【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡穿刺術(shù) 碎石取石術(shù) 護理
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為目前治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。我院于2005年11月至2010年10月共開展了經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療尿路結(jié)石160例，通過精心細致的圍手術(shù)期護理、未出現(xiàn)并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組患者共160例，男83例，女77例，年齡27～68歲，其中輸尿管結(jié)石35例，輸尿管合并腎結(jié)石40例，雙腎結(jié)石3例，單腎結(jié)石82例，結(jié)石縱徑2.0～6.8cm，橫徑1.5～5.6cm。
2 術(shù)前護理
2.1心理護理
病人面臨手術(shù)及術(shù)后能否痊愈而感到恐懼和焦慮，護理人員應主動關(guān)心病人，加強病人及家屬的溝通，建立良好的護患關(guān)系，取得病人的信任。向病人講解有關(guān)疾病的知識，引導其查看病房書面疾病健康教育資料，或邀主手術(shù)成功者現(xiàn)身說法，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合手術(shù)。
2.2術(shù)前訓練
經(jīng)皮腎手術(shù)病人絕對臥床休息1-2周，進食、排泄一切生活只能在床上進行，因此要教會其如何正確使用便器，指導正確的咳嗽的方法，教會床上被動翻身以及臥床進食方法?；颊咴谛g(shù)中采取俯臥位，指導患者練習體位，是特別俯臥位，由于復雜性結(jié)石石取石時間較長，所以先以每次30分鐘開始訓練，再延長到1小時、2小時、3小時等。
2.3完善各項特殊檢查項目
與開放手術(shù)大致相同，需檢查血、尿常規(guī)、肝、腎功能，血液生化和電解質(zhì)，心、肺功能凝血四項，交叉合血準備、B超檢查、靜脈腎盂造影檢查，常規(guī)行CT。
2.4完善各項術(shù)前準備
為長時間臥床做好個人衛(wèi)生準備，護士需督促病人術(shù)前一日洗澡、洗頭，準備手術(shù)區(qū)的皮膚，術(shù)日晨更換潔凈的病服。為防止因術(shù)后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎需告知病人術(shù)前12小時禁食，4-6小時禁水。為防止麻醉后引起肛門括約肌松弛，不能控制排便而增加污染機會，延遲術(shù)后排便，術(shù)前晚及術(shù)日晨為患者清潔洗腸各一次。為控制尿路感染還需合理使用抗生素。
3 手術(shù)方法
3.1 麻醉
3.2 患者取截石位，從尿道、膀胱逆行向輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管；留置尿管；
3.3 改俯臥位，B超定位，選擇穿刺點：十一肋間、肩胛線近脊柱側(cè)、與地面水平角度約45-75度、穿刺深度大約3-6.5cm；
3.4 B超引導下穿刺，將穿刺套管針刺入目標腎盞內(nèi)，退出針芯，有清亮尿液流出，證明穿刺成功；退出針芯，沿穿刺針套管置入導絲；
3.5 沿導絲依次擴張，擴張通道至直徑6mm大小，置入相應大小的擴張鞘，并將擴張鞘推入目標腎盞；
3.6 沿擴張鞘置入輸尿管鏡；
3.7 觀察腎臟集合系統(tǒng)，尋找到結(jié)石；
3.8 用氣壓彈道或鈥激光碎石機將結(jié)石擊碎并沖出，徹底取盡結(jié)石；
3.9 碎石結(jié)束后，輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲，沿導絲留置雙J管；
3.10 放腎造瘺管并固定。
4 術(shù)中配合
患者入手術(shù)室后巡回護士在上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉。麻醉成功后，先取截石位行膀胱鏡下患側(cè)輸尿管插管并留置雙腔氣囊尿管，改俯臥位，根據(jù)病人的體形選擇合適寬度和高度的海棉墊，使腎區(qū)凸起便于手術(shù)操作。選擇寬敞的手術(shù)間合理布局，電視監(jiān)視系統(tǒng)、B超機放置患側(cè)。鈥激光機、液壓灌注泵入置患側(cè)，便于術(shù)者操作。準備好生理鹽水灌注液。術(shù)中需要通過輸尿管鏡灌注大量的生理鹽水持續(xù)術(shù)野進行沖洗，沖洗液大量吸收會加重心臟負荷，還可能造成患者體溫下降，導致寒戰(zhàn)，心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。因此術(shù)中采取有效的保暖措施，室溫控制在22～24℃，加強手術(shù)期間體溫監(jiān)測有利于早期發(fā)現(xiàn)低體溫。減少身體暴露部分，控制手術(shù)時間，加溫沖洗液，用恒溫箱加溫到37℃。手術(shù)區(qū)域鋪無菌巾后在手術(shù)區(qū)粘上腦科護皮膜，同時將袋下端口置于污物桶內(nèi)，這樣可以防止灌注液的浸濕無菌巾，又便于收集碎石塊。無菌技術(shù)和保持造瘺管通暢是預防感染的關(guān)鍵，所以在搬運患者及轉(zhuǎn)送途中，要嚴防腎造瘺管脫出，因此要做好床邊交接班，以確保安全。
5 術(shù)后護理
5.1 按腎臟手術(shù)常規(guī)護理
5.1.1 心理護理
病人因腎臟手而必須絕對臥床休息，不能自主翻身，長時間被迫體位，易導致全身不適、睡眠異常。應向病人認真、細致地做好解釋工作，并創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，讓病人得到充分地休息，保持愉快的心情有利于疾病的康復。
5.1.2 飲食護理
由于手術(shù)和麻醉的原因，胃腸道功能恢復時間一般24-72小時。肛門未排氣時應禁食，靜脈補充營養(yǎng)，肛門排氣后從流汁逐漸過渡到普通飲食并鼓勵病人多吃富含粗纖維的蔬菜水果，保持大便通暢防止便秘。
5.1.3 體位
術(shù)后一般去枕平臥6-8小時，全麻未清醒者應頭偏向一側(cè)，防誤吸。絕對臥床休息1-2周。
5.1.4 皮膚的護理
長期臥床加強皮膚護理，不能翻身時需臥氣墊床3-5天，加強受壓部位皮膚護理，定期協(xié)助病人翻身，每日床上擦浴，定期更換床單位，保持床單位的整潔和干燥。通過以上措施減輕局部壓力并促進局部血液循環(huán)，減少磨擦力、剪切力來預防壓瘡。
5.2 傷口的護理
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但患者仍有1個或2個腎造瘺口，護理人員應加強觀察傷口敷料，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕應及時更換；如傷口敷料血性滲出多應觀察病人是否出血，立即通知醫(yī)生給予相應的處理。
5.3 引流管的護理
5.3.1 尿管的護理
妥善固定好尿管，觀察尿色變化及尿量，尿管高度不得高于膀胱，避免尿液返流引起逆行感染。每日清潔尿道口2次，每周更換引流袋2次。鼓勵患者多飲水,起到生理性沖洗的作用。
5.3.2 腎造瘺管的護理
妥善固定好造瘺管，翻身活動時勿牽拉防止脫出，勿折疊擠壓保持引流通暢；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等，并做好記錄。若造瘺管引流出鮮紅血性液體，應考慮出血，及時報告醫(yī)生進行處理；引流管的位置不能高于腎造瘺口，防止引流液逆流而感染。當尿液轉(zhuǎn)清后則可試夾閉造瘺管觀察24小時，患者無高熱、腰痛、腰脹等表現(xiàn)即可拔管，拔管后健側(cè)臥位6小時。
5.3.3 雙J管的護理
術(shù)后常規(guī)放置雙J管可起到內(nèi)引流內(nèi)支撐的作用。留置雙J管期間，患者可有輕微的腰部不適等癥狀，在此期間囑患者多飲水、勤排尿、避免劇烈運動避免側(cè)彎腰等動作。
6 出院指導
囑患者多飲水，每天2500-3000毫升，勿憋尿；腰部勿做劇烈運動，以防雙J管脫落，術(shù)后1-3月內(nèi)返院在膀胱鏡下拔雙J管；盡可能戒煙酒，咖啡和濃茶，少食油膩，減少糖的攝入；如出現(xiàn)劇烈的疼痛，伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱，尿液性狀和氣味改變，及時就診；每隔1-3月定期復查，了解結(jié)石有無復發(fā)。