彌漫性軸索損傷12例臨床分析
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作者：龔軍 張健 施恩標 丁培源
【摘要】目的 分析探討顱腦彌漫性軸索損傷的檢查、治療要點。方法 非手術綜合治療包括保持呼吸道通暢、降低顱內壓、改善微循環(huán)、早期冬眠治療、早期高壓氧治療及肢體康復訓練。結果 恢復良好4例(33.3%)，能勝任日常工作及生活；中5例（占41.7％），生活能自理；重殘1例，生活需照顧（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大腦強直狀態(tài)；1例死亡，病死率為8.3％。結論 彌漫性軸索損傷患者應早診斷、早治療，及時處理好各種并發(fā)癥，以提高治愈率，降低殘死率。
【關鍵詞】彌漫性軸索損傷 非手術治療
彌漫性軸索損傷（DAI）是神經外科常見病之一，是一種特殊類型的原發(fā)顱腦損傷，約占重型顱腦損傷的20％左右,意識障礙是其典型的臨床表現(xiàn),其程度常與CT、MRI 影像不一致。本文回顧性分析我院自2008年1月—2010年12月共收治DAI患者12例，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
本組12例，其中男9例，女3例；年齡17～67歲，平均38.2歲；致傷原因：車禍致傷7例，墜落傷4例，打擊傷1例，均有加速旋轉暴力機制。
1.2臨床表現(xiàn)
12例患者均于外傷后即呈昏迷狀態(tài)，持續(xù)時間超過12h，入院時查體昏迷程度按格拉斯哥（GCS）評分［1］，3～5分3例，6～8分8例，9～12分1例；瞳孔觀察：雙瞳孔等大8例，雙瞳孔不等大2例，呈針尖樣縮小1例，雙瞳孔散大固定1例；生命體征改變：呼吸節(jié)律改變2例，持續(xù)性高熱4例，體溫正常范圍4例，去大腦強直1例。
1.3影像學資料
(1)CT表現(xiàn)：未見明顯異常者3例，大腦半球白質區(qū)及胼胝體區(qū)、內囊區(qū)及小腦等有點片狀出血而無明顯占位效應者5例，3例蛛網膜下腔出血，入院后形成遲發(fā)性顱內血腫超過30mL且中線移位，形成腦疝1例；(2)CT掃描無異常者3例臨床癥狀較重,病情平穩(wěn)后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體、腦干上端、內囊、基底節(jié)等深部白質內異常信號，余9例未查。
1.4治療方法
行手術治療1例，其余均為非手術綜合治療。主要包括：（1）保持呼吸道通暢，早期積極行氣管插管或氣管切開，保持生命體征平穩(wěn)，維持血氧飽和度；（2）降低顱內壓，改善微循環(huán)；（3）應用阿片受體拮抗劑、糖皮質激素、神經細胞營養(yǎng)劑、氧自由基抑制劑等藥物；（4）早期冬眠治療，防止腦水腫，早期營養(yǎng)支持，加強護理，預防并發(fā)癥；(5)早期高壓氧治療及康復訓練。
2 結果
出院時根據格拉斯哥預后分級:恢復良好4 例(33.3 %)，能勝任日常工作及生活；中殘5例（占41.7％），生活能自理；重殘1例，生活需照顧（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大腦強直狀態(tài)；1例死亡，病死率為8.3％。
3 討論
DAI是一個病理學概念,目前尚無統(tǒng)一的診斷標準,臨床診斷多依賴CT及MRI等影像學技術,結合病史及臨床表現(xiàn)可做出診斷。由于MRI對組織水腫敏感性高,具有多方位成像及無顱骨偽影干擾,對DAI的診斷,明顯優(yōu)于CT，特別是對腦干、胼胝體深部損傷的觀察更是CT所不及的[2]。但MRI檢查時間長,而DAI多為有意識障礙的重型顱腦損傷,目前CT仍作為首選影像學檢查。診治過程中臨床判斷和影像學應同時并重,在二者不相符時,尤其是臨床上意識差、傷情重,而CT、MRI顯示為非功能區(qū)的腦挫裂傷或無明顯異常改變時,應高度懷疑DAI,更應多次動態(tài)CT或MRI檢查明確。
DAI目前治療上尚無突破性進展，仍沿用以保守治療為主的綜合治療模式[3]。綜合治療措施:（1)應盡快了解患者損傷情況與程度，作出正確的診斷。(2)保持呼吸道通暢,早期行氣管插管或氣管切開,必要時給予輔助呼吸，維持血氧飽和度。(3)患者可用多種藥物交替降顱內壓, 改善微循環(huán)，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米和人血白蛋白。在治療期間復查頭顱CT及MRI，對傷后出現(xiàn)嚴重腦腫脹或者進展性大血腫者，應予血腫清除和/或大骨瓣減壓手術。(4)應用腦神經營養(yǎng)藥物促進腦神經功能的恢復,早期及時給予冬眠治療，減少新陳代謝，減輕腦水腫。傷后早期可應用納洛酮、短程應用激素。目前大劑量納絡酮已廣泛應用于搶救顱腦損傷患者，它能有效阻斷DAI后內源性阿片肽含量異常升高所造成的繼發(fā)性腦損害，控制顱內壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，抑制氧自由基，特別是能使昏迷及呼吸抑制的患者快速逆轉神志障礙，解除呼吸抑制作用[4]。(5)早期行靜脈和腸道營養(yǎng)支持治療, 加強護理，積極防治并發(fā)癥:如肺部、泌尿系感染,保護胃腸的功能完整,預防應激性潰瘍的發(fā)生,嚴密監(jiān)測肝、腎功能及電解質變化。(6)高壓氧治療:早期行高壓氧治療,可有效地改善腦的有氧代謝,改善腦干及網狀激活系統(tǒng)缺氧狀態(tài),恢復腦干功能[5]。(7)早期加強肢體功能訓練,避免關節(jié)僵硬及肌肉廢用性萎縮。
DAI患者經過積極合理有效的針對性治療,可很大程度改善預后，提高病人的生活質量，但總體治療效果仍不滿意，因此對于DAI的臨床診治仍需進一步深入研究,提高療效。
參 考 文 獻
[1] 陸錚，趙繼宗.彌漫性軸索損傷研究的歷史與現(xiàn)狀[J].首都醫(yī)科大學學報，2001，2（4）：370-372.
[2] 王君宇,姜冰,張明宇,等.34例彌漫性軸索損傷的臨床特點與預后[J]1中華創(chuàng)傷雜志，2001,17 (1) :262271）.
[3] 賀曉生,章翔,易聲禹.彌漫性軸索損傷[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):56-60.
[4］匡遠深.納絡酮注射液治療急性顱腦損傷有顯效[J］.中華醫(yī)學雜志，2006，1（2）：101.
[5] 賀曉生,易聲禹,章翔,等.腦彌漫性軸索損傷軸索內鈣超載及鈣拮抗劑的治療作用[J].中華神經外科雜志,2000,16 (1) :482511.
【摘要】目的 分析探討顱腦彌漫性軸索損傷的檢查、治療要點。方法 非手術綜合治療包括保持呼吸道通暢、降低顱內壓、改善微循環(huán)、早期冬眠治療、早期高壓氧治療及肢體康復訓練。結果 恢復良好4例(33.3%)，能勝任日常工作及生活；中5例（占41.7％），生活能自理；重殘1例，生活需照顧（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大腦強直狀態(tài)；1例死亡，病死率為8.3％。結論 彌漫性軸索損傷患者應早診斷、早治療，及時處理好各種并發(fā)癥，以提高治愈率，降低殘死率。
【關鍵詞】彌漫性軸索損傷 非手術治療
彌漫性軸索損傷（DAI）是神經外科常見病之一，是一種特殊類型的原發(fā)顱腦損傷，約占重型顱腦損傷的20％左右,意識障礙是其典型的臨床表現(xiàn),其程度常與CT、MRI 影像不一致。本文回顧性分析我院自2008年1月—2010年12月共收治DAI患者12例，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
本組12例，其中男9例，女3例；年齡17～67歲，平均38.2歲；致傷原因：車禍致傷7例，墜落傷4例，打擊傷1例，均有加速旋轉暴力機制。
1.2臨床表現(xiàn)
12例患者均于外傷后即呈昏迷狀態(tài)，持續(xù)時間超過12h，入院時查體昏迷程度按格拉斯哥（GCS）評分［1］，3～5分3例，6～8分8例，9～12分1例；瞳孔觀察：雙瞳孔等大8例，雙瞳孔不等大2例，呈針尖樣縮小1例，雙瞳孔散大固定1例；生命體征改變：呼吸節(jié)律改變2例，持續(xù)性高熱4例，體溫正常范圍4例，去大腦強直1例。
1.3影像學資料
(1)CT表現(xiàn)：未見明顯異常者3例，大腦半球白質區(qū)及胼胝體區(qū)、內囊區(qū)及小腦等有點片狀出血而無明顯占位效應者5例，3例蛛網膜下腔出血，入院后形成遲發(fā)性顱內血腫超過30mL且中線移位，形成腦疝1例；(2)CT掃描無異常者3例臨床癥狀較重,病情平穩(wěn)后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體、腦干上端、內囊、基底節(jié)等深部白質內異常信號，余9例未查。
1.4治療方法
行手術治療1例，其余均為非手術綜合治療。主要包括：（1）保持呼吸道通暢，早期積極行氣管插管或氣管切開，保持生命體征平穩(wěn)，維持血氧飽和度；（2）降低顱內壓，改善微循環(huán)；（3）應用阿片受體拮抗劑、糖皮質激素、神經細胞營養(yǎng)劑、氧自由基抑制劑等藥物；（4）早期冬眠治療，防止腦水腫，早期營養(yǎng)支持，加強護理，預防并發(fā)癥；(5)早期高壓氧治療及康復訓練。
2 結果
出院時根據格拉斯哥預后分級:恢復良好4 例(33.3 %)，能勝任日常工作及生活；中殘5例（占41.7％），生活能自理；重殘1例，生活需照顧（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大腦強直狀態(tài)；1例死亡，病死率為8.3％。
3 討論
DAI是一個病理學概念,目前尚無統(tǒng)一的診斷標準,臨床診斷多依賴CT及MRI等影像學技術,結合病史及臨床表現(xiàn)可做出診斷。由于MRI對組織水腫敏感性高,具有多方位成像及無顱骨偽影干擾,對DAI的診斷,明顯優(yōu)于CT，特別是對腦干、胼胝體深部損傷的觀察更是CT所不及的[2]。但MRI檢查時間長,而DAI多為有意識障礙的重型顱腦損傷,目前CT仍作為首選影像學檢查。診治過程中臨床判斷和影像學應同時并重,在二者不相符時,尤其是臨床上意識差、傷情重,而CT、MRI顯示為非功能區(qū)的腦挫裂傷或無明顯異常改變時,應高度懷疑DAI,更應多次動態(tài)CT或MRI檢查明確。
DAI目前治療上尚無突破性進展，仍沿用以保守治療為主的綜合治療模式[3]。綜合治療措施:（1)應盡快了解患者損傷情況與程度，作出正確的診斷。(2)保持呼吸道通暢,早期行氣管插管或氣管切開,必要時給予輔助呼吸，維持血氧飽和度。(3)患者可用多種藥物交替降顱內壓, 改善微循環(huán)，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米和人血白蛋白。在治療期間復查頭顱CT及MRI，對傷后出現(xiàn)嚴重腦腫脹或者進展性大血腫者，應予血腫清除和/或大骨瓣減壓手術。(4)應用腦神經營養(yǎng)藥物促進腦神經功能的恢復,早期及時給予冬眠治療，減少新陳代謝，減輕腦水腫。傷后早期可應用納洛酮、短程應用激素。目前大劑量納絡酮已廣泛應用于搶救顱腦損傷患者，它能有效阻斷DAI后內源性阿片肽含量異常升高所造成的繼發(fā)性腦損害，控制顱內壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，抑制氧自由基，特別是能使昏迷及呼吸抑制的患者快速逆轉神志障礙，解除呼吸抑制作用[4]。(5)早期行靜脈和腸道營養(yǎng)支持治療, 加強護理，積極防治并發(fā)癥:如肺部、泌尿系感染,保護胃腸的功能完整,預防應激性潰瘍的發(fā)生,嚴密監(jiān)測肝、腎功能及電解質變化。(6)高壓氧治療:早期行高壓氧治療,可有效地改善腦的有氧代謝,改善腦干及網狀激活系統(tǒng)缺氧狀態(tài),恢復腦干功能[5]。(7)早期加強肢體功能訓練,避免關節(jié)僵硬及肌肉廢用性萎縮。
DAI患者經過積極合理有效的針對性治療,可很大程度改善預后，提高病人的生活質量，但總體治療效果仍不滿意，因此對于DAI的臨床診治仍需進一步深入研究,提高療效。
參 考 文 獻
[1] 陸錚，趙繼宗.彌漫性軸索損傷研究的歷史與現(xiàn)狀[J].首都醫(yī)科大學學報，2001，2（4）：370-372.
[2] 王君宇,姜冰,張明宇,等.34例彌漫性軸索損傷的臨床特點與預后[J]1中華創(chuàng)傷雜志，2001,17 (1) :262271）.
[3] 賀曉生,章翔,易聲禹.彌漫性軸索損傷[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):56-60.
[4］匡遠深.納絡酮注射液治療急性顱腦損傷有顯效[J］.中華醫(yī)學雜志，2006，1（2）：101.
[5] 賀曉生,易聲禹,章翔,等.腦彌漫性軸索損傷軸索內鈣超載及鈣拮抗劑的治療作用[J].中華神經外科雜志,2000,16 (1) :482511.