【摘要】目的　探討大面積腦梗死的外科手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析和總結(jié)13例經(jīng)外科手術(shù)治療的大面積腦梗死的病人，其中大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。結(jié)果 依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分進(jìn)行預(yù)后判斷:恢復(fù)良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例。結(jié)論 外科手術(shù)可降低大面積腦梗死的死亡率，使大部分病人獲得良好的預(yù)后效果，值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死 外科手術(shù) 治療
大面積腦梗死起病急驟、病情兇險(xiǎn)，臨床癥狀重，死亡率和致殘率均很高。一旦發(fā)生，內(nèi)科保守治療往往難以奏效，及時(shí)手術(shù)進(jìn)行減壓是降低死亡率，改善預(yù)后的重要手段[1]?，F(xiàn)將我院自2004年～2007年間經(jīng)手術(shù)治療的大面積腦梗死13例報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料：本組病例中男8例，女5例，年齡38～70歲。大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。所有病例均以“腦梗死”在內(nèi)科行保守治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性加重而轉(zhuǎn)到外科行手術(shù)治療。術(shù)前昏迷9例，病側(cè)瞳孔散大6例，入院到手術(shù)的時(shí)間間隔3～5天，出現(xiàn)病側(cè)瞳孔散大至手術(shù)的時(shí)間間隔為1～4小時(shí)。CT和∕或MR檢查均見大面積梗死和水腫區(qū)，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)9例，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)2例，梗死面積5cm×7cm至8cm×14cm。小腦梗死面積為3cm×4cm及3cm×5cm，四腦室受壓，均有不同程度的腦積水。
1.2手術(shù)方法：大腦梗死的11例病人均采用病側(cè)額顳頂大骨瓣減壓術(shù)開顱，骨瓣范圍包括額顳頂，顳骨骨瓣接近中顱窩底，四周懸吊后放射狀剪開硬膜，徹底止血，其中8例將硬膜減張縫合后縫合顳肌和皮膚行單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)。另外3例未縫合硬膜，將顳肌貼敷在大腦表面，周邊與硬膜縫合固定，在去骨瓣減壓的同時(shí)行顳肌貼敷術(shù)。對(duì)于小腦梗死的病人，幕下開顱行枕下減壓術(shù)，骨瓣范圍上達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)病側(cè)乙狀竇，向下咬開枕骨大孔，內(nèi)側(cè)過(guò)中線約3cm，將突出于術(shù)野內(nèi)的部分壞死小腦組織切除，同時(shí)加做側(cè)腦室外引流術(shù)，減張縫合硬膜，嚴(yán)密縫合肌肉以防術(shù)后腦脊液漏。
2 結(jié)果
按GOS預(yù)后評(píng)分進(jìn)行預(yù)后判斷:恢復(fù)良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例,其中1例患者家屬由于經(jīng)濟(jì)困難放棄治療而自行出院，將其歸于死亡病例中。
3 討論
大面積腦梗死通常是指大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端痙攣或阻塞所發(fā)生的梗死,其發(fā)生率約占中風(fēng)病人的10%,具有病情重、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)[2]。
腦梗死發(fā)生后可出現(xiàn)神經(jīng)源性及細(xì)胞毒性腦水腫，從而產(chǎn)生占位效應(yīng)，使中線結(jié)構(gòu)移位，部分病例可能迅速出現(xiàn)腦疝而危及病人生命。此時(shí)內(nèi)科治療往往難以奏效，采用外科手術(shù)去除顱骨骨瓣進(jìn)行減壓能快速擴(kuò)大顱內(nèi)空間，緩解顱內(nèi)壓力。實(shí)驗(yàn)證明其不僅可以改善腦組織血液循環(huán),還能夠有效改善神經(jīng)功能,縮小梗死范圍,減少繼發(fā)性腦損害的發(fā)生[3]。因此，一旦確診就要密切觀察病情變化，在出現(xiàn)不可逆的損害之前采取積極的外科手術(shù)治療可以挽救大部分病人的生命以及改善病人的預(yù)后。
手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)癥的把握對(duì)于患者的預(yù)后影響很大。以下的手術(shù)適應(yīng)癥已達(dá)成共識(shí)[4]：①病人經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效處于腦疝早期或前期;②CT見大面積腦梗死和水腫,中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5mm,基底池受壓;③顱內(nèi)壓(ICP)≥30mmHg;④年齡≤70歲;⑤排除系統(tǒng)疾病。許多學(xué)者認(rèn)為，一旦有手術(shù)適應(yīng)癥，盡早行減壓手術(shù)可減少梗死體積,重新建立有效的側(cè)支循環(huán),減少并發(fā)癥。當(dāng)病人已出現(xiàn)瞳孔改變,并對(duì)脫水等治療無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即手術(shù)[5]。我們?cè)谂R床工作中體會(huì)到出現(xiàn)下述情況是應(yīng)采用積極的手術(shù)治療：①雖經(jīng)內(nèi)科積極的系統(tǒng)治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后再次惡化者。②患者的意識(shí)狀況及肢體運(yùn)動(dòng)障礙呈進(jìn)行性加重者。③瞳孔變化,出現(xiàn)腦疝早期或前期表現(xiàn)者。
由于后顱窩代償空間狹小，容納腦干等重要結(jié)構(gòu)，又處于腦脊液循環(huán)的重要通路。因此，當(dāng)一側(cè)大面積小腦梗死導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫出現(xiàn)占位效應(yīng)時(shí)，常常引起四腦室受壓變形或閉塞出現(xiàn)幕上急性腦積水，腦干受壓使生命中樞功能紊亂，及時(shí)行減壓手術(shù)是挽救病人生命的唯一有效措施。枕下減壓術(shù)治療大面積小腦梗死由Fairburn等在1956年首先報(bào)道。Heros[6]認(rèn)為手術(shù)目的不是針對(duì)腦梗死本身,而是針對(duì)因腦水腫所繼發(fā)的腦干受壓和腦積水,因此對(duì)小腦梗死病人應(yīng)密切觀察，在腦干功能出現(xiàn)不可逆性損害之前進(jìn)行手術(shù)可以使大部分的病人獲得良好的預(yù)后效果。
綜上所述，我們認(rèn)為大面積腦梗死的病人在經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不明顯時(shí)采取積極的外科手術(shù)治療，可使大部分的病人獲得良好的預(yù)后，降低大面積腦梗死的死亡率，不失為一種治療大面積腦梗死的積極、有效的方法，值得臨床推廣。
參 考 文 獻(xiàn)
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[4]周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001.12.782-783.
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