【摘要】　目的 對457例電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）危險因素分析和并發(fā)癥的預(yù)防。方法 使電視成像系統(tǒng)及其它成套內(nèi)鏡器械,采用氣管雙腔管插管單側(cè)肺通氣麻醉446例，局部麻醉胸腔探查10例。VATS治療肺大泡及氣胸144例，肺楔形切除59例，胸腔積液77例，凝固性血胸清除8例，肺葉切除32例，創(chuàng)傷性膈疝8例，縱隔腫瘤18例，食管癌根治1例。結(jié)果 全組無手術(shù)死亡。全組手術(shù)出血少，全部病例無術(shù)中輸血。手術(shù)時間20～260min，平均67.8min。并發(fā)癥：胸壁切口出血5例，分離胸膜腔粘連引起出血3例，肺殘緣出血、漏氣5例，肺大泡切除不全4例，喉返神經(jīng)損傷1例，術(shù)后肺長時間漏氣3例，術(shù)后呼吸衰竭1例，肺葉間血管損傷出血2例，5例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。結(jié)論 VATS適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，許多常規(guī)剖胸手術(shù)均可用VATS完成。但是VATS存在很多危險因素，開始因技術(shù)不熟練，對危險因素考慮不周，出現(xiàn)并發(fā)癥相對較多。隨著VATS做多，對危險因素認(rèn)識越來越全，并發(fā)癥越來越少，出了并發(fā)癥我們也能順利的對應(yīng)處理。對患者以最小的損傷、花最少的錢達(dá)到最好的治療效果。
【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡 危險因素 并發(fā)癥
我院從2000年3月～2011年7月共進(jìn)行了457例電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)，對手術(shù)中和手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥給予總結(jié)，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1　一般資料
本組男276例，女70例，年齡19～83歲，平均49歲。疾病種類包括肺大泡及氣胸144例，肺楔形切除59例（轉(zhuǎn)移癌32例，錯構(gòu)瘤9例，結(jié)核瘤18例），胸腔積液77例，胸部凝固性血胸清除8例，肺葉切除32例，創(chuàng)傷性膈疝8例，縱隔腫瘤18例，食管癌根治1例。
1.2　方法
使用電視成像系統(tǒng)以及其他美國、以色列成套內(nèi)鏡器械，常規(guī)配備開胸包。根據(jù)胸腔內(nèi)不同疾病、不同部位，按排不同體位、胸腔鏡插入和操作孔的位置。⑴麻醉方法：采用氣管雙腔管插管單側(cè)肺通氣全身麻醉446例，若是氣胸患者，氣管插管麻醉前先放胸腔閉式引流管，避免出現(xiàn)張力性氣胸。局部麻醉胸腔探查10例，患者肌注哌替啶針劑50mg或嗎啡針劑10mg，強(qiáng)化局部麻醉效果，消除患者恐懼心理。健側(cè)臥位，面罩吸氧，監(jiān)側(cè)SPO2、P、BP。局部用1%利多卡因針浸潤麻醉。⑵肺大泡及氣胸144例：用強(qiáng)生直線內(nèi)鏡切割吻合器切除73例，內(nèi)鏡切割縫合器和縫扎相結(jié)合肺大泡切除術(shù)38,肺大泡單純絲線縫合結(jié)扎25例。肺大泡治療后，年齡大于50歲患者胸膜腔噴灑滑石粉，小于50歲單純胸膜摩擦。有8例氣胸患者，8-14天未愈。胸腔鏡下發(fā)現(xiàn)肺破口處有粘連帶牽拉，單純胸膜粘連松解術(shù)治愈。⑶肺楔形切除59例：根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)再決定手術(shù)范圍。用用強(qiáng)生直線內(nèi)鏡切割吻合器切除切肺時，感覺肺組織較厚就要用綠色釘倉，避免肺組織釘合不全，引起肺殘緣出血。術(shù)中快速病理檢查結(jié)果為肺錯構(gòu)瘤9例，結(jié)核瘤18例，肺轉(zhuǎn)移癌32例。⑷胸腔積液例77例：已確診為惡性胸水，內(nèi)鏡吸引器吸出胸水后，胸腔內(nèi)噴灑滑石粉單純胸膜固定23例。慢性結(jié)核性膿胸病灶清除纖維板剝脫手術(shù)18例，不能明確診斷胸腔積液，鏡下取活檢19例。感染性胸膜炎引起的胸腔積液引流不暢，卵圓鉗分離或刮匙刮除膿苔和纖維蛋白17例。⑸凝固性血胸清除8例：胸腔下用卵圓鉗取出凝血塊，其中4例是在局麻下完成手術(shù)。⑹肺葉切除肺癌根治32例：早幾年周邊形肺癌在胸腔鏡輔助下小切口切除病肺肺葉，加淋巴清掃完成手術(shù)。近兩年7例在完全胸腔鏡下完成肺葉切除手術(shù)，常規(guī)用超聲刀肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃，達(dá)到肺癌根治術(shù)。⑺創(chuàng)傷性膈疝8例：胸腹聯(lián)合傷膈肌破裂膈疝VATS下修補(bǔ)治療6例，局部麻醉VATS探查明確診斷2例。⑻縱隔腫瘤18例：8例在全胸腔鏡下切除的，其中1例腫瘤9cm*8cm*6cm大小，在全胸腔鏡下完整切除，最大切口2cm。其余胸腺瘤、畸胎瘤均VATS輔助小切口完成手術(shù)。⑼全胸腔鏡下食管癌根治1例。
2 結(jié)果
全組無手術(shù)死亡。全組手術(shù)出血少，全部病例無術(shù)中輸血。手術(shù)時間20～260min，平均67.8min。
并發(fā)癥：胸壁切口出血5例，分離胸膜腔粘連可能引起出血3例，肺殘緣出血、漏氣5例，肺大泡切除不全4例，喉返神經(jīng)損傷1例，術(shù)后肺長時間漏氣3例，術(shù)后呼吸衰竭1例，肺葉間血管損傷出血2例，5例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。
3 討論
近幾年來隨著電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)迅速發(fā)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，尤其是胸腔內(nèi)疾病的治療方面取得了很大的發(fā)展，但是我們對VATS并發(fā)癥越來越重視：①胸壁切口出血：VATS手術(shù)中無論是胸腔鏡孔或是操作孔都有可能傷及肌層血管或肋間血管，引起術(shù)后出血。預(yù)防：在關(guān)閉這些切口之前一定要用胸腔鏡監(jiān)視各切口是否有活動出血，若有，必須止血徹底后再縫合各切口。②操作時損傷肺組織：操作胸腔鏡孔時因胸膜腔有粘連止血鉗直接進(jìn)胸過猛，傷及肺組織，引起肺出血或肺漏氣。預(yù)防：估計(jì)有胸膜粘連時要直視下進(jìn)行純性分離胸膜，并且在肺沒萎陷之前，止血鉗進(jìn)入胸膜腔要緩慢，不要過深。③分離胸膜腔粘連可能引起大出血：廣泛的胸膜腔粘連，可能中轉(zhuǎn)開胸，風(fēng)險已減少。對于不全粘連，或部分粘連帶，VATS手術(shù)必須要把這些粘連部分分開，才能使患側(cè)肺萎陷，充分顯露病灶，有利操作。不要小看這些粘連帶，有時處理這些粘連帶會造成致命的出血。如鎖骨下動脈、上下腔靜脈、無名動脈、左頸總動脈。處理與這些血管粘連帶時要特別小心。尤其是鎖骨下動脈損傷出血是致命的。電鉤分離這些粘連時一定先從遠(yuǎn)離血管處，寧可傷及肺組織也不要損傷血管。有些粘連帶內(nèi)滋養(yǎng)血管比較粗大，血管內(nèi)壓力高，光靠電鉤燒灼，止血效果不好，有時要用鈦夾先夾閉，再電凝止血。有超聲刀更好，用超聲刀時對其周圍熱傳導(dǎo)效力較低，止血效果好，又避免損傷周圍血管。一但血管損傷出血較快，不要抱僥幸心理，繼續(xù)在胸腔鏡下鉗夾、電凝止血。這樣會造成血管破口更大，出血更兇猛，等你想到再開胸時已晚了。果斷的處理方法是先用卵圓鉗夾持紗布塊，從較大的操作孔放到出血點(diǎn)處壓迫止血，即使是壓迫止血不全也可以，為開胸止血贏得寶貴時間。在直視下用無損傷鉗（心耳鉗等）暫時夾閉出血口，把周圍組織游離開，再用5—0無損傷絳綸或尼龍線修補(bǔ)破口。④肺殘緣出血、漏氣：起初我們做胸腔鏡手術(shù)，為了多切除病肺組織，為了少打釘倉，為了給病人省錢，無論是肺楔形切除或是肺大泡切除，用力向內(nèi)鏡切割縫合器口內(nèi)塞組織。這樣做恰恰使得其反，造成夾閉的組織太厚，夾閉不全，釘合組織不全，鈦釘回折不好，其結(jié)果是切割的肺殘緣裂開，出血、漏氣。內(nèi)鏡切割縫合器用的次數(shù)不要太多，二次實(shí)用時間不要相隔太久，不然就會切割不動，切割不全，切割后不能打開，切割縫合器不能取出。筆者曾經(jīng)遇到一例在術(shù)中用切割縫合器后不能取出，最后只能開胸用螺絲刀把切割縫合器嘴撬開取出。實(shí)用釘倉要根據(jù)組織的厚薄選定，選擇不當(dāng)也會使肺殘緣出血、漏氣。肺中帶內(nèi)的結(jié)節(jié)最好不要用胸腔下肺楔形切除，因?yàn)榇颂幘喾伍T近，組織厚，肺段支氣管和血管較粗大，釘合不全會造成嚴(yán)重出血和支氣管胸膜瘺，即是當(dāng)時縫線修補(bǔ)，不漏氣和不出血，但有時手術(shù)后會出現(xiàn)肺血倒灌、肺淤血而咯血不能自止。一旦出現(xiàn)切割的肺殘緣出血漏氣，用腔鏡持針器夾持2-0無損傷線U形縫合出血和漏氣處，用打結(jié)器和推結(jié)器打結(jié)。⑤肺大泡切除不全：肺氣腫型肺大泡，一個肺葉多個肺大泡，大泡和相對正常肺組織分界不清，在肺塌陷時更難分清。這種情況下只能讓麻醉師把肺膨脹，但不要膨脹全，膨脹全影響視野。用卵圓鉗夾試要切除部分，在肺膨脹不全情況下放入內(nèi)鏡切割縫合器。切除肺大泡底部偏于正常組織，這樣切除肺大泡后不會留下“肺小泡”。肺裂之間的肺大泡較難處理，尤其是基底部在肺門的肺大泡。切除時容易損傷肺門血管和段支氣管。我們經(jīng)驗(yàn)是先平行于上下肺切割，再橫向切除肺門部。⑥喉返神經(jīng)損傷：電凝鉤分離食管或分離上縱隔粘連時容易損傷喉返神經(jīng)，對于熱傳導(dǎo)喉返神經(jīng)損傷輕的，三個月后可恢復(fù)，但對于損傷重的恢復(fù)是不可逆的。因此在分離要切除的組織時一定要注意喉返神經(jīng)。⑦術(shù)后肺長時間漏氣：筆者曾經(jīng)治療一患者，兩側(cè)肺氣腫、肺大泡，7年前VATS兩側(cè)肺大泡切除，胸膜固定術(shù)。二次住院是因?yàn)橐粋?cè)再發(fā)肺大泡。第二次手術(shù)是VATS輔助小切口，胸膜粘連很重，肺實(shí)質(zhì)很少、很薄，分離粘連時肺組織多處破裂，切除肺大泡后，肺漏氣不能徹底修補(bǔ)。術(shù)后病人自主呼吸不能維持，送ICU呼吸機(jī)輔助呼吸，維持1周脫機(jī)。肺漏氣仍然較重，送普通病房繼續(xù)治療，20天后自行愈合。⑧術(shù)后呼吸衰竭：70歲以上患者，心肺功能差的，不能耐受單肺通氣的，兩肺有復(fù)雜的多發(fā)病變的患者發(fā)生呼吸衰竭的較多。對于這些患者最好慎重考慮是否做胸腔鏡手術(shù)。⑨肺葉血管損傷出血：在全胸腔鏡肺葉切除時，游離肺門血管易造成血管破裂出血。實(shí)用胸腔鏡器械放入的角度、方向，對血管作用力強(qiáng)度，操作方法都可能成為血管出血的因素。⑩術(shù)后胸頂部殘腔大：在上肺切除后，或者上肺巨大肺大泡和多個肺大泡切除術(shù)后，一定要離斷下肺韌帶，不然的話就會造成殘肺或余肺不能充分上移代償填補(bǔ)殘腔，造成積液積氣。因此，一定要熟練掌握胸腔鏡手術(shù)的操作技術(shù)。
現(xiàn)代胸腔鏡外科（VATS）是一門正在發(fā)展的新學(xué)科。它手術(shù)創(chuàng)傷小痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、療效可靠，為廣大患者所接受。VATS應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，許多常規(guī)剖胸手術(shù)均可用VATS完成。但VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)不同，醫(yī)師不能用手觸摸和感受器官的立體感，對習(xí)慣于傳統(tǒng)手術(shù)的胸外醫(yī)師來說，必須盡快適應(yīng)和掌握在監(jiān)視器圖像下用胸腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作模式。僅憑參觀或配合幾次手術(shù)就施行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中很大可能發(fā)生意外。只有充分認(rèn)識到胸腔鏡手術(shù)的危險因素，才能避免和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。