 診斷要點(diǎn)
3.1典型的臨床癥狀
3.2實(shí)驗(yàn)室檢查
白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到(10～20)×109／L，可發(fā)生核左移。
3.3影像學(xué)檢查
如B超、X射線等，一般不必要，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選用。
3.4鑒別診斷
有許多急腹癥的癥狀和體征與急性闌尾炎相似，在確定闌尾炎診斷時(shí)，常需排除這些疾病，特別是診斷困難時(shí)。如消化性潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、異位妊娠破裂、急性輸卵管炎、急性盆腔炎、兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、局限性回腸炎等。
4 處理原則
4.1急性單純性闌尾炎，最好行闌尾切除術(shù)，也可在嚴(yán)密觀察下行抗炎等保守治療。
4.2急性化膿性、壞疽性闌尾炎，急診手術(shù)治療。
4.3闌尾周圍膿腫，一般應(yīng)先行抗生素、中藥等非手術(shù)療法，可使包塊縮小、消失，待3個(gè)月后再行手術(shù)治療，但也可直接行手術(shù)治療，以引流為目的。
4.4值得提出的是小兒急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎，一經(jīng)確診，應(yīng)及早手術(shù)。
5 護(hù)理診斷目錄
5.1腹痛 與急、慢性闌尾炎有關(guān)。
5.2潛在并發(fā)癥 可致闌尾穿孔腹膜炎，與診治延遲有關(guān)。
5.3體液不足 體液不足與禁食、嘔吐、發(fā)熱等有關(guān)。
5.4術(shù)后潛在并發(fā)癥 切口感染、腹腔膿腫、糞瘺與闌尾穿孔腹膜炎，與切口污染、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。
6 特殊護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃
術(shù)后潛在并發(fā)癥有切口感染、腹腔膿腫、糞瘺，與闌尾穿孔、切口污染、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。
6.1預(yù)期目標(biāo) 切口愈合良好，無感染及糞瘺發(fā)生。
6.2護(hù)理措施
6.2.1重視術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。
6.2.2術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后24 h可起床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，增進(jìn)血液循環(huán)，利于腹腔滲出吸收，利于傷口愈合。
6.2.3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，化膿性或壞疽穿孔闌尾炎，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。
6.2.4做好腹腔引流管護(hù)理，保持通暢，觀察和記錄引流量、顏色及性質(zhì)。
6.2.5嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口感染、腹腔膿腫和糞瘺并發(fā)癥。
(1)傷口感染 闌尾壞疽、穿孔或腹腔積膿者易發(fā)生，多因手術(shù)時(shí)污染傷口所致。病人術(shù)后3～5d體溫逐漸升高，傷口紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
(2)腹腔膿腫 闌尾壞疽、穿孔者，術(shù)后腹腔殘余感染可出現(xiàn)腹腔膿腫，多為盆腔膿腫。常發(fā)生在術(shù)后5～7d，表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫下降后又上升，腹痛及里急后重等。B超或直腸指檢可明確診斷。除了采取半臥體位、坐浴等護(hù)理措施 外，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師做進(jìn)一步處理。
(3)糞瘺 糞瘺少見。由闌尾殘端處理不當(dāng)或手術(shù)誤傷腸管所致。感染較局限，低熱、腹痛、切口不能愈合且有腸內(nèi)容物從傷口排出，或形成腹腔膿腫。應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，保護(hù)傷口周圍皮膚(涂氧化鋅軟膏)。如長期不愈，則需手術(shù)治療。
6.3重點(diǎn)評價(jià)
6.3.1是否發(fā)生了并發(fā)癥。
6.3.2是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)了傷口感染、腹腔膿腫、糞瘺。
7 健康指導(dǎo)
對于腹腔感染嚴(yán)重或術(shù)后有腹腔并發(fā)癥的患者，應(yīng)指導(dǎo)病人注意休息，合理飲食；若有突然腹痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以防延誤粘連腸梗阻診斷。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]董慧娟，楊春梅.電視腹腔鏡下闌尾切除術(shù)1148例報(bào)告及護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（6）：25.
[2]林巖，譚永芳，盧玉友.實(shí)用手術(shù)護(hù)理學(xué).廣州：中山大學(xué)出版社，2000，136.