【摘要】 目的 探討膽囊切除術后綜合征(PCS)的病因、預防及處理。方法 對2004年1月-2008年1月間我院收治的25例因單純膽囊切除術后發(fā)生PCS臨床資料進行分析。結果 25例患者中，膽道自身因素占14例，膽外因素7例，精神因素1例,3例病因不明確；再次手術8例，非手術13例。結論 PCS病因復雜，重視術前的全面檢查和術中探查是防止術后發(fā)生PCS的關鍵。治療應根據(jù)不同病因選擇合理的治療方案，大部分病人經(jīng)內(nèi)科處理或隨著手術后時間的延長而逐漸減輕、消失，只有少數(shù)病人癥狀持續(xù)需手術處理，極少數(shù)患者存在精神因素，需要注意進行心理治療。
【關鍵詞】 膽囊切除術后綜合征 臨床分析
1 臨床資料
2004年1月-2008年1月間，25例病人因單純膽囊切除術后6個月～2年出現(xiàn)類似術前癥狀，主要表現(xiàn)為飽脹不適或腹部隱痛感，其中伴返酸、噯氣、惡心、嘔吐19例；伴消化不良或腹瀉5例；黃疽、發(fā)熱2例；腸梗阻1例。予以住院治療。其中男7例，女18例，平均年齡46歲(32歲～72歲)。
2 方法與結果
本組病例均行肝功和B超檢查，其中CT檢查8例，腹部X線平片檢查6例，上消化道鋇餐檢查8例，胃鏡檢查16例，ERCP檢查2例。經(jīng)檢查和手術證實，14例病人與膽道自身因素有關，其中膽道殘留結石7例(膽總管結石6例，左肝管結石1例)，5例行膽總管切開取石術；1例行內(nèi)鏡下括約肌切開術取石；1例行肝左外葉切除術。殘余膽囊1例，切除殘余膽囊；膽囊管殘株過長1例，手術發(fā)現(xiàn)殘株內(nèi)殘留結石2粒。膽道狹窄5例，均行保守治療好轉。膽道外因素7例，結腸癌1例，十二指腸憩室和十二指腸球部潰瘍各1例，胃潰瘍2例，其中膽汁返流性胃炎3例，經(jīng)消化內(nèi)科治療好轉出院。3例經(jīng)多方面檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，病因不明。1例與精神因素有關，經(jīng)心理治療好轉。
3 討論
3.1膽囊切除術后綜合征的原因分析
3.1.1膽道殘留結石
本組資料顯示PCS病人膽道殘石率是重要因素。
術前漏診可能是術后殘留結石的一個重要因素。膽囊切除時膽囊管殘端以保留0.3～0.5cm為宜。本組病例中，發(fā)現(xiàn)殘株內(nèi)殘留結石1例，也說明殘株過長與結石殘留有密切關系。
3.1.2術后膽囊床周圍粘連
膽囊切除術中由于膽囊炎癥嚴重或術后膽漏等原因可使膽囊床與周圍粘連，出現(xiàn)與術前類似的癥狀，有的甚至出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。
3.1.3膽管損傷
劉永雄等統(tǒng)計國內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷發(fā)生率達0.32%。膽囊切除術中膽管損傷與解剖變異、膽囊三角明顯水腫、膽囊萎縮、膽囊膽管內(nèi)瘺等，是造成膽管損傷的重要因素。
3.1.4膽道良性狹窄
可由手術損傷引起，也可由膽石癥、鄰近的炎癥病變等非手術損傷所致。膽結石經(jīng)Vater乳頭移行或結石嵌頓時，可發(fā)生乳頭炎并致瘢痕改變，十二指腸炎、急性胰腺炎、壺腹中隔炎、乳頭旁憩室炎等炎性病變可累及乳頭發(fā)生慢性炎變導致乳頭狹窄。本組有5例診斷為膽道狹窄。
3.1.5術前或術中遺漏并存的病變
由于有的病變與膽囊病變并存、癥狀相似的疾病被漏診，因此膽囊切除后并未消除術前癥狀。膽道和壺腹部周圍微小腫瘤由于癥狀不明顯或未出現(xiàn)癥狀，可能被癥狀明顯、診斷明確的膽囊病變所掩蓋，術前或術中常常被遺漏，膽囊切除術后出現(xiàn)明顯的癥狀。胃十二指腸潰瘍、慢性胰腺炎以及十二指腸憩室炎等臨床表現(xiàn)酷似膽囊病變，常被誤診為是癥狀典型的膽囊疾患而行膽囊切除術。本組1例腫瘤病人術前被漏診，1例十二指腸憩室，2例胃潰瘍，膽汁返流性胃炎3例與膽囊結石并存，術后仍存術前癥狀。
3.1.6目前診斷較為困難的PCS
膽囊切除術后出現(xiàn)或重新出現(xiàn)與術前類似的癥狀，排除了膽道炎癥、結石、狹窄和腫瘤等器質(zhì)性病變后，對病因不明的膽管系統(tǒng)功能性紊亂所致右上腹痛，稱“膽囊切除術后綜合征”。主要由Oddi括約肌功能障礙(SOD)引起。一些學者將其分為兩類：狹窄型和功能型。狹窄型SOD指Oddi括約肌由于手術損傷、慢性炎癥及纖維化所致狹窄引起；功能型SOD即通常稱之為Oddi括約肌運動紊亂，這部分患者輔助檢查常常無異常發(fā)現(xiàn)。
3.1.7 膽囊炎、膽囊結石屬于中醫(yī)心身疾病里的膽脹病
它不僅有膽囊這個軀體炎癥或結石，同時還有心理問題（腦功能失調(diào)），是心理因素影響生理功能的心身性疾病。單純切除了膽囊，心理問題沒有解決，所以仍然會出現(xiàn)肝膽不適的癥狀。所以治膽囊炎、膽石癥，應心理治療和軀體治療相結合。
3.2 PCS的臨床診斷
膽囊切除術后出現(xiàn)或重新出現(xiàn)與術前類似的癥狀，需仔細查找原因，大部分病人通過B超、胃鏡、ERCP以及CT檢查不難做出診斷。而Oddi括約肌功能紊亂所致PCS診斷相對較困難。SOD的診斷方法有CT、MRI、肝膽同位素掃描和Oddi括約肌測壓等。
3.3治療原則
在發(fā)病急性期需住院治療，經(jīng)抗炎、解痙及胃腸減壓，多數(shù)可緩解，手術治療的適應癥要嚴格。采用內(nèi)鏡手術可使大約50%的PCS患者免除剖腹探查術，特別對老年及伴有其它疾病不能手術的患者更有意義。Oddi括約肌功能障礙這一證候的治療較困難，對它的治療目前仍無定論，主要是藥物治療、括約肌切開術等。對膽囊切除術后出現(xiàn)原因不明腹痛患者，首先經(jīng)內(nèi)科進行系統(tǒng)檢查和治療數(shù)周并常規(guī)進行精神病因檢查，如病因尚不明確、藥物治療無效，可行剖腹檢查術，包括十二指腸乳頭的檢查和十二指腸乳頭成形術，經(jīng)壺腹中隔切除術，可使大部分患者癥狀得到長久的改善。大部分PCS病人通過常規(guī)的輔助檢查不難做出診斷，注重術前的全面檢查對其預防十分重要。治療原則應根據(jù)不同的病因，選擇不同的治療方案。極少數(shù)患者還有軀體化失調(diào)傾向，需要注意進行心理治療。
參 考 文 獻
[1]沙文閣.膽道疾病綜合癥[J].中國實用內(nèi)科雜志，1998，18(7):410-411.
[2]黃志強.手術后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對策[J].中國實用外科雜志，2000，20(9):515-516